FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama Hasni Hinayah
2 NIP 2 NIP 19830619 200501 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata ( III/B )
4 Jabatan KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 2.238 746 Kegiatan 100 12 bulan -
2 Melaksanakan anamnesa kasus fisiologis tanpa masalah 0.1776 222 Kegiatan 100 12 bulan -
3 Melaksanakan anamnesa kasus fisiologis dengan masalah 1.5 500 Kegiatan 100 12 bulan
4 Melaksanakan anamnesa kasus patologis 0.012 24 Kegiatan 101 12 bulan
5 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik kasus fisiologis tanpa masalah 0.1776 222 Kegiatan 100 12 bulan -
6 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik kasus fisiologis dengan masalah 1 500 Kegiatan 100 12 bulan
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik patologis 0.0144 24 Kegiatan 100 12 bulan -
8 Membuat diagnosa kasus fisiologis tanpa masalah 0.111 222 Kegiatan 100 12 bulan
9 Membuat diagnosa kasus fisiologis dengan masalah 0.5 500 Kegiatan 100 12 bulan
10 Membuat diagnosa kebidanan kasus patologis 0.012 24 Kegiatan 100 12 bulan
11 Melakukan kolaborasi kasus fisiologis tanpa masalah 0.075 150 Kegiatan 100 12 bulan -
12 Melakukan kolaborasi kasus fisiologis dengan masalah 1.5 500 Kegiatan 100 12 bulan
13 Melakukan kolaborasi kasus patologis 0.0144 24 Kegiatan 100 12 bulan
14 Menyusun rencana kasus fisiologis tanpa masalah 0.1554 222 Rencana 100 12 bulan
15 Menyusun rencana kasus fisiologis dengan masalah 1.5 500 Rencana 100 12 bulan
16 Menyusun rencana kasus patologis 0.0192 24 Rencana 100 12 bulan
17 Melakukan persiapan pasien fisiologis tanpa masalah 0.111 222 Kegiatan 100 12 bulan -
18 Melakukan persiapan pasien fisiologis dengan masalah 1 500 Kegiatan 100 12 bulan -
19 Melakukan persiapan pasien patologis 0.0216 24 Kegiatan 100 12 bulan -
20 Melakukan persiapan alat dan obat pasien fisiologis tanpa masalah 0.1554 222 Kegiatan 100 12 bulan
21 Melakukan persiapan alat dan obat pasien fisiologis dengan masalah 1 500 Kegiatan 100 12 bulan
22 Melakukan persiapan alat dan obat pasien patologis 0.0192 24 Kegiatan 100 12 bulan
23 Melakukan asuhan kebidanan pada persalinan kala 1 tanpa masalah 0.36 72 Pasien 100 12 bulan -
24 Melakukan asuhan kebidanan pada persalinan kala 2 tanpa masalah 0.12 24 Pasien 100 12 bulan
25 Melakukan asuhan kebidanan pada persalinan kala 3 tanpa masalah 0.12 24 Pasien 100 12 bulan
26 Melakukan asuhan kebidanan pada persalinan kala 4 tanpa masalah 0.144 24 Pasien 100 12 bulan
27 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas dan BBL tanpa masalah 0.174 174 Pasien 100 12 bulan
28 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus bayi dan anak bermasalah 0.5 500 Kegiatan 100 12 bulan
29 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.072 24 Kegiatan 100 12 bulan
30 Melakukan konseling pada pasien fisiologis tanpa masalah 0.444 222 Pasien 100 12 bulan
31 Melakukan konseling pada pasien patologis 0.144 24 Pasien 100 12 bulan
32 Melakukan rujukan pada kasus patologis 0.24 24 Rujukan 100 12 bulan
33 Melakukan evaluasi kasus fisiologis tanpa masalah 1.332 222 Laporan 100 12 bulan
34 Melakukan evaluasi kasus patologis 0.0192 24 Laporan 100 12 bulan
 35 Melakukan dokumentasi kasus fisiologis tanpa masalah 0.1776 222 Laporan 100 12 bulan
36 Melakukan dokumentasi kasus patologis 0.0192 24 Laporan 100 12 bulan
37 Menjadi anggota organisasi profesi 0.75 1 Kegiatan 100 12 bulan
38 Melakukan pembinaan pada posyandu 0.44 22 Laporan 100 12 bulan
JUMLAH 16.3698

Pekalongan, 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Hasni Hinayah
NIP. 19830619 200501 2 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Dita Rasnasuri 1 Nama Happy Ika Fatmawati, Amd. Keb
2 NIP 19770522 201001 2 002 2 NIP 19840522 201002 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I ( II/d )
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan
5 Unit Kerja Puskesmas Tirto 5 Unit Kerja Puskesmas Tirto
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 Diisi sesuai tugas pokok Harus 100%

2 untuk Jafung tertentu sesuai butir AK u/JFT kalo per bulan belum tentu
3 dibuat per tahun
4
5
6
7
8
9
10

Jakarta, …… Januari 2
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang

0 Happy Ika Fatmawati, Amd

NIP. ………………………………… NIP. ………………………………

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
I SIPIL YANG DINILAI
py Ika Fatmawati, Amd. Keb
40522 201002 2 002
gatur Tk. I ( II/d )
n
kesmas Tirto
TARGET

WAKTU BIAYA

kalo per bulan belum tentu ada

dibuat per tahun

KPA
(kuasa pengguna anggaran)
Lainnya dokosongi saja

Jakarta, …… Januari 20….

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Happy Ika Fatmawati, Amd. Keb

…………………………………………
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI

1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NRPB 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol. Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Rawat Inap
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET TAHUNAN TARGET BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOP DES

A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 36 Kegiatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 12 Kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 36 Kegiatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 12 Kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 36 Kegiatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 12 Kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 48 Kegiatan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 180 Kegiatan 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 36 Kegiatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 480 Kegiatan 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 480 Kegiatan 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 180 Kegiatan 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 36 Kegiatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 12 Kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 12 Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Pekalongan, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,
 dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati
19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : JANUARI 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 3 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 1 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 2 66.66%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 2 66.66%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 6 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 40 100.00%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 12 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 54 100%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 54 100%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 10 66.66%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 2 66.66%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 Februari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : FEBRUARI 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 0 0%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 1 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 0 0%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 3 100%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 3 75%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 56 100.00%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 3 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 53 100.00%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 53 100.00%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 8 53.33%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 2 66.66%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 Maret 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : MARET 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 5 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 0 0%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 1 33%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 1 33%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 6 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 60 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 11 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 73 100%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 73 100%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 15 100%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 2 66.66%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 April 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : APRIL 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusum 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOT 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 4 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 5 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 1 33%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan 1 Kegiatan 0 0%
emergency dasar
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 1 33%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan 1 Kegiatan 0 0%
emergency dasar
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 11 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 15 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 20 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 25 62.5%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 25 63%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 15 100%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 3 100%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 Mei 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
ANG DINILAI

406 06 039

na
suma Bangsa
AIAN BULANAN
PENILAIAN
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : MEI 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 6
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 3
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 4
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 4
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 7
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 15
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 20
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 30
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 25
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 15
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 3
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1
JUMLAH

Pekalongan, 2 Juni 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
I NON PNS YANG DINILAI
Ajeng Krisniati
19890723 201406 06 039

Bidan Pelaksana
Puskesmas Kusuma Bangsa
CAPAIAN BULANAN
PROSENTASE PENILAIAN

100%
100%
100%
0%
100%
0%
100%
100%
100%
75%
63%
100%
100%
100%

100%
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : JUNI 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 6 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 1 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 3 100%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 3 100%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 10 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 22 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 19 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 32 80%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 28 70%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 12 80%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 1 33%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 Juli 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : JULI 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 4 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 2 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 1 33%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 1 33%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 11 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 16 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 16 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 30 75%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 25 63%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 10 66%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 1 33%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 Agustus 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : AGUSTUS 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGA 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN PROSENTA
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PENILAIAN
SE
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 3 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 2 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 3 100%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency 1 Kegiatan 0 0%
dasar
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 2 66%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency 1 Kegiatan 1 100%
dasar
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 8 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 15 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 8 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 30 75%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 40 100%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 8 53%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 2 66%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 September 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : SEPTEMBER 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN PROSENTA
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PENILAIAN
SE
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 6 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 4 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 2 66%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 1 100%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 3 100%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 8 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 17 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 13 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 40 100%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 40 100%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 14 93%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 4 100%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 Oktober 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : OKTOBER 2017
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Rikza Dini 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19801014 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN PROSENTA
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PENILAIAN
SE
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 6 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 3 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 5 100%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 1 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 2 66%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 1 100%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 8 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 15 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 8 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 20 50%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 30 75%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 9 66%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 4 100%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 November 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Rikza Dini Ajeng Krisniati, Amd.Keb

19801014 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : JANUARI 2018
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama drg. Santi Kendarwati 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19810511 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN PROSENTA
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PENILAIAN
SE
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 6 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 3 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 5 100%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 2 100%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 6 100%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency 1 Kegiatan 1 100%
dasar
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 11 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 20 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 24 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 30 75%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 30 75%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 15 100%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 2 66%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 Februari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Santi Kendarwati Ajeng Krisniati, Amd.Keb

NIP.19810511 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : FEBRUARI 2018
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama drg. Santi Kendarwati 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19810511 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 6 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 1 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 4 100%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 3 100%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 1 100%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 9 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 20 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 16 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 30 75%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 30 75%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 25 100%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 1 33%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 Maret 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Santi Kendarwati Ajeng Krisniati, Amd.Keb

NIP.19810511 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : MARET 2018
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama drg. Santi Kendarwati 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19810511 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 3 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 0 0%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 1 33%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 1 33%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 7 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 15 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 10 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 25 62%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 25 62%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 15 100%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 0 0%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 2 April 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Santi Kendarwati Ajeng Krisniati, Amd.Keb

NIP.19810511 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : APRIL 2018
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama drg. Santi Kendarwati 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19810511 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 2 66%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 2 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 1 33%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 1 33%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 8 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 15 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 10 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 20 50%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 25 62%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 10 66%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 2 66%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, 1 Mei 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Santi Kendarwati Ajeng Krisniati, Amd.Keb

NIP.19810511 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
BULAN : MEI 2018
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama drg. Santi Kendarwati 1 Nama Ajeng Krisniati
2 NIP 19810511 200902 2 001 2 NIP 19890723 201406 06 039
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 3 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 2 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 2 66%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 2 66%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 5 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 15 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 7 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 24 60%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 24 60%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 10 66%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 2 66%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Verifikasi status persalinan 1 Laporan 1 100%
JUMLAH

Pekalongan, Juni 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. Santi Kendarwati Ajeng Krisniati, Amd.Keb

NIP.19810511 200902 2 001 NRPB. 19890723 201406 06 039
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS

BULAN : SEPTEMBER 2018

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr.Siti Nur Hajati 1 Nama Intan Rahmawaty
2 NIP 2 NIP 19881214 201806 06 054
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kusuma Bangsa 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN 5 Unit Kerja Puskesmas Kusuma Bangsa
TARGET BULANAN CAPAIAN BULANAN
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT CAPAIAN PROSENTASE PENILAIAN
A TUGAS POKOK
1 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu normal 3 Kegiatan 6 100%
2 Memberikan asuhan kebidanan pada pasien inpartu patologis 1 Kegiatan 2 100%
3 Melakukan pertolongan persalinan normal 3 Kegiatan 6 100%
4 Melakukan pertolongan persalinan dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
5 Memberikan perawatan bayi baru lahir normal 3 Kegiatan 10 100%
6 Memberikan perawatan bayi baru lahir dengan tindakan emergency dasar 1 Kegiatan 0 0%
7 Memberikan asuhan kebidanan nifas normal 4 Kegiatan 10 100%
8 Memberikan KIE / Konseling pada individu 15 Kegiatan 25 100%
9 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 3 laporan 10 100%
10 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan 40 laporan 23 57.5%
11 Memberikan pelayanan rawat inap umum 40 laporan 23 57.5%
12 Memberikan pelayanan tindakan UGD 15 Kegiatan 23 100%
13 Melakukan tindakan rujukan pasien umum dan persalinan 3 Kegiatan 4 100%
14 Menjadi anggota orgnisasi profesi (IBI) sebagai anggota 1 Kegiatan 1 100%
B TUGAS TAMBAHAN
1 Tidak ada tugas tambahan 1 Laporan 0 0%
JUMLAH

Pekalongan, Oktober 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS Yang Dinilai,

dr. SITI NUR HAJATI INTAN RAHMAWATY, A.Md.Keb

NIP. NRPB. 19881214 201806 06 054