Format SKP Lilis Komalasari Tahun 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Lilis Komalasari
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19870121 201704 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I, II d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.126 126 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 pelayanan kebidanan 0.144 144 Lembar 100 12 Bulan -
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

3 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.124 124 logbook 100 12 Bulan -
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

6 0.140 140 Logbook 100 12 Bulan -
kebidanan kasus fisiologis
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.096 48 Laporan 100 12 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

8 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.048 48 dokumen 100 12 Bulan -
dengan kebutuhan
9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.288 48 Dokumen 100 12 Bulan -
10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.096 48 Dokumen 100 12 Bulan -
11 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.248 124 dokumen 100 12 Bulan -
12 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.744 124 dokumen 100 12 Bulan -
13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari

14 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
ke tiga pasca persalinan (KF 1)
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

15 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
16 persalinan (KF 3) 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

17 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
psikologis ringan dengan pendampingan
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan

18 0.328 164 dokumen 100 12 Bulan -
normal
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

19 0.164 164 Dokumen 100 12 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

20 kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.162 162 Laporan 100 12 Bulan -
21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.124 124 dokumen 100 12 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentangm

22 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
23 0.704 88 dokumen 100 12 Bulan -
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

24 0.352 88 dokumen 100 12 Bulan -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

25 0.968 88 dokumen 100 12 Bulan -
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah

26 0.792 88 logbook 100 12 Bulan -
pada anak sekolah
100 12 Bulan -
Jumlah 6.760
Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Gunawan Lilis Komalasari

198302162014121002 19870121 201704 2 005
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0.126 126 Laporan 100 12 Bulan -

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.063 63 Laporan
0.063 63 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pemeriksaan laboratorium
sederhana pada 0.144 144 Lembar 100 12 Bulan -
2 0.072 70 Lembar
pelayanan kebidanan
0.072 72 Lembar 100 6 Bulan -
Merencanakan asuhan kebidanan kasus 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
3 fisiologis 0.074 74 Laporan
sesuai kesimpulan 0.074 74 Laporan 100 6 Bulan -
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform 0.148 148 Laporan 100 12 Bulan -
4 0.074 74 Laporan
consent
0.124 124 logbook 100 12 Bulan -

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.062 62 logbook
0.062 62 logbook 100 6 Bulan -
Memberikan vitamin/suplemen pada 0.140 140 Logbook 100 12 Bulan -
6 klien/asuhan 0.070 70 Logbook
kebidanan kasus fisiologis 0.070 70 Logbook 100 6 Bulan -
Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu 0.096 48 Laporan 100 12 Bulan -
7 0.048 24 Laporan
hamil 0.048 24 Laporan 100 6 Bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
(KIE) 0.048 48 dokumen 100 12 Bulan -
8 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga 0.024 24 dokumen
sesuai 0.024 24 dokumen 100 6 Bulan -
dengan kebutuhan
0.288 48 Dokumen 100 12 Bulan -
9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.144 24 Dokumen
0.144 24 Dokumen 100 6 Bulan -
0.096 48 Dokumen 100 12 Bulan -
10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.048 24 Dokumen
0.248 124 Laporan 100 12 Bulan -
11 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.124 62 Laporan
0.744 124 Laporan 100 12 Bulan -

12 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.372 62 Laporan
0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.062 62 Laporan
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
14 sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan 0.062 62 Laporan
(KF 1) 0.062 62 Laporan 100 6 Bulan -
0.148 148 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
15 0.074 74 dokumen
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
0.074 74 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari 0.148 148 dokumen 100 12 Bulan -
16 ke 29-42 pasca persalinan (KF 3) 0.074 74 dokumen
0.074 74 dokumen 100 6 Bulan -
TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan 0.148 148 dokumen 100 12 Bulan -
17 0.074 74 dokumen
psikologis ringan dengan pendampingan 0.074 74 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0.328 164 dokumen 100 12 Bulan -
18 0.164 82 dokumen
pada persalinan normal 0.164 82 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.164 164 Dokumen 100 12 Bulan -
19 0.082 82 Dokumen
(KIE) tentang kesehatan anak pada 0.162 162 Laporan 100 12 Bulan -
20 0.081 81 Laporan
individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.081 81 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) 0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
21 0.062 62 Laporan
oral dan kondom 0.062 62 Laporan 100 6 Bulan -
0.124 124 Laporan 100 12 Bulan -
(KIE) tentangm kesehatan reproduksi
22 0.062 62 Laporan
perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.062 62 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pendataan sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.704 88 Laporan 100 12 Bulan -
23 nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah 0.352 44 Laporan
kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah 0.352 44 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan tabulasi sasaran pada individu 0.352 88 Laporan 100 12 Bulan -

24 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 0.176 44 Laporan
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.176 44 Laporan 100 6 Bulan -
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0.968 88 Laporan 100 12 Bulan -

25 Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa 0.484 44 Laporan
(MMD) 0.484 44 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai 0.792 88 Laporan 100 12 Bulan -

26 0.396 44 Laporan
program pemerintah pada anak sekolah 0.396 44 Laporan 100 6 Bulan -
6.760
JUMLAH ANGKA KREDIT 3.380
3.380
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Nilai Capaian SKP
3.380
0.792
0.396
N KERJA
L
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 250.22 83.41
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
77 6 Bulan - 253.00 84.33
84.30
(Baik)
Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
dr. Gunawan
198302162014121002
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.30 x 60% 50.58
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)
2. Integritas 77 (Baik)
3. Komitmen 77 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 390
8. Nilai rata – rata 78.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 x 40% 31.20
81.78
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAWA
Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P
Lilis Komalasari
19870121 201704 2 005
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
a. N a m a
b. N I P

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
e. Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
a. N a m a Lilis Komalasari
b. N I P 19870121 201704 2 005
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk.I, II d
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Gunawan
b. N I P 198302162014121002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
a. N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. N I P 19780424 200604 1017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Lilis Komalasari
NIP : 19870121 201704 2 005
NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.30 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

5. Kerjasama 78 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 390
8. Nilai rata - rata 78.00 (Baik)

N PERILAKU PNS
NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI
Kepala Puskesmas Kepuh
dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH
Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola

kualitas pelayanan operasional rutin
puskesmas Puskesmas
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x

Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan
Laboratorium pelayanan penerima
kesehatan sesuai pelayanan
dengan standar Puskesmas ≥ 80%
Neneng Susanah Penanggung 1) Klien ,keluarga 2) Indeks x

Jawab UKM dan masyarakat Kepuasan
Esensial, dan mendapatkan Masyarakat
Keperawatan asuhan pelayanan penerima
kesehatan kesehatan sesuai pelayanan
Masyarakat dengan standar Puskesmas ≥ 80%
Lilis Komalasari Bidan Terampil Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya x

pelayanan Pelayanan Pelayanan
Kesehatan Ibu di Kesehatan Kesehatan
Puskesmas Anak di Reproduksi
Puskesmas Perempuan
dan Keluarga
Berencana di
Puskesmas
E JA/JF DI BAWAH JPT
JPT:
tan masyarakat
INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
3) Tersedianya 4) Tersedianya 5) Terlaksananya 6) 7) Terpenuhinya 8) Meningkatnya

obat dan bahan alat kesehatan rencana Terlaksananya jasa pelayanan akuntabilitas
medis habis pakai yang layak fungsiaksi/inisiatif direktif pimpinan tenaga kinerja
(BMHP) strategis dalam yang sesuai kesehatan Puskesmas
rangka dengan sasaran
pencapaian kinerja
target Perjanjian organisasi,
Kinerja perjanjian
Puskesmas kinerja, tugas
pokok jabatan
Kepala
3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya x x
Puskesmas x 5) Ternilainya
obat dan BMHP alat kesehatan Kinerja
yang digunakan sesuai dengan Puskesmas
dalam pelayanan standar minimal (PKP) untuk
UKP, kefarmasian yang kegiatan
dan laboratorium dipersyaratkan Pelayanan UKP,
mencukupi dalam Peraturan Kefarmasian dan
Menteri Kesehatan Laboratorum ≥
Nomor 43 Tahun 80%
2019 tentang
Puskesmas.
3) Terpenuhinya x x x x 5) Ternilainya
obat dan BMHP Kinerja
yang digunakan Puskesmas
dalam pelayanan (PKP) untuk
UKM dan kegiatan
keperawatan Pelayanan UKM
Kesehatan Esensial, UKM
Masyarakat Pengembangan
dan
Keperawatan
kesehatan
Masyarakat ≥
80%
x x
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama Lilis Komalasari Nama
NIP 19870121 201704 2 005 NIP
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. I /II d Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Bidan Terampil Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas
1 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di Puskesmas Kualitas
pelayanan puskesmas
Waktu
Kuantitas
2 Kualitas
Waktu
Kuantitas
3 Kualitas
Waktu
Kuantitas
4
Kualitas
Waktu
Kuantitas
5 Kualitas
Waktu
Kuantitas
6
Kualitas
Waktu
Kuantitas
7 Kualitas
Waktu
Kuantitas
8
8
Kualitas
Waktu
Kuantitas
9 Kualitas
Waktu
Kuantitas
10 Kualitas
Waktu
Kuantitas
11
Kualitas
Waktu
Kuantitas
12 Kualitas
Waktu
Kuantitas
13 Kualitas
13
Waktu
Kuantitas
14
Kualitas
Waktu
Kuantitas
15 Kualitas
Waktu
Kuantitas
16 Kualitas
Waktu
Kuantitas
17 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas
18 Pelayanan Kesehatan Anak Kualitas
pelayanan puskesmas
Waktu
Kuantitas
19 Kualitas
Waktu
Kuantitas
20
Kualitas
Waktu
Kuantitas
21 Kualitas
Waktu
Kuantitas
22
Kualitas
Waktu
Kuantitas
23
Kualitas
Waktu
Kuantitas
24
Kualitas
Waktu
Kuantitas
25 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan

26 Kualitas
pelayanan puskesmas Keluarga Berencana
Waktu
Pegawai Yang dinilai
Lilis Komalasari
19870121 201704 2 005
RENCANA
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(6)
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian pada ibu

63 Laporan
hamil fisiologis yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan

100 %
pengkajian pada ibu hamil fisiologis yang dibuat
Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Lembar Melakukan pemeriksaan

laboratorium sederhana pada 72 Lembar
pelayanan kebidanan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Lembar Melakukan

pemeriksaan laboratorium sederhana pada 100 %

Jumlah Laporan Merencanakan asuhan
kebidanan kasus fisiologis 74 Laporan
sesuai kesimpulan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Merencanakan

asuhan kebidanan kasus fisiologis 100 %
Jumlah Laporan Memfasilitasi informed choice

74 Laporan
dan/atau inform consentyang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Memfasilitasi

informed choice dan/atau inform consent yang 100 %
dibuat
Jumlah Laporan logbook Melakukan tindakan

62 logbook
pencegahan infeksi yang dibuat
Prosentase kesesuaian logbook Melakukan

100 %
tindakan pencegahan infeksi yang dibuat
Jumlah L0gbook Memberikan vitamin/suplemen

pada klien/asuhan 70 Logbook
kebidanan kasus fisiologis yang dibuat
Prosentase kesesuaian Memberikan

vitamin/suplemen pada klien/asuhan 100 %
Jumlah Laporan Melaksanakan kegiatan asuhan

24 Laporan
pada kelas Ibu hamil yang dibuat
Prosentase Laporan Melaksanakan kegiatan

100 %
asuhan pada kelas Ibu hamil yang dibuat
Jumlah Dokumen Memberikan Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE)
24 dokumen
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga
sesuai dengan kebutuhan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Memberikan
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
100 %
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga
sesuai dengan kebutuhanyang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala I

24 Dokumen
persalinan fisiologis yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan

100 %
asuhan Kala I persalinan fisiologis yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala II

24 Dokumen

100 %
asuhan Kala II persalinan fisiologis yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala III

62 Dokumen
Persalinan fisiologis yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dolumen Melakukan

100 %
asuhan Kala III Persalinan fisiologis yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala IV

62 Dokumen
Persalinan fisiologis nifas yang dibuat

asuhan Kala IV Persalinan fisiologis nifas yang 100 %
dibuat

62 Laporan
nifas yang dibuat

100 %
pengkajian pada ibu nifas yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan asuhan kebidanan

masa nifas 6 jam
62 Laporan
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
(KF 1) yang dibuat

asuhan kebidanan masa nifas 6 jam
100 %
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan
(KF 1) yang dibuat

masa nifas hari ke 4-28 74 Laporan
pasca persalinan (KF 2) yang dibuat

asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 100 %

masa nifas hari ke 29- 74 Laporan
42 pasca persalinan (KF 3) dibuat

asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 100 %
42 pasca persalinan (KF 3) yang dibuat

pada gangguan psikologis ringan dengan 74 Laporan
pendampingan yang dibuat

asuhan kebidanan pada gangguan psikologis 100 %
ringan dengan pendampingan yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan fasilitasi Inisiasi

Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 82 dokumen
yang dibuat

fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 100 %
persalinan normal yang dibuat

Jumlah Dokumen Melakukan asuhan bayi baru
82 Dokumen
lahir normal yang dibuat

100 %
asuhan bayi baru lahir normal yang dibuat
Jumlah Laporan Memberikan Komunikasi

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
81 Laporan
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Memberikan

tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 100 %
sesuai kebutuhan
yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan pelayanan

Keluarga Berencana (KB) oral 62 dokumen
dan kondom yang dibuat

pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral 100 %

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 62 Laporan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan yang dibuat

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 100 %
Jumlah Dokumen Melakukan pendataan

sasaran pada individu
44 dokumen
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
yang dibuat yang dibuat

pendataan sasaran pada individu
100 %
yang dibuat

Jumlah Dokumen Melakukan tabulasi sasaran
pada individu
44 dokumen
yang dibuat

tabulasi sasaran pada individu
100 %
yang dibuat
Jumlah Dokumen Mengikuti pelaksanaan

kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
44 dokumen
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) yang
dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Mengikuti

pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri
100 %
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD) yang dibuat
Jumlah Logbook Melakukan pemberian

imunisasi rutin sesuai program 44 logbook
pemerintah pada anak sekolah yang dibuat
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan

pemberian imunisasi rutin sesuai program 100 %
Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

9
sederhana di area anak

10
sederhana di area maternitas

11
sederhana di area komunitas

12
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

18
kebutuhan eliminasi

19
kebutuhan mobilisasi
12.5
37.5
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Lilis Komalasari Nama : Karto,S.Sos

NIP : 19870121 201704 2 005 NIP : 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk. I /II d Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###
(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021
BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di Puskesmas Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 63 Laporan 0.063 0.001
###
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

2 pelayanan kebidanan 72 Lembar 0.072 0.001
###
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

3 74 Laporan 0.074 0.001
###
sesuai kesimpulan
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 74 Laporan 0.074 0.001

###
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 62 logbook 0.062 0.001

###
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

6 70 Logbook 0.070 0.001
###
7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 24 Laporan 0.048 0.002
###
8 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 24 dokumen 0.024 0.001
dengan kebutuhan
9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 24 Dokumen 0.144 0.006
10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 24 Dokumen 0.048 0.002
11 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 62 Dokumen 0.124 0.002
12 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 62 Dokumen 0.372 0.006
13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 62 Laporan 0.062 0.001
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam

14 62 Laporan 0.062 0.001
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28

15 74 Laporan 0.074 0.001
pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-

16 42 pasca persalinan (KF 3) 74 Laporan 0.074 0.001
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

17 74 Laporan 0.074 0.001
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada

18 Pelayanan Kesehatan Anak 82 dokumen 0.164 0.002
persalinan normal

19 82 Dokumen 0.082 0.001

tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
20 81 Laporan 0.081 0.001
sesuai kebutuhan
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral

21 62 dokumen 0.062 0.001
dan kondom

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
22 62 Laporan 0.062 0.001
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pendataan sasaran pada individu
23 nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja 44 dokumen 0.352 0.008
Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
24 (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu 44 dokumen 0.176 0.004
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri

25 44 dokumen 0.484 0.011
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program
26 44 logbook 0.396 0.009
Berencana pemerintah pada anak sekolah
JUMLAH 3.380

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai
Lilis Komalasari Karto,S.Sos

19870121 201704 2 005 196409051987031004
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
Nama : Lilis Komalasari Nama :
NIP : 19870121 201704 2 005 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk. I /II d Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4)
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di Melakukan pengkajian pada ibu hamil

1 0.063
Puskesmas fisiologis
Melakukan pemeriksaan laboratorium

2 sederhana pada pelayanan kebidanan 0.072
Merencanakan asuhan kebidanan kasus

3 fisiologis 0.074
sesuai kesimpulan
Memfasilitasi informed choice dan/atau

4 0.074
inform consent
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.062
Memberikan vitamin/suplemen pada

6 klien/asuhan 0.070
Melaksanakan kegiatan asuhan pada

7 0.048
kelas Ibu hamil
Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE)
8 tentang kesehatan ibu pada 0.024
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Melakukan asuhan Kala I persalinan

9 0.144
fisiologis
Melakukan asuhan Kala II persalinan

10 0.048
fisiologis
Melakukan asuhan Kala III Persalinan
11 0.124
fisiologis
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan

12 0.372
fisiologis
13 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.062
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas

6 jam
14 0.062
sampai dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1)

15 hari ke 4-28 0.074
pasca persalinan (KF 2)

hari ke 29-
16 0.074
42 pasca persalinan (KF 3)
Melakukan asuhan kebidanan pada

17 gangguan 0.074
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini

18 Pelayanan Kesehatan Anak (IMD) pada 0.164
persalinan normal

19 0.082

Edukasi (KIE)
tentang kesehatan anak pada
20 0.081
individu/keluarga
sesuai kebutuhan
Melakukan pelayanan Keluarga

21 Berencana (KB) oral 0.062
dan kondom

Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi perempuan
22 0.062
dan
Melakukan pendataan
individu/keluarga sasaran
sesuai pada
kebutuhan
individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
ibu
23 0.352
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/
24 0.176
ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey

Mawas Diri
25 0.484
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)
Pelayanan Kesehatan Melakukan pemberian imunisasi rutin
26 Reproduksi Perempuan sesuai program 0.396
dan Keluarga Berencana pemerintah pada anak sekolah
JUMLAH ANGKA KREDIT 3.380
Cirebon. 01
Tim Penilai An
……………………
Nip……………
RENCANA
ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
Tim Penilai Angka Kredit
…………………………………..
Nip……………………….
RENCANA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Lilis Komalasari Nama :
NIP : 19870121 201704 2 005 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk. I /II d Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Bidan Terampil Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Non Direct

1
pelayanan puskesmas
Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di Puskesmas
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
2
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
3
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
4
Cascading
Non Direct
4
Cascading Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
5
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
6
Cascading Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
7
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
8
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
9
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
10
Cascading Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
11
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
12
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
13
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
14
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
15
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
16
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
17
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Non Direct

18
pelayanan puskesmas
Pelayanan Kesehatan Anak
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
19
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
20
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
21
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
22
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
23
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
24
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Non Direct
25
Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
1) Meningkatnya kualitas Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Non Direct

26
pelayanan puskesmas Keluarga Berencana Cascading
Kualitas
Waktu
RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian ibu hamil
63 Laporan
patologis yang dibuat

100 %
pengkajian ibu hamil patologis yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Tindakan Memfasilitasi informed choice
dan/atau informed consen t pada kasus dengan 72 Lembar
penyulit/patologis/penyakit penyerta yang dibuat
Prosentase kesesuaian Tindakan Memfasilitasi

informed choice dan/atau informed consen t pada
100 %
kasus dengan penyulit/patologis/penyakit
penyerta yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Mengidentifikasi kematian janin
74 Laporan
intra uterin yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen

Mengidentifikasi kematian janin intra uterin yang 100 %
dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan penanganan kasus
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 74 Laporan
yang dibuat
penanganan kasus kegawatdaruratan maternal 100 %
dengan kolaborasi yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan KIE tentang
kesehatan ibu pada kelompok/masyarakat sesuai 62 logbook
dengan kebutuhan yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan KIE
tentang kesehatan ibu pada
100 %
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
yang dibuat
paraf atl.(catatan)
70 Logbook
bersalin patologisyang dibuat

pengkajian pada ibu bersalin patologisyang 100 %
dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala I
Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit 24 Laporan
penyerta secara kolaborasi yang dibuat
Prosentase Dokumen Melakukan asuhan Kala I

Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit 100 %
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala II
Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit 24 dokumen
asuhan Kala II Persalinan dengan penyulit/
100 %
patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala III
Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit 24 Dokumen

asuhan Kala III Persalinan dengan penyulit/
100 %
yang dibuat

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala IV
Persalinan dengan penyulit/ patologis/penyakit 24 Dokumen

asuhan Kala IV Persalinan dengan penyulit/
100 %
yang dibuat
paraf atl.(catatan)
asuhan masa nifas dengan
62 Dokumen
penyulit/patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi yang dibuat

asuhan masa nifas dengan
100 %
penyulit/patologis/penyakit penyerta secara
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan tindakan bantuan
hidup dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas 62 Dokumen
yang dibuat

tindakan bantuan hidup dasar pada kasus 100 %
kegawatdaruratan nifas yang dibuat
paraf atl.(catatan)
pada kasus kebidanan dengan gangguan psikiatri 62 Laporan
sedang secara kolaborasi yang dibuat

asuhan kebidanan pada kasus kebidanan dengan
100 %
gangguan psikiatri sedang secara kolaborasi
yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan tindakan
penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan
terhadap kasus dengan penyulit/ 62 Laporan
komplikasi/penyakit secara kolaborasi yang
dibuat

tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
rujukan terhadap kasus dengan penyulit/ 100 %
komplikasi/penyakit secara kolaborasi yang
dibuat

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan persiapan tindakan
kasus onkologi obstetri ginekologi dengan 74 Laporan
penyulit secara kolaborasi yang dibuat

persiapan tindakan kasus onkologi obstetri
100 %
ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
yang dibuat
paraf atl.(catatan)
post operation obstetri ginekologi dengan secara 74 Laporan

asuhan kebidanan post operation obstetri 100 %
ginekologi dengan secara kolaborasi yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan konseling ASI pada
74 Laporan
ibu dengan penyulit yang dibuat

konseling ASI pada ibu dengan penyulit yang 100 %
dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan resusitasi bayi baru
lahir dengan penyulit secara kolaborasi yang 82 dokumen
dibuat

resusitasi bayi baru lahir dengan penyulit secara 100 %
paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada 6 jam - 48 jam pasca kelahiran 82 Dokumen
(KN 1) yang dibuat

asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam 100 %
pasca kelahiran (KN 1) yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 pasca 81 Laporan
kelahiran (KN 2) yang dibuat

asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari 100 %
ke 7 pasca kelahiran (KN 2) yang dibuat

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan asuhan pelayanan
neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca 62 dokumen
kelahiran (KN 3) yang dibuat

asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari 100 %
ke 28 pasca kelahiran (KN 3) yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan stimulasi deteksi dini
dan intervensi dini penyimpangan tumbuh
62 Laporan
kembang balita dengan menggunakan Kuesioner
Pra Skrining Perkembangan (KPSP) yang dibuat

stimulasi deteksi dini dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan 100 %
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP) yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
44 dokumen
anak pada kelompok/masyarakat sesuai
kebutuhan yang dibuat

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
100 %
kesehatan anak pada kelompok/masyarakat
sesuai kebutuhan yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan evaluasi cakupan
44 dokumen
imunisasi yang dibuat

100 %
evaluasi cakupan imunisasi yang dibuat

Jumlah Laporan Melakukan evaluasi pemantauan
tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak paraf atl.(catatan)
prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat
badan, pengukuran lingkar kepala, pengukuran
44 dokumen
tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan intervensi
dini penyimpangan tumbuh kembang balita
dengan menggunakan Kuesioner Pra yang
dibuat
evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi,
anak balita, dan anak prasekolah melalui
kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran
100 %
lingkar kepala, pengukuran tinggi badan,
stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini
penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra yang dibuat
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Melakukan pemasangan dan
pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 44 logbook
secara interval yang dibuat

pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi 100 %
Bawah Kulit (AKBK) secara interval yang dibuat

PENETAPAN
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
Nama Lilis Komalasari Nama Karto,S.Sos
NIP 19870121 201704 2 005 NIP 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang Pengatur Tk. I /II d Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan Bidan Terampil Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian

Kuantitas 63 Laporan
pada ibu hamil fisiologis yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan

1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan Kesehatan Ibu di
1
pelayanan puskesmas Puskesmas
Kualitas Melakukan pengkajian pada ibu hamil 100 %
fisiologis yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Lembar Melakukan pemeriksaan

Kuantitas laboratorium sederhana pada 72 Lembar
Prosentase kesesuaian Lembar

2 Melakukan pemeriksaan laboratorium
Kualitas 100 %
sederhana pada
Jumlah Laporan Merencanakan asuhan

Kuantitas kebidanan kasus fisiologis 74 Laporan

3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus
Kualitas 100 %
fisiologis
Jumlah Laporan Memfasilitasi informed

Kuantitas choice dan/atau inform consentyang 74 Laporan
dibuat

4 Kualitas Memfasilitasi informed choice dan/atau 100 %
inform consent yang dibuat
4
Jumlah Laporan logbook Melakukan

Kuantitas 62 logbook
tindakan pencegahan infeksi yang dibuat
Prosentase kesesuaian logbook

5 Kualitas Melakukan tindakan pencegahan infeksi 100 %
yang dibuat
Jumlah L0gbook Memberikan

Kuantitas vitamin/suplemen pada klien/asuhan 70 Logbook
Prosentase kesesuaian Memberikan

6 Kualitas vitamin/suplemen pada klien/asuhan 100 %
Prosentase Laporan Melaksanakan

Kuantitas kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 24 Laporan
yang dibuat
Prosentase Laporan Melaksanakan

7 Kualitas kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 100 %
yang dibuat
Jumlah Dokumen Memberikan

Kuantitas tentang kesehatan ibu pada 24 dokumen
8 Edukasi (KIE)
Kualitas 100 %
tentang kesehatan ibu pada
kebutuhanyang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan

Kuantitas 24 Dokumen
Kala I persalinan fisiologis yang dibuat
9
9 Prosentase kesesuaian Dokumen
Kualitas Melakukan asuhan Kala I persalinan 100 %

Kala II persalinan fisiologis yang dibuat

Kualitas Melakukan asuhan Kala II persalinan 100 %

Kala III Persalinan fisiologis yang dibuat
11 Prosentase kesesuaian Dolumen

Kualitas Melakukan asuhan Kala III Persalinan 100 %

Kuantitas Kala IV Persalinan fisiologis nifas yang 62 Dokumen
dibuat

Kualitas Melakukan asuhan Kala IV Persalinan 100 %
fisiologis nifas yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian

pada ibu nifas yang dibuat
13 Prosentase kesesuaian Laporan

Kualitas Melakukan pengkajian pada ibu nifas 100 %
yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan asuhan

kebidanan masa nifas 6 jam
persalinan (KF 1) yang dibuat
14
14 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas
Kualitas 6 jam 100 %
persalinan (KF 1) yang dibuat

Kuantitas kebidanan masa nifas hari ke 4-28 74 Laporan

Kualitas 100 %
hari ke 4-28

Kuantitas kebidanan masa nifas hari ke 29- 74 Laporan

Kualitas 100 %
hari ke 29-

kebidanan pada gangguan psikologis
ringan dengan pendampingan yang
dibuat

17 Melakukan asuhan kebidanan pada
Kualitas 100 %
gangguan psikologis ringan dengan
pendampingan yang dibuat
Jumlah Laporan Melakukan fasilitasi

Kuantitas Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada 82 dokumen
persalinan normal yang dibuat

18 Pelayanan Kesehatan Anak Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
Kualitas 100 %
(IMD) pada persalinan normal yang
dibuat

bayi baru lahir normal yang dibuat
19
Kualitas Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 100 %
yang dibuat

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
Kuantitas kesehatan anak pada individu/keluarga 81 Laporan
sesuai kebutuhan
yang dibuat
20 Edukasi (KIE)
Kualitas tentang kesehatan anak pada 100 %
individu/keluarga
sesuai kebutuhan
yang dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan pelayanan

Kuantitas Keluarga Berencana (KB) oral 62 dokumen

21 Melakukan pelayanan Keluarga
Kualitas 100 %
Berencana (KB) oral

tentang kesehatan reproduksi
Kuantitas perempuan dan 62 Laporan
individu/keluarga sesuai kebutuhan yang
dibuat
22 Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi
Kualitas 100 %
perempuan dan
individu/keluarga sesuai kebutuhan yang
dibuat
Jumlah Dokumen Melakukan pendataan

Kuantitas 44 dokumen
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu yang dibuat yang dibuat

23 Melakukan pendataan sasaran pada
Kualitas individu 100 %
hamil/ ibu yang dibuat

Jumlah Dokumen Melakukan tabulasi

24 Melakukan tabulasi sasaran pada
Kualitas individu 100 %
Jumlah Dokumen Mengikuti pelaksanaan

kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
yang dibuat
25
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey
Kualitas Mawas Diri 100 %
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) yang dibuat
Jumlah Logbook Melakukan pemberian

imunisasi rutin sesuai program
Kuantitas 44 logbook
pemerintah pada anak sekolah yang
dibuat
Prosentase kesesuaian Logbook

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan Melakukan pemberian imunisasi rutin
26
dan Keluarga Berencana Kualitas sesuai program 100 %
pemerintah pada anak sekolah yang
dibuat

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

19870121 201704 2 005 196409051987031004
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

NAMA : Lilis Komalasari NAMA
NIP. : 19870121 201704 2 005 NIP.
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur Tk. I /II d PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN : Bidan Terampil JABATAN
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 1) Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan
pelayanan puskesmas Kesehatan Ibu di Puskesmas Jumlah Laporan Melakukan pengkajian pada ibu hamil
Kuantitas 63 Laporan 63
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan pengkajian pada

Kualitas 100 % 100
ibu hamil fisiologis yang dibuat
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6
2
Jumlah Lembar Melakukan pemeriksaan laboratorium
Kuantitas sederhana pada 72 Lembar 70
Prosentase kesesuaian Lembar Melakukan pemeriksaan

Kualitas laboratorium sederhana pada 100 % 100
3
Jumlah Laporan Merencanakan asuhan kebidanan kasus
Kuantitas fisiologis 74 Laporan 74
Prosentase kesesuaian Laporan Merencanakan asuhan

Kualitas kebidanan kasus fisiologis 100 % 100

4
Jumlah Laporan Memfasilitasi informed choice dan/atau inform
consentyang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Memfasilitasi informed choice

Kualitas 100 % 100
dan/atau inform consent yang dibuat
5
Jumlah Laporan logbook Melakukan tindakan pencegahan
Kuantitas 62 logbook 62
infeksi yang dibuat
Prosentase kesesuaian logbook Melakukan tindakan

Kualitas 100 % 100
pencegahan infeksi yang dibuat
6
Jumlah L0gbook Memberikan vitamin/suplemen pada
Kuantitas klien/asuhan 70 Logbook 70
Prosentase kesesuaian Memberikan vitamin/suplemen pada

Kualitas klien/asuhan 100 % 100
7
Jumlah Laporan Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas
Ibu hamil yang dibuat
Prosentase Laporan Melaksanakan kegiatan asuhan pada

Kualitas 100 % 100
kelas Ibu hamil yang dibuat
8 Jumlah Dokumen Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE)
Kuantitas 24 dokumen 24
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan
Prosentase kesesuaian Dokumen Memberikan Komunikasi
Kualitas 100 % 100
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhanyang dibuat
9
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala I persalinan
Kuantitas 24 Dokumen 24
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan Kala I

Kualitas 100 % 100
10
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala II persalinan
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan Kala II

Kualitas 100 % 100

11
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala III Persalinan
Prosentase kesesuaian Dolumen Melakukan asuhan Kala III

Kualitas 100 % 100
Persalinan fisiologis yang dibuat
12
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan Kala IV Persalinan
fisiologis nifas yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan Kala IV

Kualitas 100 % 100
Persalinan fisiologis nifas yang dibuat
13
Jumlah Laporan Melakukan pengkajian pada ibu nifas yang
dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan pengkajian pada

Kualitas 100 % 100
ibu nifas yang dibuat
14 Jumlah Laporan Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6

jam
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) yang
dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 6 jam
Kualitas 100 % 100
sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) yang
dibuat
15
Jumlah Laporan Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
Kuantitas ke 4-28 74 Laporan 74

Kualitas masa nifas hari ke 4-28 100 % 100
16
Jumlah Laporan Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari
Kuantitas ke 29- 74 Laporan 74

Kualitas masa nifas hari ke 29- 100 % 100
17
Jumlah Laporan Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan yang dibuat

Kualitas pada gangguan psikologis ringan dengan pendampingan yang 100 % 100
dibuat

18 Pelayanan Kesehatan Anak
Jumlah Laporan Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini
(IMD) pada persalinan normal yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Melakukan fasilitasi Inisiasi

Kualitas 100 % 100
Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal yang dibuat
19
Jumlah Dokumen Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan asuhan bayi

Kualitas 100 % 100
baru lahir normal yang dibuat
20 Jumlah Laporan Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Laporan Memberikan Komunikasi
Kualitas tentang kesehatan anak pada individu/keluarga 100 % 100
sesuai kebutuhan
yang dibuat
21
Jumlah Dokumen Melakukan pelayanan Keluarga Berencana
Kuantitas (KB) oral 62 dokumen 62
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan pelayanan

Kualitas Keluarga Berencana (KB) oral 100 % 100
22 Jumlah Laporan Memberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE)
Kuantitas tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 62 Laporan 62
Prosentase kesesuaian Laporan Memberikan Komunikasi
Kualitas tentang kesehatan reproduksi perempuan dan 100 % 100
23
Jumlah Dokumen Melakukan pendataan sasaran pada individu
Kuantitas (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu yang dibuat 44 dokumen 44
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan pendataan

Kualitas sasaran pada individu 100 % 100
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu yang dibuat
24
Jumlah Dokumen Melakukan tabulasi sasaran pada individu
Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan tabulasi sasaran

Kualitas pada individu 100 % 100

25
Jumlah Dokumen Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey
Kuantitas Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 44 dokumen 44
yang dibuat
Prosentase kesesuaian Dokumen Mengikuti pelaksanaan

Kualitas kegiatan Survey Mawas Diri 100 % 100
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) yang dibuat
26 Pelayanan Kesehatan Reproduksi

Perempuan dan Keluarga Jumlah Logbook Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai
Berencana Kuantitas program 44 logbook 44
Prosentase kesesuaian Logbook Melakukan pemberian

Kualitas imunisasi rutin sesuai program 100 % 100
NILAI AKHIR SKP
KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)
Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

NAMA : Karto,S.Sos
NIP. : 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d
JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Lembar 97% Cukup
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
logbook 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Logbook 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

dokumen 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
logbook 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
100
Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Kategori
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Kondisi normal
s
Kategori
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
Baik
k
Cukup
1 243 243 1 0 1 1 100%
Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.30
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 78.00
1. Orientasi Pelayanan 78.00
2. Integritas 77.00
3. Komitmen 77.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 78.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
(Lilis Komalasari) (Karto,S.Sos)

(19870121 201704 2 005) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Lilis Komalasari
19870121 201704 2 005
Pengatur Tk. I /II d
Bidan Terampil
Puskesmas Kepuh
SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
81.78

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Lilis Komalasari NAMA Karto,S.Sos
NIP. 19870121 201704 2 005 NIP. 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk. I /II d PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Bidan Terampil JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon
TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71
Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

19870121 201704 2 005 196409051987031004
Range 3-4
Level yg diperoleh
2.3
2.2
2.4
2.3
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NAMA Lilis Komalasari NAMA Karto,S.Sos
NIP 19870121 201704 2 005 NIP 196409051987031004
PANGKAT/GOL Pengatur Tk. I /II d PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Bidan Terampil JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 97.84
JULI - DESEMBER 98.71
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.28
PREDIKAT (Baik)
CIREBON, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

19870121 201704 2 005 196409051987031004
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

NAMA : Lilis Komalasari
NIP : 19870121 201704 2 005
1
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk. I /II d
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.38
NILAI PERILAKU KERJA : 32.90
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.28 (Baik)
4
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.28 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 3.380
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9
Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

19870121 201704 2 005 196409051987031004
Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
60.76 70.00 65.38
37.09 28.71 32.90
nilai integrasi 98.28

UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGER
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.30 x 60% 50.58 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)
6. Kepemimpinan - - Tangg
7. Jumlah 390
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 78.00 (Baik) ATAS KEBERATAN
81.78
KONVERSI NILAI 97.84
UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3. Komitmen 97.6 (Baik)
4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -
6. Jumlah 382.8
7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)
98.71
NILAI INTEGRASI 98.28 Tangga
(Baik)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAW
PEMERINTAH KAB. CIREBON

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1. a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
e. Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a. N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P
Lilis Komalasari
19870121 201704 2 005
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a. N a m a
b. N I P

19780424 200604 1 017
e. Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ……………….
JABAT PENILAI
AN
ASAN PEJABAT
EBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
Lilis Komalasari
19870121 201704 2 005
Golongan ruang, TMT Pengatur Tk. I /II d
Pekerjaan Bidan Terampil
nisasi Puskesmas Kepuh
LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d
Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
BAT PENILAI
19780424 200604 1 017
Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Format SKP Lilis Komalasari Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SKP Lilis Komalasari Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis

5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.124 124 logbook 100 12 Bulan -

Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

9 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.288 48 Dokumen 100 12 Bulan -

10 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.096 48 Dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari

Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca

Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan

Melakukan asuhan bayi baru lahir normal

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentangm

Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah

Cirebon, 02 Januari 2021

dr. Gunawan Lilis Komalasari

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

0.126 126 Laporan 100 12 Bulan -

0.124 124 logbook 100 12 Bulan -

0.744 124 Laporan 100 12 Bulan -

0.148 148 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan tabulasi sasaran pada individu 0.352 88 Laporan 100 12 Bulan -

Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas 0.968 88 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai 0.792 88 Laporan 100 12 Bulan -

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 250.22 83.41

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

77 6 Bulan - 253.00 84.33

Cirebon, 30 Juni 2021

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

8. Nilai rata – rata 78.00 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tangga

e. Unit Organisasi