FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. AHMAD FUADI 1 Nama SUBERI, A.Md. Keb.
2 NIP 19670626 200701 1 015 2 NIP 19750518 200604 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. 1 / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sarang 1 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 1 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sarang 1
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 0.66 220 pasien 100 12 bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.21 70 pasien 100 12 bulan -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.14 70 pasien 100 12 bulan -
4 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.001 0.07 70 pasien 100 12 bulan -
5 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.005 0.10 20 pasien 100 12 bulan -
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.14 70 pasien 100 12 bulan -
7 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.005 0.10 20 pasien 100 12 bulan -
8 Melakukan koloborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.21 70 pasien 100 12 bulan -
9 Melakukan koloborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.006 0.12 20 pasien 100 12 bulan -
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.21 70 pasien 100 12 bulan -
11 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.008 0.16 20 pasien 100 12 bulan -
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien fisiologis bermasalah 0.002 0.14 70 pasien 100 12 bulan -
13 Melakukan persiapan pelayanan askeb pada klien/pasien kegawatdaruratan kebidanan 0.009 0.18 20 pasien 100 12 bulan -
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.14 70 pasien 100 12 bulan -
15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.16 20 pasien 100 12 bulan -
Melaksanakan askeb klien/pasien kasus fisiologis bermasalah, KRR,menopouse,klimakterium,bayi,anak
16 0.001 0.28 280 pasien 100 12 bulan -
& KB AKDR
17 Melaksanakan askeb pada klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.030 0.60 20 pasien 100 12 bulan -
18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.002 0.40 200 pasien 100 12 bulan -
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.060 1.20 20 pasien 100 12 bulan -
20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologi 0.010 0.30 30 pasien 100 12 bulan -
21 Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.16 20 pasien 100 12 bulan -
22 Melakukan dokumentasi pada askeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.008 0.16 20 pasien 100 12 bulan -
23 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat 0.160 13.44 84 Kegiatan 100 12 bulan -

JUMLAH 19.28

Rembang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. AHMAD FUADI SUBERI, A.Md. Keb.

 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
19670626 200701 1 015 19750518 200604 2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual / Mutu Waktu Biaya Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.75 220 kegiatan 100 12 bulan - 0.75 220 kegiatan 80 12 bulan - 256 85.33
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.02 70 pasien 100 12 bulan - 0.02 70 pasien 79 12 bulan - 255 85.00
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.01 70 pasien 100 12 bulan - 0.01 70 pasien 79 12 bulan - 255 85.00
4 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.07 70 pasien 100 12 bulan - 0.07 70 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
5 0.01 20 pasien 100 12 bulan - 0.01 20 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
6 0.01 70 pasien 100 12 bulan - 0.01 70 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
kegawatdaruratan kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan
7 0.01 20 pasien 100 12 bulan - 0.01 20 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
kebidanan
Melakukan koloborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis
8 0.02 70 pasien 100 12 bulan - 0.02 70 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
bermasalah
Melakukan koloborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus patologis
9 0.02 20 pasien 100 12 bulan - 0.02 20 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
10 0.21 70 pasien 100 12 bulan - 0.21 70 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
11 0.20 20 pasien 100 12 bulan - 0.20 20 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
kegawatdaruratan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien fisiologis
12 0.14 70 pasien 100 12 bulan - 0.14 70 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
bermasalah
Melakukan persiapan pelayanan askeb pada klien/pasien kegawatdaruratan
13 0.23 20 pasien 100 12 bulan - 0.23 20 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
kebidanan
14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.14 70 pasien 100 12 bulan - 0.14 70 pasien 78 12 bulan - 254 84.67

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.20 20 pasien 100 12 bulan - 0.20 20 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
Melaksanakan askeb klien/pasien kasus fisiologis bermasalah,
16 0.25 280 pasien 100 12 bulan - 0.25 280 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
KRR,menopouse,klimakterium,bayi,anak & KB AKDR
Melaksanakan askeb pada klien/pasien dengan kasus patologis
17 0.60 20 pasien 100 12 bulan - 0.60 20 pasien 79 12 bulan - 255 85.00
kegawatdaruratan kebidanan
18 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.04 200 pasien 100 12 bulan - 0.04 200 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
19 0.12 20 pasien 100 12 bulan - 0.12 20 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
kebidanan
20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologi 0.35 30 pasien 100 12 bulan - 0.35 30 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada kasus patologis
21 0.02 20 pasien 100 12 bulan - 0.02 20 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada askeb pada kasus patologis kegawatdaruratan
22 0.02 20 pasien 100 12 bulan - 0.02 20 pasien 78 12 bulan - 254 84.67
kebidanan
23 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat 13.44 84 Kegiatan 100 12 bulan - 13.44 84 Kegiatan 79 12 bulan - 255 85.00

JUMLAH 16.87 16.87

84.75
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Rembang, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr. AHMAD FUADI

19670626 200701 1 015
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL : 02 - 01 - 2021

PEJABAT PENILAI

dr. AHMAD FUADI

NIP. 19670626 200701 1 015

10. DITERIMA TANGGAL : 04 - 01 - 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

SUBERI, A.Md. Keb.

NIP. 19750518 200604 2 013

11. DITERIMA TANGGAL : 05 - 01 - 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. DARMONO
NIP. 19720620 200212 1 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
,
Nama : SUBERI, A.Md. Keb.

NIP : 19750518 200604 2 013

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 JANUARI s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020 =

DESEMBER 2020
84.75 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 79.00 (Baik)

Integritas = 79.00 (Baik) KEPALA UPT PUSKESMAS SARANG 1

Komitmen = 78.00 (Baik)

Disiplin = 79.00 (Baik)

Kerjasama = 79.00 (Baik) dr. AHMAD FUADI

Kepemimpinan = (Buruk) NIP. 19670626 200701 1 015

Jumlah = 394.00

Nilai Rata-rata = 78.80 (Baik)

 BA
TO
ME
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 JANUARI 2019 s/d 31 DESEMBER 2020

Nama Pegawai : SUBERI, A.Md. Keb.

NIP : 19750518 200604 2 013
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. REMBANG

DINAS KESEHATAN KAB. REMBANG

TAHUN 2020