FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Sri Eviyani
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19810209 200801 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
1 ### 1.344 336 Laporan 100 12 Bulan -
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 ### 1.680 280 Laporan 100 12 Bulan -
masyarakat 0
,
Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0
3 #VALUE! 480 Logbook 100 12 Bulan -
pemberian asuhan keperawatan 0
0
4
,
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam 2
4 02880.000 720 Logbook 100 12 Bulan -
pelayanan keperawatan
0
4
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
5 ### 2.016 336 Logbook 100 12 Bulan -
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6 ### 2.880 480 Logbook 100 12 Bulan -
upaya preventif pada individu 0
,
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 0
7 #VALUE! 152 Logbook 100 12 Bulan -
gawat darurat/bencana/kritikal 2
0
,1
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 3
0
8 #VALUE! 336 Logbook 100 12 Bulan -
sederhana di area anak 0
,8
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0
9 #VALUE! 164 Logbook 100 12 Bulan -
sederhana di area komunitas 1
0
,3
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1
0
10 #VALUE! 128 Logbook 100 12 Bulan -
sederhana di area jiwa 0
,5
0
11 Melakukan perawatan luka #VALUE! 240 Logbook 100 12 Bulan -
1
2
Melakukan pemantauan perkembangan pasien 6
12 ### 1.920 480 Logbook 100 12 Bulan -
sesuai dengan kondisinya

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan ### 1.920 480 Logbook 100 12 Bulan -

Jumlah 28.394

Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Gunawan Sri Eviyani

198302162014121002 19810209 200801 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1.334 336 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
1 0.672 168 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
kelompok
0.672 168 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 1.680 280 Laporan 100 12 Bulan -
2 0.840 140 Laporan 78 6 Bulan - 254.00 84.67
masyarakat 0.840 140 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan komunikasi terapeutik dalam 2.016 480 Logbook 100 12 Bulan -

3 1.008 240 Logbook 78 6 Bulan - 254.00 84.67
pemberian asuhan keperawatan 1.008 240 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam 2.880 720 Logbook 100 12 Bulan -
4 1.440 360 Logbook 79 6 Bulan - 255.00 85.00
pelayanan keperawatan
1.440 360 Logbook 100 6 Bulan -
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok 2.016 336 Logbook 100 12 Bulan -
5 dalam 1.008 168 Logbook 78 6 Bulan - 254.00 84.67
pelayanan keperawatan 1.008 168 Logbook 100 6 Bulan -
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 2.880 480 Logbook 100 12 Bulan -
6 dalam 1.440 240 Logbook 77 6 Bulan - 253.00 84.33
upaya preventif pada individu 1.440 240 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi 3.238 152 Logbook 100 12 Bulan -
7 1.619 76 Logbook 77 6 Bulan - 253.00 84.33
gawat darurat/bencana/kritikal 1.619 76 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 2.688 336 Logbook 100 12 Bulan -
8 1.344 168 Logbook 78 6 Bulan - 254.00 84.67
sederhana di area anak 1.344 168 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 2.148 164 Logbook 100 12 Bulan -
9 1.074 82 Logbook 78 6 Bulan - 254.00 84.67
sederhana di area komunitas
1.074 82 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.640 128 Logbook 100 12 Bulan -
10 0.320 64 Logbook 77 6 Bulan - 253.00 84.33
sederhana di area jiwa 0.320 64 Logbook 100 6 Bulan -
3.024 240 Logbook 100 12 Bulan -
11 Melakukan perawatan luka 1.512 120 Logbook 78 6 Bulan - 254.00 84.67
1.512 120 Logbook 100 6 Bulan -

Melakukan pemantauan perkembangan pasien 1.920 480 Logbook 100 12 Bulan -

12 0.960 240 Logbook 78 6 Bulan - 254.00 84.67
sesuai dengan kondisinya
 TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 Melakukan pemantauan2perkembangan pasien 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
12 0.960 240 Logbook 78 6 Bulan - 254.00 84.67
sesuai dengan kondisinya 0.960 240 Logbook 100 6 Bulan -

1.920 480 Logbook 100 12 Bulan -

13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.960 240 Logbook 78 6 Bulan - 254.00 84.67
0.960 240 Logbook 100 6 Bulan -
28.384
JUMLAH ANGKA KREDIT 14.197
14.197
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 84.62
Nilai Capaian SKP (Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Gunawan
198302162014121002
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.62 x 60% 50.77

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 394

8. Nilai rata – rata 78.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.80 x 40% 31.52

82.29

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas Kepuh JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Sri Eviyani

b.      N I P 19810209 200801 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Gunawan

10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 198302162014121002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Sri Eviyani
19810209 200801 2 004
e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM

b.      N I P 19780424 200604 1017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Sri Eviyani
NIP : 19810209 200801 2 004

NO TANGGAL URAIAN NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.62 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :
Kepala Puskesmas Kepuh
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)
2. Integritas 78 (Baik)
3. Komitmen 78 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan - dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
7. Jumlah 394

8. Nilai rata - rata 78.80 (Baik)

 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT

Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME

dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya obat 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya 6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya jasa x
kualitas pelayanan operasional rutin dan bahan medis kesehatan yang layak rencana aksi/inisiatif direktif pimpinan pelayanan tenaga
puskesmas Puskesmas habis pakai (BMHP) fungsi strategis dalam yang sesuai dengan kesehatan
rangka pencapaian sasaran kinerja
target Perjanjian organisasi, perjanjian
Kinerja Puskesmas kinerja, tugas pokok
jabatan Kepala
Puskesmas

Subhana, S.Kep., Ners Penanggungjawab 1) Terwujudnya 2) Terlaksananya 3) Terwujudnya 4) Terpenuhinya 5) Terpenuhinnya 6) Tersusunnya 7) Terselenggaranya 8) Terlaksananya
Administrasi dan kualitas pelayanan Pelaksanaan Urusan Penyelenggaraan obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif Sistem Manajemen layanan administrasi
Manajemen (TU) puskesmas melalui Perbendaharaan dan Sistem Informasi yang digunakan dengan standar strategis dalam Kiinerja Pegawai keuangan sesuai
penguatan manjemen layanan admnistrasi Puskesmas yang dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian Negeri Sipil dengan ketentuan
Keuangan, barang terintegrasi UKP, kefarmasian dipersyaratkan target Perjanjian yang berlaku
serta kepegawaian dan laboratorium dalam Peraturan Kinerja Puskesmas
sesuai dengan serta UKM Menteri Kesehatan melalui Rencana
ketentuan peraturan mencukupi Nomor 43 Tahun Strategi (Renstra),
Perundang-undangan 2019 tentang Rencana Usulan
yang berlaku Puskesmas. Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan
Kesehatandi
Puskesmas
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya x
Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan obat dan BMHP alat kesehatan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan yang digunakan sesuai dengan
Laboratorium pelayanan penerima dalam pelayanan standar minimal
kesehatan sesuai pelayanan UKP, kefarmasian yang
dengan standar Puskesmas ≥ 80% dan laboratorium dipersyaratkan
mencukupi dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.

Neneng Susanah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya 6) Ternilainya Kinerja x
UKM Esensial dan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan Puskesmas (PKP)
Keperawatan mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan, untuk kegiatan
kesehatan Masyarakat pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan Pelayanan UKM
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan pelaksanaan, Esensial Keperawatan
Kesehatan Masyarakat dalam Peraturan pengawasan, kesehatan Masyarakat
Menteri Kesehatan pengendalian dan ≥ 80%
Nomor 43 Tahun penilaian kinerja
2019 tentang secara sistematik
Puskesmas. dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien

Supiah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya 8) Ternilainya Kinerja x x
UKM Pengembangan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan Puskesmas (PKP)
mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan, untuk kegiatan
pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan Pelayanan UKM
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan pelaksanaan, Pengembangan ≥
Kesehatan Masyarakat dalam Peraturan pengawasan, 80%
Menteri Kesehatan pengendalian dan
Nomor 43 Tahun penilaian kinerja
2019 tentang secara sistematik
Puskesmas. dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Nani Juniarti Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
Jaringan Pelayanan akses dan pelayanan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
Puskesmas dan yang bermutu pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
Jejaring Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
di wilayah UKM Esensial dipersyaratkan pelaksanaan,
kerja puskesmas dalam Peraturan pengawasan,
Menteri Kesehatan pengendalian dan
Nomor 43 Tahun penilaian kinerja
2019 tentang secara sistematik
Puskesmas. dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien

Carminah Penanggungjawab 1) Terpenuhinya 2) Indeks Kepuasan 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya

Bangunan, Prasarana prasarana dan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
dan Peralatan peralatan dalam pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
kepada individu, UKM Esensial dipersyaratkan pelaksanaan,
keluarga dan dalam Peraturan pengawasan,
masyarakat Menteri Kesehatan pengendalian dan
Nomor 43 Tahun penilaian kinerja
2019 tentang secara sistematik
Puskesmas. dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien

Ilawati, SKM Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Tersusunnya x x x
Mutu Pelayanan publik Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
yang berkualitas dan pelayanan yang digunakan dengan standar strategis dalam
mampu memberikan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
kepuasan bagi UKM Esensial dipersyaratkan target Perjanjian
masyarakat  dalam Peraturan Kinerja Puskesmas
Menteri Kesehatan melalui Rencana
Nomor 43 Tahun Strategi (Renstra),
2019 tentang Rencana Usulan
Puskesmas. Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan
Kesehatandi
Puskesmas
Sri Eviyani Perawat Penyelia Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terdokumentasika x x x x x x
Pengkajian Implementasi melakukan nnya Tindakan
Keperawatan Keperawatan pemantauan keperawatan dasar
dasar pada komunikasi sesuai dengan pada kelompok
kelompok dan terapeutik, kondisinya pada dan masyarakat
masyarakat promotif individu, keperawatan dasar
kelompok dan pada kelompok
preventif pada dan masyarakat
individu dan
intervensi
keperawatan
spesifik
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Sri Eviyani Nama Karto,S.Sos

NIP 19810209 200801 2 004 NIP 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang Penata /III c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

Jabatan Perawat Penyelia Jabatan
pada Sekretariat

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (6)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan dasar

Kuantitas 308 Laporan
pada kelompok dan masyarakat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan dasar pada
1 Kualitas Keperawatan dasar pada kelompok dan 100 %
pelayanan puskesmas kelompok dan masyarakat
masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah logbook Implementasi Keperawatan

komunikasi terapeutik, promotif individu,
Kuantitas 1518 Logbook
kelompok dan preventif pada individu dan
intervensi keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi Prosentase kesesuaian Logbook Implementasi

Meningkatnya kualitas
2 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
pelayanan puskesmas Keperawatan komunikasi terapeutik, promotif
individu dan intervensi keperawatan spesifik Kualitas 100 %
individu, kelompok dan preventif pada individu
dan intervensi keperawatan spesifik
 Meningkatnya kualitas
2 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
pelayanan puskesmas individu dan intervensi keperawatan spesifik

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 Jumlah Logbook melakukan pemantauan sesuai
Kuantitas dengan kondisinya pada keperawatan dasar 240 Logbook
pada kelompok dan masyarakat

Prosentase kesesuaian Logbook melakukan

Terlaksananya melakukan pemantauan sesuai dengan
Meningkatnya kualitas pemantauan sesuai dengan kondisinya pada
3 kondisinya pada keperawatan dasar pada kelompok dan Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas masyarakat keperawatan dasar pada kelompok dan
masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Terdokumentasikannya

Kuantitas Tindakan keperawatan dasar pada kelompok 240 Logbook
dan masyarakat

Prosentase kesesuaian Logbook

Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya Tindakan keperawatan dasar
4 Kualitas Terdokumentasikannya Tindakan keperawatan 100 %
pelayanan puskesmas pada kelompok dan masyarakat
dasar pada kelompok dan masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Sri Eviyani Karto,S.Sos

19810209 200801 2 004 196409051987031004
 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5 12.5
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

240 6 37.5
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
360 7
darurat/bencana/kritikal

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

168 8
sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

240 9
sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

72 10
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

168 11
sederhana di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

82 12
sederhana di area jiwa
64 13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
120 14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

1514 15
melakukan Perawatan Paliatif

Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

18
kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

19
kebutuhan mobilisasi
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Sri Eviyani

NIP : 19810209 200801 2 004

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III c

Jabatan : Perawat Penyelia

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok
dan masyarakat

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
dan masyarakat masyarakat

Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
asuhan keperawatan
individu dan intervensi keperawatan spesifik
Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan
4 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
keperawatan
individu dan intervensi keperawatan spesifik
Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
5 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
pelayanan keperawatan
individu dan intervensi keperawatan spesifik
Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya
6 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
preventif pada individu
individu dan intervensi keperawatan spesifik
Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
darurat/bencana/kritikal
individu dan intervensi keperawatan spesifik
Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
sederhana di area anak
individu dan intervensi keperawatan spesifik
Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
9 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
sederhana di area komunitas
individu dan intervensi keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi

Melakukan intervensi keperawatan spesifik
10 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada
yang sederhana di area jiwa
individu dan intervensi keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi

11 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada Melakukan perawatan luka
individu dan intervensi keperawatan spesifik
Terlaksananya melakukan pemantauan sesuai dengan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
12 kondisinya pada keperawatan dasar pada kelompok dan
dengan kondisinya
masyarakat
 Terdokumentasikannya Tindakan keperawatan dasar pada
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
kelompok dan masyarakat

JUMLAH

PNS Yang dinilai

Sri Eviyani
19810209 200801 2 004
NA
KP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Karto,S.Sos

NIP : 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada

Jabatan :
Sekretariat

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977

###

(4) (5) 2021 T Des 2021

BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN

168 Laporan 0.672 308 ###

0.0040

140 Logbook 0.840 ###

0.0060

240 Logbook 1.008 0,0042

###

360 Logbook 1.440 ###

0,004

168 Logbook 1.008 0.0060

###

240 Logbook 1.440 ###

0.0060

76 Logbook 1.619 0,0213

###

168 Logbook 1.344 0,0080

82 Logbook 1.074 0,0131

64 Logbook 0.320 0,0050

120 Logbook 1.512 0,0126

240 Logbook 0.960 0.0040

240 Logbook 0.960 0.0040

14.197

Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai

Karto,S.Sos
196409051987031004
 RENCANA

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Sri Eviyani Nama : Karto,S.Sos

NIP : 19810209 200801 2 004 NIP : 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

VERIFIKASI
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan dasar Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar

1 0.672
pada kelompok dan masyarakat pada kelompok

Terlaksananya Pengkajian Keperawatan dasar Melakukan pengkajian keperawatan dasar

2 0.840
pada kelompok dan masyarakat pada masyarakat

Terlaksananya Implementasi Keperawatan

komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 1.008
dan preventif pada individu dan intervensi pemberian asuhan keperawatan
keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan

komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok Melakukan Upaya Promotif pada individu
4 1.440
dan preventif pada individu dan intervensi dalam pelayanan keperawatan
keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan

komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok Melakukan Upaya Promotif pada kelompok
5 1.008
dan preventif pada individu dan intervensi dalam pelayanan keperawatan
keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai
komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok
6 kondisinya dalam upaya preventif pada 1.440
dan preventif pada individu dan intervensi
individu
keperawatan spesifik
 Terlaksananya Implementasi Keperawatan
komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok Melakukan tindakan keperawatan pada
7 1.619
dan preventif pada individu dan intervensi kondisi gawat darurat/bencana/kritikal
keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan

komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok Melakukan intervensi keperawatan spesifik
8 1.344
dan preventif pada individu dan intervensi yang sederhana di area anak
keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan

komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok Melakukan intervensi keperawatan spesifik
9 1.074
dan preventif pada individu dan intervensi yang sederhana di area komunitas
keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan

komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok Melakukan intervensi keperawatan spesifik
10 0.320
dan preventif pada individu dan intervensi yang sederhana di area jiwa
keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan

komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok
11 Melakukan perawatan luka 1.512
dan preventif pada individu dan intervensi
keperawatan spesifik

Terlaksananya melakukan pemantauan sesuai

Melakukan pemantauan perkembangan
13 dengan kondisinya pada keperawatan dasar pada 0.960
pasien sesuai dengan kondisinya
kelompok dan masyarakat

Terdokumentasikannya Tindakan keperawatan Melakukan dokumentasi tindakan

14 0.960
dasar pada kelompok dan masyarakat keperawatan

JUMLAH ANGKA KREDIT 14.197

Cirebon. 01 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit

…………………………………..
Nip……………………….
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Sri Eviyani Nama : Karto,S.Sos

NIP : 19810209 200801 2 004 NIP : 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang : Penata /III c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d

Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
RENCANA KINERJA REVIU OLEH
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
DI INTERVENSI KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan dasar pada
Kuantitas 308 Laporan
kelompok dan masyarakat

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan dasar pada Non Direct Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian
1 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas kelompok dan masyarakat Cascading Keperawatan dasar pada kelompok dan masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah logbook Implementasi Keperawatan
komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok
Kuantitas 1518 Logbook
dan preventif pada individu dan intervensi
keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan komunikasi Prosentase kesesuaian Logbook Implementasi

Meningkatnya kualitas Non Direct
2 terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif Keperawatan komunikasi terapeutik, promotif individu,
pelayanan puskesmas Cascading Kualitas 100 %
pada individu dan intervensi keperawatan spesifik kelompok dan preventif pada individu dan intervensi
keperawatan spesifik

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook melakukan pemantauan sesuai
Kuantitas dengan kondisinya pada keperawatan dasar pada 240 Logbook
kelompok dan masyarakat

Terlaksananya melakukan pemantauan sesuai dengan Prosentase kesesuaian Logbook melakukan

Meningkatnya kualitas Non Direct
3 kondisinya pada keperawatan dasar pada kelompok dan Kualitas pemantauan sesuai dengan kondisinya pada 100 %
pelayanan puskesmas Cascading
masyarakat keperawatan dasar pada kelompok dan masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Logbook Terdokumentasikannya Tindakan
Kuantitas 240 Logbook
keperawatan dasar pada kelompok dan masyarakat

Prosentase kesesuaian Logbook

Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya Tindakan keperawatan dasar Non Direct
4 Kualitas Terdokumentasikannya Tindakan keperawatan dasar 100 %
pelayanan puskesmas pada kelompok dan masyarakat Cascading
pada kelompok dan masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

 PENETAPAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Sri Eviyani Nama Karto,S.Sos

NIP 19810209 200801 2 004 NIP 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang Penata /III c Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
Jabatan Perawat Penyelia Jabatan
Sekretariat
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan

Kuantitas 308 Laporan
dasar pada kelompok dan masyarakat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian

Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian Keperawatan dasar
1 Kualitas Keperawatan dasar pada kelompok dan 100 %
pelayanan puskesmas pada kelompok dan masyarakat
masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah logbook Implementasi Keperawatan

komunikasi terapeutik, promotif individu,
Kuantitas 1518 Logbook
kelompok dan preventif pada individu dan
intervensi keperawatan spesifik

Terlaksananya Implementasi Keperawatan Prosentase kesesuaian Logbook

Meningkatnya kualitas komunikasi terapeutik, promotif individu, Implementasi Keperawatan komunikasi
2
pelayanan puskesmas kelompok dan preventif pada individu dan Kualitas terapeutik, promotif individu, kelompok dan 100 %
intervensi keperawatan spesifik preventif pada individu dan intervensi
keperawatan spesifik

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook melakukan pemantauan

Kuantitas sesuai dengan kondisinya pada keperawatan 240 Logbook
dasar pada kelompok dan masyarakat

Prosentase kesesuaian Logbook melakukan

Terlaksananya melakukan pemantauan sesuai
Meningkatnya kualitas pemantauan sesuai dengan kondisinya pada
3 dengan kondisinya pada keperawatan dasar Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas keperawatan dasar pada kelompok dan
pada kelompok dan masyarakat
masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Logbook Terdokumentasikannya

Kuantitas Tindakan keperawatan dasar pada kelompok 240 Logbook
dan masyarakat

Prosentase kesesuaian Logbook

Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya Tindakan keperawatan Terdokumentasikannya Tindakan
4 Kualitas 100 %
pelayanan puskesmas dasar pada kelompok dan masyarakat keperawatan dasar pada kelompok dan
masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Sri Eviyani Karto,S.Sos

19810209 200801 2 004 196409051987031004
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Sri Eviyani NAMA : Karto,S.Sos

NIP. : 19810209 200801 2 004 NIP. : 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG : Penata /III c PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d

JABATAN : Perawat Penyelia JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA KATEGORI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI
ATASAN LANSUNG CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pengkajian
pelayanan puskesmas Keperawatan dasar pada Jumlah Laporan Pengkajian Keperawatan dasar pada
Kuantitas 308 Laporan 308 Laporan 100% Baik
kelompok dan masyarakat kelompok dan masyarakat

Prosentase kesesuaian Laporan Pengkajian Keperawatan

Kualitas
dasar pada kelompok dan masyarakat
100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

2 Meningkatnya kualitas Terlaksananya Implementasi

pelayanan puskesmas Keperawatan komunikasi Jumlah logbook Implementasi Keperawatan komunikasi
terapeutik, promotif individu, Kuantitas terapeutik, promotif individu, kelompok dan preventif pada 1518 Logbook 1518 Logbook 100% Baik
kelompok dan preventif pada individu dan intervensi keperawatan spesifik
individu dan intervensi
keperawatan spesifik
Prosentase kesesuaian Logbook Implementasi Keperawatan Baik 100 100
Kualitas komunikasi terapeutik, promotif individu, kelompok dan 100 % 100 % 100% Baik
preventif pada individu dan intervensi keperawatan spesifik

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

3 Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan Jumlah Logbook melakukan pemantauan sesuai dengan
pelayanan puskesmas pemantauan sesuai dengan Kuantitas kondisinya pada keperawatan dasar pada kelompok dan 240 Logbook 240 Logbook 100% Baik
kondisinya pada keperawatan masyarakat
dasar pada kelompok dan
masyarakat Prosentase kesesuaian Logbook melakukan pemantauan
Kualitas sesuai dengan kondisinya pada keperawatan dasar pada 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100
kelompok dan masyarakat

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

 4 Meningkatnya kualitas Terdokumentasikannya Tindakan
pelayanan puskesmas keperawatan dasar pada Jumlah Logbook Terdokumentasikannya Tindakan
Kuantitas 240 Logbook 240 Logbook 100% Baik
kelompok dan masyarakat keperawatan dasar pada kelompok dan masyarakat

Prosentase kesesuaian Logbook Terdokumentasikannya

Kualitas
Tindakan keperawatan dasar pada kelompok dan masyarakat
100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100

Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

NILAI AKHIR SKP 100

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan Cirebon, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja

Karto,S.Sos
196409051987031004
 Kategori

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Kondisi normal
s
a
Kategori
n
243 243 1 100% g
a
t
Kondisi Khusus:
b
a
i
Baik
k

Cukup

1 243 243 1 0 1 1 100%

Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA Sri Eviyani
NIP 196409051987031004 NIP 19810209 200801 2 004
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL Penata /III c
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Perawat Penyelia
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA Puskesmas Kepuh
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.62 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 78.80 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)
2. Integritas 78.00 (Baik)
3. Komitmen 78.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 79.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 82.29

Cirebon, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Sri Eviyani) (Karto,S.Sos)

(19810209 200801 2 004) (196409051987031004)
(Baik)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA Sri Eviyani NAMA Karto,S.Sos

NIP. 19810209 200801 2 004 NIP. 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG Penata /III c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Perawat Penyelia JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon

TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71

Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

Sri Eviyani Karto,S.Sos

19810209 200801 2 004 196409051987031004
Range 3-4

Level yg diperoleh

3.3
3.2
3.4
3.3
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Sri Eviyani NAMA Karto,S.Sos

NIP 19810209 200801 2 004 NIP 196409051987031004

PANGKAT/GOL Penata /III c PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan
JABATAN Perawat Penyelia JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 98.54

JULI - DESEMBER 98.71

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.62

PREDIKAT (Baik)

CIREBON, 31 DESEMBER 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Sri Eviyani Karto,S.Sos

19810209 200801 2 004 196409051987031004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Sri Eviyani
NIP : 19810209 200801 2 004
1
PANGKAT/GOL : Penata /III c
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2
PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekret
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.51
NILAI PERILAKU KERJA : 33.12
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.62 (Baik)
4
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.62 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 14.197
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5

REKOMENDASI
6

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9

Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Sri Eviyani Karto,S.Sos

19810209 200801 2 004 196409051987031004

Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
61.02 70.00 65.51
37.52 28.71 33.12

nilai integrasi 98.62

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.62 x 60% 50.77 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan - - Tanggal, ……………….

7. Jumlah 394
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 78.80 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 78.80 x 40% 31.52

82.29
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 98.54

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)

3. Komitmen 97.6 (Baik)

4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -

6. Jumlah 382.8

7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 95.70 x 30% 28.71

98.71
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 98.62 Tanggal, ………………….
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KAB. CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
YANG DINILAI
1. a.      N a m a Sri Eviyani
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b.      N I P 19810209 200801 2 004
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata /III c
d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a.      N a m a Karto,S.Sos
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 196409051987031004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar

Sri Eviyani
19810209 200801 2 004
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO,MM

b.      N I P 19780424 200604 1 017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018

dr. H. EDI SUSANTO,MM
19780424 200604 1 017
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon