FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Catur Wahyu Indarti
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 198605172011012001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Gigi Lanjutan/Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

### 0.756 178 dokumen 100 12 Bulan -

Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan

2 1.184 186 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan
3 0.752 188 dokumen 100 12 Bulan -
bulanan ###
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan
4 0.368 184 Lembar Ceklis 100 12 Bulan -
kesehatan gigi dan mulut ###
Melakukan pre conference dan post conference dalam
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
5 0.728 182 Laporan 100 12 Bulan -
kesehatan gigi dan mulut
###

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan

6 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 2.880 360 Laporan 100 12 Bulan -
asuhan kesehatan gigi dan mulut
###

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka

7 0.720 360 Lembar Ceklis 100 12 Bulan -
pengendalian infeksi
###

Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan

8 0.490 98 Laporan 100 12 Bulan -
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
###
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat
9 0.560 280 Dokumen 100 12 Bulan -
dasar dan rujukan ###

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/

10 0.480 240 dokumen 100 12 Bulan -
kelompok
###

11 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut 1.800 120 dokumen 100 12 Bulan -
###

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan

12 mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ 0.260 260 dokumen 100 12 Bulan -
masyarakat
###
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi

13 0.120 120 dokumen 100 12 Bulan -
dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
###
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
14 0.120 120 dokumen 100 12 Bulan -
dengan kompleksitas tingkat sedang ###

15 Melakukan penambalan dengan metode ART 0.248 124 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan pembersihan karang gigi
16 0.248 124 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan
Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
17 0.516 172 dokumen 100 12 Bulan -
pelayananan kesehatan
###
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga
18 kesehatan lain 0.380 190 Laporan 100 12 Bulan -
###
Melakukan pembinaan dan evaluasi program
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
19 2.420 220 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang
20 0.420 210 Dokumen 100 12 Bulan -
###

21 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 0.210 210 dokumen 100 12 Bulan -
###

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhankesehatan gigi dan

22 mulut 0.420 210 dokumen 100 12 Bulan -
###
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan
rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang Lembar
23 0.240 240 100 12 Bulan -
Rujukan
###
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus
24 0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -
sedang kesehatan gigi dan mulut ###
Jumlah 16.692

Cirebon, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Gunawan Catur Wahyu Indarti

198302162014121002 198605172011012001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

0.756 178 dokumen 100 12 Bulan -

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.378 89 dokumen
0.378 89 dokumen 100 6 Bulan -

Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 1.184 186 dokumen 100 12 Bulan -
2 0.592 93 dokumen

0.592 93 dokumen 100 6 Bulan -

Melakukan penyusunan dan pengajuan 0.752 188 dokumen 100 12 Bulan -

3 0.376 94 dokumen
kebutuhan obat dan bahan bulanan 0.376 94 dokumen 100 6 Bulan -
Lembar
0.368 184 100 12 Bulan -
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk Ceklis Lembar
4 0.184 92
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Lembar Ceklis
0.184 92 100 6 Bulan -
Ceklis
Melakukan pre conference dan post conference
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu 0.728 182 Laporan 100 12 Bulan -
5 0.364 91 Laporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
0.364 91 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
pelanggan dalam rangka pengelolaan 2.880 360 Laporan 100 12 Bulan -
6 1.440 180 Laporan
pengendalian mutu pelayanan asuhan
1.440 180 Laporan 100 6 Bulan -
kesehatan gigi dan mulut
Lembar
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi 0.720 360 100 12 Bulan - Lembar
7 Ceklis 0.360 180
ruangan dalam rangka pengendalian infeksi Lembar Ceklis
0.360 180 100 6 Bulan -
Ceklis
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan 0.490 98 Laporan 100 12 Bulan -
8 pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan 0.245 49 Laporan
mulut 0.245 49 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut 0.560 280 Dokumen 100 12 Bulan -
9 0.280 140 Dokumen
di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
0.280 140 Dokumen 100 6 Bulan -

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan 0.480 240 Dokumen 100 12 Bulan -
10 0.240 120 Dokumen
mulut pada individu/ kelompok 0.240 120 Dokumen 100 6 Bulan -
1.800 120 dokumen 100 12 Bulan -
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan
11 0.900 60 dokumen
kesehatan gigi dan mulut 0.900 60 dokumen 100 6 Bulan -

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis 0.260 260 dokumen 100 12 Bulan -

asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan
12 0.060 130 dokumen
hasil pengkajian pada individu, kelompok/ 0.060 130 dokumen 100 6 Bulan -
masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan 0.120 120 dokumen 100 12 Bulan -
13 asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, 0.130 60 dokumen
kelompok/ masyarakat 0.130 60 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik 0.120 120 Laporan 100 12 Bulan -
14 pada intervensi klinis dengan kompleksitas 0.060 60 Laporan
tingkat sedang 0.060 60 Laporan 100 6 Bulan -

0.248 124 dokumen 100 12 Bulan -

15 Melakukan penambalan dengan metode ART 0.124 62 dokumen
 TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9
15 Melakukan penambalan dengan metode ART 0.124 62 dokumen
0.124 62 dokumen 100 6 Bulan -
Lembar
0.248 124 100 12 Bulan -
Melakukan pembersihan karang gigi Rujukan Lembar
16 0.124 62
Lembar Rujukan
0.124 62 100 6 Bulan -
Rujukan
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan 0.516 172 dokumen 100 12 Bulan -
Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi
17 0.258 86 dokumen
di fasilitas pelayananan kesehatan 0.258 86 dokumen 100 6 Bulan -

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus 0.380 190 dokumen 100 12 Bulan -
18 sedang dari tenaga kesehatan lain 0.190 95 dokumen
0.190 95 dokumen 100 6 Bulan -
Melakukan pembinaan dan evaluasi program
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) 2.420 220 Dokumen 100 12 Bulan -
19 1.210 110 Dokumen

1.210 110 Dokumen 100 6 Bulan -

Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) 0.420 210 Laporan 100 12 Bulan -
20 Bidang 0.210 105 Laporan
0.210 105 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan pencabutan gigi sulung dengan 0.210 210 Laporan 100 12 Bulan -
21 0.105 105 Laporan
topikal anastesi 0.105 105 Laporan 100 6 Bulan -

Melakukan evaluasi dan dokumentasi 0.420 210 Laporan 100 12 Bulan -

22 asuhankesehatan gigi dan mulut 0.210 105 Laporan
0.210 105 Laporan 100 6 Bulan -
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan 0.240 240 Laporan 100 12 Bulan -
23 mulut pada kasus sedang 0.120 120 Laporan
0.120 120 Laporan 100 6 Bulan -

0.372 124 Laporan 100 12 Bulan -

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
24 daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi 0.186 62 Laporan
dan mulut 0.186 62 Laporan 100 6 Bulan -

16.692
JUMLAH ANGKA KREDIT 8.346
8.346

Nilai Capaian SKP

8.346
0.792

0.396
N KERJA
L

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

77 6 Bulan - 253.00 84.33

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
10 11 12 13 14
78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

79 6 Bulan - 255.00 85.00

79 6 Bulan - 255.00 85.00

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

78 6 Bulan - 254.00 84.67

84.67
(Baik)

Cirebon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Gunawan
198302162014121002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.67 x 60% 50.80

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tangga
7. Jumlah 396

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

82.48

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tangga

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

Puskesmas Kepuh
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

dr. Gunawan
198302162014121002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Catur Wahyu Indarti
198605172011012001
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. EDI SUSANTO, MM
19780424 200604 1017
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI

a.      N a m a Catur Wahyu Indarti

b.      N I P 198605172011012001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III b

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Gigi Lanjutan/Mahir

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Gunawan

b.      N I P 198302162014121002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kepuh

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM

b.      N I P 19780424 200604 1017

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018

d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
NAMA : Catur Wahyu Indarti
NIP : 198605172011012001

NO TANGGAL URAIAN
1. 1 JANUARI 2021 Penilaian SKP sampai dengan 30 Juni 2021 =
S.D 30 JUNI 2021 84.67 (Baik) sedangkan Penilaian Perilaku Kerjanya
adalah sebagai berikut :

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 79 (Baik)
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 396

8. Nilai rata - rata 79.20 (Baik)

N PERILAKU PNS

NAMA/NIP DAN PARAF PEJABAT PENILAI

Kepala Puskesmas Kepuh

dr. Gunawan
NIP. '198302162014121002
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT

Rencana Kinerja 1 JPT:

NAMA JABATAN
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Indikator : Indeks Keluarga Sehat INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE
(Prosentase Keluarga Sehat) OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME OUTCOME

dr. Gunawan Kepala Puskesmas 1) Meningkatnya x 2) Terkelola 3) Tersedianya obat 4) Tersedianya alat 5) Terlaksananya
kualitas pelayanan operasional rutin dan bahan medis kesehatan yang layak rencana aksi/inisiatif
puskesmas Puskesmas habis pakai (BMHP) fungsi strategis dalam
rangka pencapaian
target Perjanjian
Kinerja Puskesmas

Subhana, S.Kep., Ners Penanggungjawab 1) Terwujudnya 2) Terlaksananya 3) Terwujudnya 4) Terpenuhinya 5) Terpenuhinnya 6) Tersusunnya
Administrasi dan kualitas pelayanan Pelaksanaan Urusan Penyelenggaraan obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
Manajemen (TU) puskesmas melalui Perbendaharaan dan Sistem Informasi yang digunakan dengan standar strategis dalam
penguatan manjemen layanan admnistrasi Puskesmas yang dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
Keuangan, barang terintegrasi UKP, kefarmasian dipersyaratkan dalam target Perjanjian
serta kepegawaian dan laboratorium Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
sesuai dengan serta UKM Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
ketentuan peraturan mencukupi Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Perundang-undangan Puskesmas. Rencana Usulan
yang berlaku Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas

dr. Siti Kodija Penanggung 1) Pasien dan klien 2) Indeks Kepuasan x

Jawab UKP, sehat maupun Pelanggan penerima
Kefarmasian dan sakit mendapatkan pelayanan Puskesmas ≥
Laboratorium pelayanan 80%
kesehatan sesuai
dengan standar

Neneng Susanah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan Masyarakat x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
UKM Esensial dan masyarakat penerima pelayanan dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
Keperawatan mendapatkan asuhan Puskesmas ≥ 80% digunakan dalam dengan standar perencanaan,
kesehatan Masyarakat pelayanan kesehatan pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien

Supiah Penanggung Jawab 1) Klien ,keluarga dan 2) Indeks Kepuasan Masyarakat x 3) Terpenuhinya obat 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
UKM Pengembangan masyarakat penerima pelayanan dan BMHP yang alat kesehatan sesuai kegiatan
mendapatkan asuhan Puskesmas ≥ 80% digunakan dalam dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan pelayanan UKM dan minimal yang penggerakkan dan
sesuai dengan standar keperawatan dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
Kesehatan Masyarakat Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien
Nani Juniarti Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya
Jaringan Pelayanan akses dan pelayanan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
Puskesmas dan yang bermutu pelayanan Puskesmas ≥ 80% yang digunakan dengan standar perencanaan,
Jejaring Puskesmas kepada masyarakat dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
di wilayah UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
kerja puskesmas Peraturan Menteri pengawasan,
Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien

Carminah Penanggungjawab 1) Terpenuhinya 2) Indeks Kepuasan 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Terlaksananya

Bangunan, Prasarana prasarana dan Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai kegiatan
dan Peralatan peralatan dalam pelayanan Puskesmas ≥ 80% yang digunakan dengan standar perencanaan,
pelayanan kesehatan dalam pelayanan minimal yang penggerakkan dan
kepada individu, UKM Esensial dipersyaratkan dalam pelaksanaan,
keluarga dan Peraturan Menteri pengawasan,
masyarakat Kesehatan Nomor 43 pengendalian dan
Tahun 2019 tentang penilaian kinerja
Puskesmas. secara sistematik
dalam rangka
menyelenggarakan
tugas dan fungsi
secara efektif dan
efisien

Ilawati, SKM Penanggung Jawab 1) Terselenggaranya 2) Indeks Kepuasan x 3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya 5) Tersusunnya
Mutu Pelayanan publik Pelanggan penerima obat dan BMHP alat kesehatan sesuai rencana aksi/inisiatif
yang berkualitas dan pelayanan Puskesmas ≥ 80% yang digunakan dengan standar strategis dalam
mampu memberikan dalam pelayanan minimal yang rangka pencapaian
kepuasan bagi UKM Esensial dipersyaratkan dalam target Perjanjian
masyarakat  Peraturan Menteri Kinerja Puskesmas
Kesehatan Nomor 43 melalui Rencana
Tahun 2019 tentang Strategi (Renstra),
Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan (RUK),
Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan
Manual Mutu
Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas

Catur Wahyu Indarti Perawat Gigi Terlaksananya Terlaksananya melakukan x

Pelaksana penyusunan Pengkajian kesehatan gigi
lanjutan/Mahir rencana kerja, dan mulut pada tingkat
pengajuan dasar dan rujukan,
kebutuhan obat penjaringan serta
dan bahan rekapitulasi menganalisis
pelayanan asalah/diagnosikpenyusun
kesehatan gigi an rencana kesehatan gigi
serta pengendalian dan mulut pada individu/
mutu pelayanan kelompok dan masyarakat,
kesehatan gigi, melakukan omunikasi
pengendalian therapeutik pada
infeksi dan intervensi klinis ,
melakukan melakukan penambalan ,
pencatatan pencabutan dan
pelaporan pembersihan karang gigi,
pelayanan melakukan kolaboratif dan
kesehatan gigi dan konsultasi dengan tenaga
mulut kesehatan lain, Melakukan
evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan
mulut serta
penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut
JPT

INTERMEDIATE INTERMEDIATE INTERMEDIATE

OUTCOME OUTCOME OUTCOME

6) Terlaksananya 7) Terpenuhinya jasa x

direktif pimpinan pelayanan tenaga
yang sesuai dengan kesehatan
sasaran kinerja
organisasi, perjanjian
kinerja, tugas pokok
jabatan Kepala
Puskesmas

7) Terselenggaranya 8) Terlaksananya
Sistem Manajemen layanan administrasi
Kiinerja Pegawai keuangan sesuai
Negeri Sipil dengan ketentuan
yang berlaku

3) Terpenuhinya 4) Terpenuhinnya
obat dan BMHP alat kesehatan
yang digunakan sesuai dengan
dalam pelayanan standar minimal
UKP, kefarmasian yang
dan laboratorium dipersyaratkan
mencukupi dalam Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 43 Tahun
2019 tentang
Puskesmas.
6) Ternilainya Kinerja
Puskesmas (PKP)
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Esensial Keperawatan
kesehatan Masyarakat
≥ 80%

6) Ternilainya Kinerja
Puskesmas (PKP)
untuk kegiatan
Pelayanan UKM
Pengembangan ≥
80%
x x
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON PERIOD

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN

Nama Catur Wahyu Indarti Nama

NIP '198605172011012001 NIP

Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I /III b Pangkat/Gol Ruang

Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan

Unit Kerja Puskesmas Kepuh Unit Kerja

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan

kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi
Meningkatnya kualitas
1 serta pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi,
pelayanan puskesmas pengendalian infeksi dan melakukan pencatatan
pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Kualitas

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan

mulut pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta
rekapitulasi menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan
rencana kesehatan gigi dan mulut pada individu/
kelompok dan masyarakat, melakukan omunikasi
Meningkatnya kualitas
2 therapeutik pada intervensi klinis , melakukan penambalan
pelayanan puskesmas , pencabutan dan pembersihan karang gigi, melakukan
kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain,
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhankesehatan
gigi dan mulut serta penatalaksanaan kegawatdaruratan
pada kes. gigi dan mulut
 Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan
mulut pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta
rekapitulasi menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan
rencana kesehatan gigi dan mulut pada individu/
kelompok dan masyarakat, melakukan omunikasi
Meningkatnya kualitas
2 therapeutik pada intervensi klinis , melakukan penambalan
pelayanan puskesmas , pencabutan dan pembersihan karang gigi, melakukan
kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain,
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhankesehatan
gigi dan mulut serta penatalaksanaan kegawatdaruratan
pada kes. gigi dan mulut

Kualitas

Waktu

Pegawai Yang dinilai

Catur Wahyu Indarti

'198605172011012001
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian

pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(6)

Jumlah Dokumen penyusunan rencana kerja,

pengajuan kebutuhan obat dan bahan
pelayanan kesehatan gigi serta pengendalian
868 dokumen
mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Prosentase kesesuaian Dokumen penyusunan

rencana kerja, pengajuan kebutuhan obat dan
bahan pelayanan kesehatan gigi serta
100 %
pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi,
pengendalian infeksi dan melakukan pencatatan
pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Jumlah Dokumen melakukan Pengkajian

kesehatan gigi dan mulut pada tingkat dasar dan
rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan
rencana kesehatan gigi dan mulut pada individu/
kelompok dan masyarakat, melakukan
omunikasi therapeutik pada intervensi klinis ,
1482 dokumen
melakukan penambalan , pencabutan dan
pembersihan karang gigi, melakukan kolaboratif
dan konsultasi dengan tenaga kesehatan lain,
Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kes.
gigi dan mulut
Prosentase kesesuaian Dokumen melakukan
Pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta
rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
100 %
pada intervensi klinis , melakukan penambalan ,
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

Cirebon. 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Karto,S.Sos
196409051987031004
 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
3
asuhan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
4
pelayanan keperawatan

Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam

5
pelayanan keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam

6
upaya preventif pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
7
darurat/bencana/kritikal

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8
sederhana pada area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

9
sederhana di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

10
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

11
sederhana di area komunitas
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
12
sederhana di area jiwa

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

12.5

37.5
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON Waktu Penilaian : 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Catur Wahyu Indarti Nama : Karto,S.Sos

NIP : '198605172011012001 NIP : 196409051987031004

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I /III b Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I/ III d

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT 16.6977
###

(1) (2) (3) (4) (5) 2021 T Des 2021

BOBOT NILAI
BUTIR jan s.d jun
KEGIATAN
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan

kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi serta
1 pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 89 dokumen 0.378 0.004248697
###
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan

kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi serta Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
2 pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian 93 dokumen 0.592 0.006363405
###
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan

kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi serta
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat
3 pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian 94 dokumen 0.376 0.004
###
dan bahan bulanan
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan

kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi serta
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan
4 pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian 92 Lembar Ceklis 0.184 0.002
###
asuhan kesehatan gigi dan mulut
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan

Melakukan pre conference dan post conference dalam
kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi serta
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
5 pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian 91 Laporan 0.364 0.004
###
kesehatan gigi dan mulut
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
 Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan
kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi serta Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan
6 pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 180 Laporan 1.440 0.008
###
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan

kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi serta
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam
7 pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian 180 Lembar Ceklis 0.360 0.002
###
rangka pengendalian infeksi
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan

kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi serta
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan
8 pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian 49 Laporan 0.245 0.005
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
 Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut
pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
9 140 Dokumen 0.280 0.002
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang pelayanan tingkat dasar dan rujukan
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada
10 120 dokumen 0.240 0.002
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang individu/ kelompok
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi
11 60 dokumen 0.900 0.015
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang dan mulut
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis ,
12 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian 130 dokumen 0.130 0.001
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang
pada individu, kelompok/ masyarakat
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis ,
13 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ 60 dokumen 0.060 0.001
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang
masyarakat
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut
 Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut
pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
14 60 dokumen 0.060 0.001
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis ,
15 Melakukan penambalan dengan metode ART 62 dokumen 0.124 0.002
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Melakukan pembersihan karang gigi
16 62 dokumen 0.124 0.002
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat, Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
17 86 dokumen 0.258 0.003
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang pelayananan kesehatan
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis ,
18 tenaga kesehatan lain 95 Laporan 0.190 0.002
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut
 Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut
pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
Melakukan pembinaan dan evaluasi program
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis ,
19 110 dokumen 1.210 0.011
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang
20 105 Dokumen 0.210 0.002
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal
21 105 dokumen 0.105 0.001
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang anastesi
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhankesehatan
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis ,
22 gigi dan mulut 105 dokumen 0.210 0.002
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut

pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis ,
23 sedang 120 Lembar Rujukan 0.120 0.001
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut
 Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan mulut
pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada
24 62 Laporan 0.186 0.003
melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan karang kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut

JUMLAH 8.346

Cirebon. 01 Juli 2021

PNS Yang dinilai Pejabat Penilai

Catur Wahyu Indarti Karto,S.Sos

'198605172011012001 196409051987031004
 RENCANA

LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Catur Wahyu Indarti Nama :

NIP : '198605172011012001 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I /III b Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4)

Terlaksananya penyusunan rencana kerja,

pengajuan kebutuhan obat dan bahan pelayanan
kesehatan gigi serta pengendalian mutu Melakukan penyusunan rencana kerja
1 0.378
pelayanan kesehatan gigi, pengendalian infeksi bulanan
dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja,

pengajuan kebutuhan obat dan bahan pelayanan Melakukan penyusunan rencana kerja
kesehatan gigi serta pengendalian mutu tahunan
2 0.592
pelayanan kesehatan gigi, pengendalian infeksi
dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja,

pengajuan kebutuhan obat dan bahan pelayanan
kesehatan gigi serta pengendalian mutu Melakukan penyusunan dan pengajuan
3 0.376
pelayanan kesehatan gigi, pengendalian infeksi kebutuhan obat dan bahan bulanan
dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja,

pengajuan kebutuhan obat dan bahan pelayanan
Melakukan persiapan obat dan bahan
kesehatan gigi serta pengendalian mutu
4 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.184
pelayanan kesehatan gigi, pengendalian infeksi
dan mulut
dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja,

Melakukan pre conference dan post
pengajuan kebutuhan obat dan bahan pelayanan
conference dalam rangka pengelolaan
kesehatan gigi serta pengendalian mutu
5 pengendalian mutu pelayanan asuhan 0.364
pelayanan kesehatan gigi, pengendalian infeksi
kesehatan gigi dan mulut
dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja,

Melakukan analisis dan penanganan
pengajuan kebutuhan obat dan bahan pelayanan
keluhan pelanggan dalam rangka
kesehatan gigi serta pengendalian mutu
6 pengelolaan pengendalian mutu 1.440
pelayanan kesehatan gigi, pengendalian infeksi
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
mulut
kesehatan gigi dan mulut
 Terlaksananya penyusunan rencana kerja,
pengajuan kebutuhan obat dan bahan pelayanan
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi
kesehatan gigi serta pengendalian mutu
7 ruangan dalam rangka pengendalian 0.360
pelayanan kesehatan gigi, pengendalian infeksi
infeksi
dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya penyusunan rencana kerja,

pengajuan kebutuhan obat dan bahan pelayanan
Melakukan pencatatan dan pelaporan
kesehatan gigi serta pengendalian mutu
8 bulanan pelaksanaan pelayanan 0.245
pelayanan kesehatan gigi, pengendalian infeksi
kesehatan gigi dan mulut
dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan
9 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , mulut di pelayanan tingkat dasar dan 0.280
pencabutan dan pembersihan karang gigi, rujukan
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan
10 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , 0.240
mulut pada individu/ kelompok
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan
11 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , 0.900
kesehatan gigi dan mulut
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
asuhan kesehatan gigi dan mulut
12 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , 0.130
berdasarkan hasil pengkajian pada
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
individu, kelompok/ masyarakat
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut
 Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan
gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
Melakukan penyusunan rencana
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
13 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , 0.060
mulut pada individu, kelompok/
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
masyarakat
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik Melakukan kegiatan komunikasi
14 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , therapeutik pada intervensi klinis dengan 0.060
pencabutan dan pembersihan karang gigi, kompleksitas tingkat sedang
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
Melakukan penambalan dengan metode
15 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , 0.124
ART
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
Melakukan pembersihan karang gigi
16 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , 0.124
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan
17 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , medik dasar gigi di fasilitas pelayananan 0.258
pencabutan dan pembersihan karang gigi, kesehatan
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut
 Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan
gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus
18 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , sedang dari tenaga kesehatan lain 0.190
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
Melakukan pembinaan dan evaluasi
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
program
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
19 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , 1.210
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik Melaksanakan penambalan sementara 1
20 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , (satu) Bidang 0.210
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan
21 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , 0.105
topikal anastesi
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik Melakukan evaluasi dan dokumentasi
22 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , asuhankesehatan gigi dan mulut 0.210
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut
 Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan
gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
analisis untuk memberikan rujukan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik
kesehatan gigi dan mulut pada kasus
23 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , 0.120
sedang
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan

gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
24 pada intervensi klinis , melakukan penambalan , daruratan pada kasus sedang kesehatan 0.186
pencabutan dan pembersihan karang gigi, gigi dan mulut
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut

JUMLAH ANGKA KREDIT 8.346

Cirebon. 01
Tim Penilai An

……………………
Nip……………
 RENCANA

ETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

VERIFIKASI
TIM PENILAI
ANGKA KREDIT
(5)
 Cirebon. 01 Juli 2021
Tim Penilai Angka Kredit

…………………………………..
Nip……………………….
 RENCANA
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : Catur Wahyu Indarti Nama :

NIP : '198605172011012001 NIP :

Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I /III b Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Kepuh Unit Kerja :

RENCANA KINERJA
JENIS
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
KINERJA
YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5)

Kuantitas

Terlaksananya penyusunan rencana kerja, pengajuan

kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi
Meningkatnya kualitas Non Direct
1
pelayanan puskesmas
serta pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi,
Cascading
Kualitas
pengendalian infeksi dan melakukan pencatatan
pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Waktu

Terlaksananya melakukan Pengkajian kesehatan gigi Kuantitas

dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan
serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan gigi
dan mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat,
Meningkatnya kualitas melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , Non Direct
2
pelayanan puskesmas melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan Cascading
Kualitas
karang gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi
dengan tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan
dokumentasi asuhankesehatan gigi dan mulut serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kes. gigi dan
mulut Waktu
 RENCANA
ARAN KINERJA PEGAWAI

PEJABAT PENILAI KINERJA

Karto,S.Sos

196409051987031004

Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

REVIU OLEH
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PENGELOLA
KINERJA

(6) (7) (8)

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan
868 dokumen
rencana kerja bulanan yang dibuat

Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan

100 %
penyusunan rencana kerja bulanan yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan

paraf atl.(catatan)
Jumlah Dokumen Melakukan penyusunan
rencana kerja tahunan 1482 dokumen
yang dibuat

Prosentase kesesuaian Dokumen Melakukan

penyusunan rencana kerja tahunan 100 %
yang dibuat

Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan


NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG
YANG DI INTERVENSI
(1) (2)
A. KINERJA UTAMA
Meningkatnya kualitas
1 penyusunan rencana kerja, pengajuan
pelayanan puskesmas
Meningkatnya kualitas
2
pelayanan puskesmas
PENETAPAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI
Catur Wahyu Indarti
'198605172011012001
Penata Muda Tk. I /III b
Perawat Gigi Pelaksana Lanjuta
Puskesmas Kepuh
RENCANA KINERJA
(3)
Terlaksananya penyusunan rencana kerja,
pengajuan kebutuhan obat dan bahan
pelayanan kesehatan gigi serta pengendalian
mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya melakukan Pengkajian
kesehatan gigi dan mulut pada tingkat dasar
dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan
rencana kesehatan gigi dan mulut pada
individu/ kelompok dan masyarakat,
melakukan omunikasi therapeutik pada
intervensi klinis , melakukan penambalan ,
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi
dan dokumentasi asuhankesehatan gigi dan
mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Karto,S.Sos
NIP 196409051987031004
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(4) (5) (6)
Jumlah Dokumen penyusunan rencana
kerja, pengajuan kebutuhan obat dan
bahan pelayanan kesehatan gigi serta
Kuantitas pengendalian mutu pelayanan kesehatan 868 dokumen
gigi, pengendalian infeksi dan melakukan
pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
Prosentase kesesuaian Dokumen
kebutuhan obat dan bahan pelayanan
kesehatan gigi serta pengendalian mutu
Kualitas 100 %
pelayanan kesehatan gigi, pengendalian
infeksi dan melakukan pencatatan
pelaporan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Jumlah Dokumen melakukan Pengkajian
kesehatan gigi dan mulut pada tingkat
dasar dan rujukan, penjaringan serta
rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana
kesehatan gigi dan mulut pada individu/
kelompok dan masyarakat, melakukan
omunikasi therapeutik pada intervensi
Kuantitas 1482 dokumen
klinis , melakukan penambalan ,
pencabutan dan pembersihan karang
gigi, melakukan kolaboratif dan
konsultasi dengan tenaga kesehatan lain,
Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut
 Terlaksananya melakukan Pengkajian
kesehatan gigi dan mulut pada tingkat dasar
dan rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan
rencana kesehatan gigi dan mulut pada
individu/ kelompok dan masyarakat,
Meningkatnya kualitas melakukan omunikasi therapeutik pada
2
pelayanan puskesmas intervensi klinis , melakukan penambalan ,
pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi
dan dokumentasi asuhankesehatan gigi dan
mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut
Kualitas
Waktu
Pegawai Yang Dinilai
Catur Wahyu Indarti
'198605172011012001
Prosentase kesesuaian Dokumen
melakukan Pengkajian kesehatan gigi
dan mulut pada tingkat dasar dan
rujukan, penjaringan serta rekapitulasi
menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana
kesehatan gigi dan mulut pada individu/
kelompok dan masyarakat, melakukan
omunikasi therapeutik pada intervensi 100 %
klinis , melakukan penambalan ,
pencabutan dan pembersihan karang
gigi, melakukan kolaboratif dan
konsultasi dengan tenaga kesehatan lain,
Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
kes. gigi dan mulut
Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan
Cirebon. 01 Juli 2021
Pejabat Penilai Kinerja
Karto,S.Sos
196409051987031004

DINAS KESEHATAN KAB.CIREBON
NAMA : Catur Wahyu Indarti
NIP. : '198605172011012001
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tk. I /III b
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA
ATASAN LANSUNG
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya kualitas Terlaksananya penyusunan
pelayanan puskesmas rencana kerja, pengajuan
kebutuhan obat dan bahan
pelayanan kesehatan gigi serta
pengendalian mutu pelayanan
kesehatan gigi, pengendalian
infeksi dan melakukan pencatatan
pelaporan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
2 Meningkatnya kualitas Terlaksananya melakukan
pelayanan puskesmas Pengkajian kesehatan gigi dan
mulut pada tingkat dasar dan
rujukan, penjaringan serta
rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan
rencana kesehatan gigi dan mulut
pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan
omunikasi therapeutik pada
intervensi klinis , melakukan
penambalan , pencabutan dan
pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan
konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan
evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut
serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi
dan mulut
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP.
PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
(4) (5) (6) (7)
Jumlah Dokumen penyusunan rencana kerja, pengajuan
kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan gigi serta
Kuantitas pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, pengendalian 868 dokumen 868
infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
Prosentase kesesuaian Dokumen penyusunan rencana kerja,
pengajuan kebutuhan obat dan bahan pelayanan kesehatan
Kualitas gigi serta pengendalian mutu pelayanan kesehatan gigi, 100 % 100
pengendalian infeksi dan melakukan pencatatan pelaporan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6
Jumlah Dokumen melakukan Pengkajian kesehatan gigi dan
mulut pada tingkat dasar dan rujukan, penjaringan serta
rekapitulasi menganalisis asalah/diagnosikpenyusunan
rencana kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok dan
masyarakat, melakukan omunikasi therapeutik pada intervensi
Kuantitas 1482 dokumen 1482
klinis , melakukan penambalan , pencabutan dan pembersihan
karang gigi, melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut
Prosentase kesesuaian Dokumen melakukan Pengkajian
kesehatan gigi dan mulut pada tingkat dasar dan rujukan,
penjaringan serta rekapitulasi menganalisis
asalah/diagnosikpenyusunan rencana kesehatan gigi dan
mulut pada individu/ kelompok dan masyarakat, melakukan
Kualitas omunikasi therapeutik pada intervensi klinis , melakukan 100 % 100
penambalan , pencabutan dan pembersihan karang gigi,
melakukan kolaboratif dan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain, Melakukan evaluasi dan dokumentasi
asuhankesehatan gigi dan mulut serta penatalaksanaan
kegawatdaruratan pada kes. gigi dan mulut
 Waktu Ketepatan waktu penyelesaian 6 Bulan 6

NILAI AKHIR SKP

KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)

Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + Nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
AL

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD. 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : Karto,S.Sos

NIP. : 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk.I/ III d

JABATAN : Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretariat

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
REALISASI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
TERTIMBANG

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

dokumen 100% Baik

Baik 100 100

% 100% Baik

Bulan 100% Baik

dokumen 100% Baik

% 100% Baik
Baik 100 100
Bulan 100% Baik

100

Cirebon, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Karto,S.Sos
196409051987031004
 Kategori

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
Sangat Kurang

Kondisi normal

Kategori

s
a
243 243 1 100% n
g
a
t
Kondisi Khusus: b
a
i
k

Baik

Cukup
( 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟𝑡𝑖𝑚𝑏𝑎𝑛𝑔 𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑅𝑒𝑛𝑐𝑎𝑛𝑎 𝐾𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑈𝑡𝑎𝑚𝑎)/(Jumlah Rencana Kinerja Utama) + Total Nilai
tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Karto,S.Sos NAMA
NIP 196409051987031004 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d PANGKAT/GOL
JABATAN JABATAN
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pad
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 84.67
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.20
1. Orientasi Pelayanan 79.00
2. Integritas 79.00
3. Komitmen 79.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 79.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

Cirebon, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Catur Wahyu Indarti) (Karto,S.Sos)

('198605172011012001) (196409051987031004)
PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
Catur Wahyu Indarti
'198605172011012001
Penata Muda Tk. I /III b
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir
Puskesmas Kepuh

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
-
82.48

Cirebon, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

(Karto,S.Sos)
(196409051987031004)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA Catur Wahyu Indarti NAMA Karto,S.Sos

NIP. '198605172011012001 NIP. 196409051987031004

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda Tk. I /III b PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I/ III d

Perawat Gigi Pelaksana Kepala Subbagian Umum dan

JABATAN JABATAN
Lanjutan/Mahir Kepegawaian pada Sekretariat
Dinas Kesehatan Kabupaten
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA
Crebon

TANGGAL PENILAIAN 7 JANUARI 2022

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.7 (Baik)
1 Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
2 Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)
3 Komitmen 97.6 (Baik)
4 Kerjasama 95.7 (Baik)
5 Kepemimpinan - -
NILAI KINERJA PNS 98.71
C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 98.71

Cirebon. 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI Pejabat Penilai Kinerja

Catur Wahyu Indarti Karto,S.Sos

'198605172011012001 196409051987031004
Range 3-4

Level yg diperoleh

3.3
3.2
3.4
3.3
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Catur Wahyu Indarti NAMA Karto,S.Sos

NIP '198605172011012001 NIP 196409051987031004

PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I /III b PANGKAT/GOL Penata Tk.I/ III d

Kepala Subbagian Umum dan
JABATAN Perawat Gigi Pelaksana LanJABATAN
Kepegawaian pada Sekretariat
UNIT KERJA Puskesmas Kepuh UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
TANGGAL INTEGRASI
07 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 98.79

JULI - DESEMBER 98.71

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.75

PREDIKAT (Baik)

CIREBON, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Catur Wahyu Indarti Karto,S.Sos

'198605172011012001 196409051987031004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Catur Wahyu Indarti
NIP : '198605172011012001
1
PANGKAT/GOL : Penata Muda Tk. I /III b
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir
UNIT KERJA : Puskesmas Kepuh
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Karto,S.Sos
NIP : 196409051987031004
2 PANGKAT/GOL : Penata Tk.I/ III d
Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada
JABATAN :
Sekretariat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. EDI SUSANTO,MM
NIP : 19780424 200604 1 017
3
PANGKAT/GOL : Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
PENILIAN KINERJA
NILAI SKP : 65.53
NILAI PERILAKU KERJA : 33.22
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.75 (Baik)
4 IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.75 (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 8.346
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9

Cirebon, 3 Januari 2022 Cirebon, 5 Januari 2022

Pegawai yng Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Catur Wahyu Indarti Karto,S.Sos

'198605172011012001 196409051987031004

Cirebon, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017
pp46 pp30
61.06 70.00 65.53
37.74 28.71 33.22

nilai integrasi 98.75

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.67 x 60% 50.80 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan - - Tangg

7. Jumlah 396
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik) ATAS KEBERATAN

9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

82.48
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
KONVERSI NILAI 98.79

UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tangga

4. a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 100 x 70% 70.00 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95.7 (Baik)
PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 93.8 (Baik)

3. Komitmen 97.6 (Baik)

4. Kerjasama 95.7 (Baik)

b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan - -

6. Jumlah 382.8

7. Nilai rata – rata 95.70 (Baik)

8. Nilai Perilaku Kerja 95.70 x 30% 28.71

98.71
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
NILAI INTEGRASI 98.75 Tangga
(Baik)

8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAW

PEMERINTAH KAB. CIREBON

DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
YANG DINILAI
1.
 1. a.      N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022 b.      N I P
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

Karto,S.Sos
196409051987031004 PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 2. a.      N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Catur Wahyu Indarti
'198605172011012001
e.      Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI 3. a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. H. EDI SUSANTO,MM
19780424 200604 1 017
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

RI PEGAWAI NEGERI
ILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ……………….

JABAT PENILAI
AN

Tanggal, ………………….
ASAN PEJABAT

EBERATAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

CIREBON JANGKA WAKTU PENILAIAN

KAB. CIREBON BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2021
I
 Catur Wahyu Indarti
'198605172011012001
Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I /III b
Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan/Mahir

nisasi Puskesmas Kepuh

LAI
Karto,S.Sos
196409051987031004

Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d

Pekerjaan Kepala Subbagian Umum dan Kepegawaian pada Sekretar

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Crebon

BAT PENILAI
dr. H. EDI SUSANTO,MM

19780424 200604 1 017

Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ) / 01 -04-2018

Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan / 03-04-2020

nisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon