Format SKP Epong Purwanto Tahun 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Epong Purwanto, A.Md.Gz
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 19710907 199503 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Nutrisionis Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1.Menyusun rencana harian: a.
1 ###0.096 12 Laporan 100 12 Bulan -
Menganalisis data
b. Menyusun rancangan ###0.336 12 Rancangan 100 12 Bulan -
Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik: Mengolah data :

2 ###0.336 12 Laporan 100 12 Bulan -
Tabulasi silang
3 Menyusun standar gizi, makanan, dietetik : Mengolah data ###0.400 40 Laporan 100 12 Bulan -
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan dan

dietetik : Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
4 ###1.020 12 Laporan 100 12 Bulan -
makanan dan dietetik meliputi sumber daya manusia, dana
dan teknologi
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
5 ###3.920 40 Laporan 100 12 Bulan -
peralatan dan sarana dalam triwulan di ruang simpan
Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana triwulan

6 ###1.600 40 Laporan 100 12 Bulan -
sesuai permintaan unit/wilayah kerja
Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit/wilayah kerja : 3

7 ###4.080 48 Laporan 100 12 Bulan -
tahunan
Melakukan konsultasi gizi khusus balita, ibu meneteki, remaja dan

8 ###7.310 430 Orang 100 12 Bulan -
usila
Melakukan pengawasan pada : a.

9 ###2.400 120 Laporan 100 12 Bulan -
Hasil pengukuran BB, TB, umur
b. Hasil pengukuran LILA ###2.400 120 Laporan 100 12 Bulan -
c. Hasil pengukuran IMT 0.600 120 Laporan 100 12 Bulan -

###
Melakukan pengawasan pada : a.
10 2.100 420 Kali 100 12 Bulan -
Konsultasi gizi umum ###
b. Konsultasi diet sederhana 1.900 380 Kali 100 12 Bulan -

###
Melakukan pencatatan triwulan : Penyediaan PMT balita/anak
11 ###0.120 12 Laporan 100 12 Bulan -
sekolah/bumil
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
Jumlah 28.618
Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Gunawan Epong Purwanto, A.Md.Gz

198302162014121002 19710907 199503 1 001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALIS
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0.096 12 Laporan 100 12 Bulan -

1.Menyusun rencana harian:
1 0.048 6 Laporan
a. Menganalisis data 0.048 6 Laporan 100 6 Bulan -
b. Menyusun rancangan 0.336 12 Rancangan 100 12 Bulan -

0.168 6 Rancangan
0.168 6 Rancangan 100 6 Bulan -
Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik: 0.336 12 Laporan 100 12 Bulan -

2 0.168 6 Laporan
Mengolah data : Tabulasi silang 0.168 6 Laporan 100 6 Bulan -
Menyusun standar gizi, makanan, dietetik : 0.400 40 Laporan 100 12 Bulan -

3 0.200 20 Laporan
Mengolah data
0.200 20 Laporan 100 6 Bulan -
Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, 1.020 12 Laporan 100 12 Bulan -

makanan dan dietetik : Mengumpulkan data
4 kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan dietetik 0.510 6 Laporan
meliputi sumber daya manusia, dana dan
teknologi 0.510 6 Laporan 100 6 Bulan -
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, 3.920 40 Laporan 100 12 Bulan -

5 pangan, peralatan dan sarana dalam triwulan di 1.960 20 Laporan
ruang simpan 1.960 20 Laporan 100 6 Bulan -
Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan 1.600 40 Laporan 100 12 Bulan -
6 dan sarana triwulan sesuai permintaan 0.800 20 Laporan
unit/wilayah kerja 0.800 20 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan pengukuran TB, BB, umur di 4.080 48 Laporan 100 12 Bulan -

7 2.040 24 Laporan
unit/wilayah kerja : 3 tahunan 2.040 24 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan konsultasi gizi khusus balita, ibu 7.310 430 Orang 100 12 Bulan -
8 3.655 215 Orang
meneteki, remaja dan usila
3.655 215 Orang 100 6 Bulan -
Melakukan pengawasan pada : 2.400 120 Dokumen 100 12 Bulan -

9 1.200 60 Dokumen
a. Hasil pengukuran BB, TB, umur 1.200 60 Dokumen 100 6 Bulan -
2.400 120 Kali 100 12 Bulan -
b. Hasil pengukuran LILA 1.200 60 Kali
1.200 60 Kali 100 6 Bulan -
0.600 120 Laporan 100 12 Bulan -

c. Hasil pengukuran IMT 0.300 60 Laporan
Melakukan pengawasan pada : 2.100 420 Kali 100 12 Bulan -

10 1.050 210 Kali
a. Konsultasi gizi umum 1.050 210 Kali 100 6 Bulan -
1.900 380 Kali 100 12 Bulan -
b. Konsultasi diet sederhana 0.950 190 Laporan
0.950 190 Laporan 100 6 Bulan -
0.120 12 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pencatatan triwulan : Penyediaan
11 0.060 6 Laporan
PMT balita/anak sekolah/bumil
TARGET REALIS
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
28.618
JUMLAH ANGKA KREDIT 14.309
14.309
Nilai Capaian SKP
14.309
0.792
0.396
KERJA
L
REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
78 6 Bulan - 254.00 84.67
77 6 Bulan - 253.00 84.33
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67
79 6 Bulan - 255.00 85.00
79 6 Bulan - 255.00 85.00
78 6 Bulan - 254.00 84.67
78 6 Bulan - 254.00 84.67

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
84.71
(Baik)
Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
dr. Gunawan
198302162014121002
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.71 x 60% 50.83
1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 401
8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08
82.91
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAWA
Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P
Epong Purwanto, A.Md.Gz
19710907 199503 1 001
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
a. N a m a
b. N I P

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
e. Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAIAN PRESTASI KERJA
JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
a. N a m a Epong Purwanto, A.Md.Gz
b. N I P 19710907 199503 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III d
d. Jabatan/Pekerjaan Nutrisionis Penyelia
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Gunawan
b. N I P 198302162014121002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh
a. N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. N I P 19780424 200604 1017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Epong Purwanto
NIP : 19710907 199503 1 001
NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.71 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 401
8. Nilai rata - rata 80.20 (Baik)

N PERILAKU PNS
NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI
Kepala Puskesmas Kepuh
dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME
dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya obat 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya
kualitas pelayanan operasional rutin dan bahan medis kesehatan yang layak rencana aksi/inisiatif
puskesmas Puskesmas habis pakai (BMHP) fungsi strategis dalam
rangka pencapaian
target Perjanjian
Kinerja Puskesmas
Subhana, S.Kep., Ners Penanggungjawab 1) Terwujudnya 2) Terlaksananya 3) Terwujudnya 4) Terpenuhinya 5) Terpenuhinnya 6) Tersusunnya
Administrasi dan kualitas pelayanan Pelaksanaan Urusan Penyelenggaraan obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
Manajemen (TU) puskesmas melalui Perbendaharaan dan Sistem Informasi yang digunakan dengan standar strategis dalam
penguatan manjemen layanan admnistrasi Puskesmas yang dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
Keuangan, barang terintegrasi UKP, kefarmasian dipersyaratkan dalam target Perjanjian
serta kepegawaian dan laboratorium Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
sesuai dengan serta UKM Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
ketentuan peraturan mencukupi Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Perundang-undangan Puskesmas. Rencana Usulan
yang berlaku Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas
dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks x

Jawab UKP, sehat maupun Kepuasan
Kefarmasian dan sakit mendapatkan Pelanggan
Laboratorium pelayanan penerima
kesehatan sesuai pelayanan
dengan standar Puskesmas ≥ 80%
Neneng Susanah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
UKM Esensial dan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
Keperawatan mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan,
kesehatan Masyarakat pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Supiah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
UKM Pengembangan masyarakat Masyarakat penerima dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
mendapatkan asuhan pelayanan Puskesmas digunakan dalam dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan ≥ 80% pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Nani Juniarti Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
Jaringan Pelayanan akses dan pelayanan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
Puskesmas dan yang bermutu pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
Jejaring Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
di wilayah UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
kerja puskesmas Peraturan Menteri pengawasan,
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Carminah Penanggungjawab 1) Terpenuhinya 2) Indeks Kepuasan 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya

Bangunan, Prasarana prasarana dan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
dan Peralatan peralatan dalam pelayanan yang digunakan dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
kepada individu, UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
keluarga dan Peraturan Menteri pengawasan,
masyarakat Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Ilawati, SKM Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Tersusunnya
Mutu Pelayanan publik Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
yang berkualitas dan pelayanan yang digunakan dengan standar strategis dalam
mampu memberikan Puskesmas ≥ 80% dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
kepuasan bagi UKM Esensial dipersyaratkan dalam target Perjanjian
masyarakat Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas
Epong Purwanto Nutrisionis Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya Terlaksananya x

Penyelia Pelayanan Gizi pelayanan melakukan melakukan
dan Dietetik Menyiapkan Pengawasan pada pengawasan pada
melakukan penanggulangan pengukuran TB, konsultasi gizi dan
penyusunan masalah gizi, BB, IMT pada diet sederhana
rencana, makanan dan Balita serta melakukan
rangcangan, dietetik pencatatan
menganalisa data mengumpulkan triwulan :
dan mengelola data kebutuhan Penyediaan PMT
data sesuai pelatihan gizi, balita/anak
standar Gizi makanan dan sekolah/bumil
dietetik meliputi
sumber daya
manusia, dana dan
teknologi,
melakukan
pengukuran TB,
BB pada Balita
serta melakukan
konsultasi gizi
khusus balita, ibu
meneteki, remaja
dan usila
H JPT
INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME
6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya jasa x

direktif pimpinan pelayanan tenaga
yang sesuai dengan kesehatan
sasaran kinerja
organisasi, perjanjian
kinerja, tugas pokok
jabatan Kepala
Puskesmas
7) Terselenggaranya 8) Terlaksananya
Sistem Manajemen layanan administrasi
Kiinerja Pegawai keuangan sesuai
Negeri Sipil dengan ketentuan
yang berlaku
3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya
obat dan BMHP alat kesehatan
yang digunakan sesuai dengan
dalam pelayanan standar minimal
UKP, kefarmasian yang
dan laboratorium dipersyaratkan
mencukupi dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
6) Ternilainya Kinerja
Puskesmas (PKP)
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Esensial Keperawatan
kesehatan Masyarakat
≥ 80%
6) Ternilainya Kinerja
Puskesmas (PKP)
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan ≥
80%
x x
RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama Epong Purwanto Nama
NIP 19710907 199503 1 001 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I/III d Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Nutrisionis Penyelia Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
Terlaksananya Pelayanan Gizi dan Dietetik melakukan

Meningkatnya kualitas
1 penyusunan rencana, rangcangan, menganalisa data dan
pelayanan puskesmas mengelola data sesuai standar Gizi Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pelayanan Menyiapkan penanggulangan

masalah gizi, makanan dan dietetik mengumpulkan data
kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi
2 sumber daya manusia, dana dan teknologi, melakukan
pelayanan puskesmas pengukuran TB, BB pada Balita serta melakukan
konsultasi gizi khusus balita, ibu meneteki, remaja dan
usila
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan Pengawasan pada pengukuran

3 Kualitas
pelayanan puskesmas TB, BB, IMT pada Balita
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya melakukan pengawasan pada konsultasi

4 gizi dan diet sederhana serta melakukan pencatatan
pelayanan puskesmas triwulan : Penyediaan PMT balita/anak sekolah/bumil
Kualitas
Waktu
Pegawai Yang dinilai
Epong Purwanto
19710907 199503 1 001
RENCANA
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(6)
Jumlah Laporan melakukan penyusunan

rencana, rangcangan, menganalisa data dan
38 Laporan
mengelola data sesuai standar Gizi
Prosentase kesesuaian Laporan melakukan

penyusunan rencana, rangcangan, menganalisa 100 %
data dan mengelola data sesuai standar Gizi
Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan Menyiapkan penanggulangan

masalah gizi, makanan dan dietetik
mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
285 Laporan
manusia, dana dan teknologi, melakukan
pengukuran TB, BB pada Balita serta melakukan
konsultasi gizi khusus balita, ibu meneteki,
remaja dan usila
Prosentase kesesuaian Laporan Menyiapkan

penanggulangan masalah gizi, makanan dan
dietetik mengumpulkan data kebutuhan
pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi
100 %
sumber daya manusia, dana dan teknologi,
melakukan pengukuran TB, BB pada Balita serta
melakukan konsultasi gizi khusus balita, ibu
meneteki, remaja dan usila

Jumlah Laporan melakukan Pengawasan pada
180 Laporan
pengukuran TB, BB, IMT pada Balita

Pengawasan pada pengukuran TB, BB, IMT 100 %
pada Balita
Jumlah Laporan melakukan pengawasan pada

konsultasi gizi dan diet sederhana serta
406 Laporan
melakukan pencatatan triwulan : Penyediaan

pengawasan pada konsultasi gizi dan diet
sederhana serta melakukan pencatatan 100 %
triwulan : Penyediaan PMT balita/anak
sekolah/bumil
Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

9
sederhana di area anak

10
sederhana di area maternitas

11
sederhana di area komunitas

12
sederhana di area jiwa
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
14 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka

15
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal
dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

17
kebutuhan nutrisi

18
kebutuhan eliminasi

19
kebutuhan mobilisasi
12.5
37.5
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Epong Purwanto Nama : Karto,S.Sos
NIP : 19710907 199503 1 001 NIP : 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I/III d Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Nutrisionis Penyelia Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###
(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021
BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA

1 penyusunan rencana, rangcangan, menganalisa data dan 6 Laporan 0.048 0.008
###
a. Menganalisis data
Terlaksananya Pelayanan Gizi dan Dietetik melakukan b. Menyusun rancangan

penyusunan rencana, rangcangan, menganalisa data dan 6 Rancangan 0.168 0.028
###

Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik: Mengolah
2 penyusunan rencana, rangcangan, menganalisa data dan 6 Laporan 0.168 0.028
###
data : Tabulasi silang

3 penyusunan rencana, rangcangan, menganalisa data dan Menyusun standar gizi, makanan, dietetik : Mengolah data 20 Laporan 0.200 0.01
###

masalah gizi, makanan dan dietetik mengumpulkan data Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan dan
kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber dietetik : Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
4 6 Laporan 0.510 0.085
###
daya manusia, dana dan teknologi, melakukan pengukuran TB, makanan dan dietetik meliputi sumber daya manusia, dana
BB pada Balita serta melakukan konsultasi gizi khusus balita, dan teknologi
ibu meneteki, remaja dan usila

kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan,
5 20 Laporan 1.960 0.098
###
daya manusia, dana dan teknologi, melakukan pengukuran TB, peralatan dan sarana dalam triwulan di ruang simpan
BB pada Balita serta melakukan konsultasi gizi khusus balita,
kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana
6 20 Laporan 0.800 0.04
###
daya manusia, dana dan teknologi, melakukan pengukuran TB, triwulan sesuai permintaan unit/wilayah kerja

kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit/wilayah
7 24 Laporan 2.040 0.085
daya manusia, dana dan teknologi, melakukan pengukuran TB, kerja : 3 tahunan
kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber Melakukan konsultasi gizi khusus balita, ibu meneteki,
8 215 Orang 3.655 0.017
daya manusia, dana dan teknologi, melakukan pengukuran TB, remaja dan usila
Terlaksananya melakukan Pengawasan pada pengukuran TB, Melakukan pengawasan pada :

9 60 Laporan 1.200 0.02
BB, IMT pada Balita a. Hasil pengukuran BB, TB, umur
Terlaksananya melakukan Pengawasan pada pengukuran TB,

b. Hasil pengukuran LILA 60 Laporan 1.200 0.02
BB, IMT pada Balita
Terlaksananya melakukan Pengawasan pada pengukuran TB,

c. Hasil pengukuran IMT 60 Laporan 0.300 0.005
BB, IMT pada Balita
Terlaksananya melakukan pengawasan pada konsultasi gizi

Melakukan pengawasan pada :
10 dan diet sederhana serta melakukan pencatatan triwulan : 210 Kali 1.050 0.005
a. Konsultasi gizi umum
Penyediaan PMT balita/anak sekolah/bumil

dan diet sederhana serta melakukan pencatatan triwulan : b. Konsultasi diet sederhana 190 Kali 0.950 0.005
Melakukan pencatatan triwulan : Penyediaan PMT
11 dan diet sederhana serta melakukan pencatatan triwulan : 6 Laporan 0.060 0.01
balita/anak sekolah/bumil
JUMLAH 14.309

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai
Epong Purwanto Karto,S.Sos

19710907 199503 1 001 196409051987031004
RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
Nama : Epong Purwanto Nama :
NIP : 19710907 199503 1 001 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I/III d Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Nutrisionis Penyelia Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4)
Terlaksananya Pelayanan Gizi dan Dietetik

melakukan penyusunan rencana, rangcangan,
1 a. Menganalisis 0.048
menganalisa data dan mengelola data sesuai
data
standar Gizi

b. Menyusun rancangan
melakukan penyusunan rencana, rangcangan,
0.168
menganalisa data dan mengelola data sesuai
standar Gizi

melakukan penyusunan rencana, rangcangan, Menyusun pedoman gizi, makanan,
2 0.168
menganalisa data dan mengelola data sesuai dietetik: Mengolah data : Tabulasi silang
standar Gizi

melakukan penyusunan rencana, rangcangan, Menyusun standar gizi, makanan, dietetik :
3 0.200
menganalisa data dan mengelola data sesuai Mengolah data
standar Gizi
Terlaksananya pelayanan Menyiapkan

Menyiapkan penanggulangan masalah
dietetik mengumpulkan data kebutuhan pelatihan
gizi, makanan dan dietetik :
gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber daya
4 Mengumpulkan data kebutuhan pelatihan 0.510
gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber
daya manusia, dana dan teknologi
konsultasi gizi khusus balita, ibu meneteki, remaja
dan usila

Mencatat dan melaporkan bahan, materi,
5 pangan, peralatan dan sarana dalam 1.960
triwulan di ruang simpan
dan usila

Menyalurkan bahan, materi, pangan,
6 peralatan dan sarana triwulan sesuai 0.800
permintaan unit/wilayah kerja
dan usila
gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber daya Melakukan pengukuran TB, BB, umur di
7 2.040
manusia, dana dan teknologi, melakukan unit/wilayah kerja : 3 tahunan
dan usila

gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber daya Melakukan konsultasi gizi khusus balita,
8 3.655
manusia, dana dan teknologi, melakukan ibu meneteki, remaja dan usila
dan usila

Terlaksananya melakukan Pengawasan pada
9 a. Hasil 1.200
pengukuran BB, TB, umur

b. Hasil pengukuran LILA 1.200

c. Hasil pengukuran IMT 0.300
Terlaksananya melakukan pengawasan pada

10 a. Konsultasi gizi 1.050
melakukan pencatatan triwulan : Penyediaan PMT
umum

b. Konsultasi diet sederhana 0.950

Melakukan pencatatan triwulan :
11 Penyediaan PMT balita/anak 0.060
sekolah/bumil
JUMLAH ANGKA KREDIT 14.309
Cirebon. 01
Tim Penilai An
……………………
Nip……………
RENCANA
ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
Tim Penilai Angka Kredit
…………………………………..
Nip……………………….
RENCANA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Epong Purwanto Nama :
NIP : 19710907 199503 1 001 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I/III d Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Nutrisionis Penyelia Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5)
Kuantitas

Meningkatnya kualitas Non Direct
1 pelayanan puskesmas
penyusunan rencana, rangcangan, menganalisa data
Cascading
dan mengelola data sesuai standar Gizi Kualitas
Waktu
Kuantitas

sumber daya manusia, dana dan teknologi, melakukan
Cascading
konsultasi gizi khusus balita, ibu meneteki, remaja dan
usila
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan Pengawasan pada Non Direct

3 pelayanan puskesmas pengukuran TB, BB, IMT pada Balita Cascading
Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan Pengawasan pada Non Direct
3 pelayanan puskesmas pengukuran TB, BB, IMT pada Balita Cascading
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya melakukan pengawasan pada konsultasi

gizi dan diet sederhana serta melakukan pencatatan
Cascading
triwulan : Penyediaan PMT balita/anak sekolah/bumil Kualitas
Waktu
RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA
(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
rencana, rangcangan, menganalisa data dan
38 Laporan

penyusunan rencana, rangcangan, menganalisa 100 %
data dan mengelola data sesuai standar Gizi
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan Menyiapkan penanggulangan
masalah gizi, makanan dan dietetik
mengumpulkan data kebutuhan pelatihan gizi,
makanan dan dietetik meliputi sumber daya
285 Laporan
remaja dan usila
Prosentase kesesuaian Laporan Menyiapkan

100 %
remaja dan usila
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan melakukan Pengawasan pada
180 Laporan
Pengawasan pada pengukuran TB, BB, IMT 100 %
pada Balita
paraf atl.(catatan)
Jumlah Laporan melakukan pengawasan pada
406 Laporan
melakukan pencatatan triwulan : Penyediaan

pengawasan pada konsultasi gizi dan diet
100 %
sederhana serta melakukan pencatatan triwulan :

PENETAPAN
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
Nama Epong Purwanto Nama Karto,S.Sos
NIP 19710907 199503 1 001 NIP 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I/III d Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan Nutrisionis Penyelia Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
rencana, rangcangan, menganalisa data
Kuantitas 38 Laporan
dan mengelola data sesuai standar Gizi
Terlaksananya Pelayanan Gizi dan Dietetik Prosentase kesesuaian Laporan

Meningkatnya kualitas melakukan penyusunan rencana, rangcangan, melakukan penyusunan rencana,
1 pelayanan puskesmas Kualitas 100 %
menganalisa data dan mengelola data sesuai rangcangan, menganalisa data dan
standar Gizi mengelola data sesuai standar Gizi
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Laporan Menyiapkan

penanggulangan masalah gizi, makanan
dan dietetik mengumpulkan data
kebutuhan pelatihan gizi, makanan dan
Kuantitas dietetik meliputi sumber daya manusia, 285 Laporan
dana dan teknologi, melakukan
pengukuran TB, BB pada Balita serta
melakukan konsultasi gizi khusus balita,
dietetik mengumpulkan data kebutuhan
Meningkatnya kualitas pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi Prosentase kesesuaian Laporan
2 pelayanan puskesmas sumber daya manusia, dana dan teknologi, Menyiapkan penanggulangan masalah
melakukan pengukuran TB, BB pada Balita gizi, makanan dan dietetik
serta melakukan konsultasi gizi khusus balita, mengumpulkan data kebutuhan pelatihan
ibu meneteki, remaja dan usila gizi, makanan dan dietetik meliputi
Kualitas 100 %
sumber daya manusia, dana dan
teknologi, melakukan pengukuran TB, BB
pada Balita serta melakukan konsultasi
gizi khusus balita, ibu meneteki, remaja
dan usila
Jumlah Laporan melakukan Pengawasan

Kuantitas pada pengukuran TB, BB, IMT pada 180 Laporan
Balita
Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan Pengawasan pada Prosentase kesesuaian Laporan

3 pelayanan puskesmas pengukuran TB, BB, IMT pada Balita Kualitas melakukan Pengawasan pada 100 %
Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan Pengawasan pada
3 pelayanan puskesmas pengukuran TB, BB, IMT pada Balita
Jumlah Laporan melakukan

pengawasan pada konsultasi gizi dan
Kuantitas diet sederhana serta melakukan 406 Laporan
pencatatan triwulan : Penyediaan PMT
Terlaksananya melakukan pengawasan pada Prosentase kesesuaian Laporan
Meningkatnya kualitas konsultasi gizi dan diet sederhana serta melakukan pengawasan pada konsultasi
4 pelayanan puskesmas melakukan pencatatan triwulan : Penyediaan Kualitas gizi dan diet sederhana serta melakukan 100 %
PMT balita/anak sekolah/bumil pencatatan triwulan : Penyediaan PMT

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

19710907 199503 1 001 196409051987031004
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON PERIODE PENILAIAN

NAMA : Epong Purwanto NAMA
NIP. : 19710907 199503 1 001 NIP.
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk. I/III d PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN : Nutrisionis Penyelia JABATAN
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
ATASAN LANSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
Meningkatnya kualitas Terlaksananya Pelayanan Gizi
pelayanan puskesmas dan Dietetik melakukan Jumlah Laporan melakukan penyusunan rencana,
penyusunan rencana, Kuantitas rangcangan, menganalisa data dan mengelola data sesuai 38 Laporan 38
rangcangan, menganalisa data standar Gizi
dan mengelola data sesuai
standar Gizi Prosentase kesesuaian Laporan melakukan penyusunan
1 Kualitas rencana, rangcangan, menganalisa data dan mengelola data 100 % 100
sesuai standar Gizi
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6
Meningkatnya kualitas Terlaksananya pelayanan

pelayanan puskesmas Menyiapkan penanggulangan Jumlah Laporan Menyiapkan penanggulangan masalah gizi,
masalah gizi, makanan dan makanan dan dietetik mengumpulkan data kebutuhan
dietetik mengumpulkan data pelatihan gizi, makanan dan dietetik meliputi sumber daya
kebutuhan pelatihan gizi, Kuantitas 285 Laporan 285
manusia, dana dan teknologi, melakukan pengukuran TB, BB
makanan dan dietetik meliputi pada Balita serta melakukan konsultasi gizi khusus balita, ibu
sumber daya manusia, dana dan meneteki, remaja dan usila
teknologi, melakukan pengukuran
TB, BB pada Balita serta
melakukan konsultasi gizi khusus
balita, ibu meneteki, remaja dan Prosentase kesesuaian Laporan Menyiapkan penanggulangan
2 masalah gizi, makanan dan dietetik mengumpulkan data
usila
Kualitas 100 % 100
sumber daya manusia, dana dan teknologi, melakukan
pengukuran TB, BB pada Balita serta melakukan konsultasi
gizi khusus balita, ibu meneteki, remaja dan usila
Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan

pelayanan puskesmas Pengawasan pada pengukuran Jumlah Laporan melakukan Pengawasan pada pengukuran
TB, BB, IMT pada Balita Kuantitas 180 Laporan 180
TB, BB, IMT pada Balita
Prosentase kesesuaian Laporan melakukan Pengawasan

3 Kualitas
pada pengukuran TB, BB, IMT pada Balita
100 % 100

Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan
pelayanan puskesmas pengawasan pada konsultasi gizi Jumlah Laporan melakukan pengawasan pada konsultasi gizi
dan diet sederhana serta Kuantitas dan diet sederhana serta melakukan pencatatan triwulan : 406 Laporan 406
melakukan pencatatan triwulan : Penyediaan PMT balita/anak sekolah/bumil
Penyediaan PMT balita/anak
sekolah/bumil Prosentase kesesuaian Laporan melakukan pengawasan
pada konsultasi gizi dan diet sederhana serta melakukan
4 Kualitas
pencatatan triwulan : Penyediaan PMT balita/anak
100 % 100
sekolah/bumil
NILAI AKHIR SKP
KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)
Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

NAMA : Karto,S.Sos
NIP. : 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d
JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
Baik 100 100

% 100% Baik
Bulan 100% Baik
Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik

Laporan 100% Baik
% 100% Baik Baik 100 100
Bulan 100% Baik
100
Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004
Kategori
Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang
Kondisi normal
s
Kategori
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
k
Baik
Cukup
1 243 243 1 0 1 1 100%
Rea. Renc. Cap IKI

( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.71
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.20
1. Orientasi Pelayanan 81.00
2. Integritas 80.00
3. Komitmen 80.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 80.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
(Epong Purwanto) (Karto,S.Sos)

(19710907 199503 1 001) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Epong Purwanto
19710907 199503 1 001
Penata Tk. I/III d
Nutrisionis Penyelia
Puskesmas Kepuh
SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
82.91

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Epong Purwanto NAMA Karto,S.Sos
NIP. 19710907 199503 1 001 NIP. 196409051987031004
PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I/III d PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN Nutrisionis Penyelia JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon
TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022
NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71
Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

19710907 199503 1 001 196409051987031004
Range 3-4
Level yg diperoleh
3.3
3.2
3.4
3.3
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NAMA Epong Purwanto NAMA Karto,S.Sos
NIP 19710907 199503 1 001 NIP 196409051987031004
PANGKAT/GOL Penata Tk. I/III d PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan
JABATAN Nutrisionis Penyelia JABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 99.37
JULI - DESEMBER 98.71
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 99.04
PREDIKAT (Baik)
CIREBON, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

19710907 199503 1 001 196409051987031004
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

NAMA : Epong Purwanto
NIP : 19710907 199503 1 001
1
PANGKAT/GOL : Penata Tk. I/III d
JABATAN : Nutrisionis Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.55
NILAI PERILAKU KERJA : 33.50
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 99.04 (Baik)
4 IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 99.04 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 14.309
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9
Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

19710907 199503 1 001 196409051987031004
Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
61.09 70.00 65.55
38.28 28.71 33.50
nilai integrasi 99.04

UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.71 x 60% 50.83 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - - Tangg
7. Jumlah 401
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik) ATAS KEBERATAN

82.91
KONVERSI NILAI 99.37
UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3. Komitmen 97.6 (Baik)
4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -
6. Jumlah 382.8
7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

98.71
NILAI INTEGRASI 99.04 Tangga
(Baik)
8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAW
PEMERINTAH KAB. CIREBON

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1.
1. a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
e. Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a. N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P
Epong Purwanto
19710907 199503 1 001
e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a. N a m a
b. N I P

19780424 200604 1 017
e. Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ……………….
JABAT PENILAI
AN
ASAN PEJABAT
EBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
Epong Purwanto
19710907 199503 1 001
Golongan ruang, TMT Penata Tk. I/III d
Pekerjaan Nutrisionis Penyelia
nisasi Puskesmas Kepuh
LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004
Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d
Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
BAT PENILAI
19780424 200604 1 017
Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Format SKP Epong Purwanto Tahun 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SKP Epong Purwanto Tahun 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik: Mengolah data :

Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, makanan dan

Menyalurkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana triwulan

Melakukan pengukuran TB, BB, umur di unit/wilayah kerja : 3

Melakukan konsultasi gizi khusus balita, ibu meneteki, remaja dan

Melakukan pengawasan pada : a.

b. Hasil pengukuran LILA ###2.400 120 Laporan 100 12 Bulan -

c. Hasil pengukuran IMT 0.600 120 Laporan 100 12 Bulan -

b. Konsultasi diet sederhana 1.900 380 Kali 100 12 Bulan -

Cirebon, 02 Januari 2021

dr. Gunawan Epong Purwanto, A.Md.Gz

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

0.096 12 Laporan 100 12 Bulan -

b. Menyusun rancangan 0.336 12 Rancangan 100 12 Bulan -

0.168 6 Rancangan 100 6 Bulan -

Menyusun pedoman gizi, makanan, dietetik: 0.336 12 Laporan 100 12 Bulan -

Menyusun standar gizi, makanan, dietetik : 0.400 40 Laporan 100 12 Bulan -

Menyiapkan penanggulangan masalah gizi, 1.020 12 Laporan 100 12 Bulan -

Mencatat dan melaporkan bahan, materi, 3.920 40 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pengukuran TB, BB, umur di 4.080 48 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pengawasan pada : 2.400 120 Dokumen 100 12 Bulan -

0.600 120 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan pengawasan pada : 2.100 420 Kali 100 12 Bulan -

0.120 12 Laporan 100 12 Bulan -

Nilai Capaian SKP

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

Cirebon, 30 Juni 2021

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tangga

e. Unit Organisasi

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

e. Unit Organisasi

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

JANGKA WAKTU PENILAIAN

a. N a m a Epong Purwanto, A.Md.Gz

b. N I P 19710907 199503 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III d

d. Jabatan/Pekerjaan Nutrisionis Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

a. N a m a dr. Gunawan

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas