SKP Ani 2021 Fix

FOM PENGISIAN DATA PNS
YANG DINILAI
a. Nama Vinceani Am abi, A.Md.Kg
b. NIP. 19950803 201903 2 009 NIP.19950803 201903 2 009
c. Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C
d. Jabatan Perawat gigi terampil
e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte
PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Feronica M. Nubatonis
b. NIP. 19830214 201410 2 001 NIP.19830214 201410 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D
d. Jabatan Kepala Puskesmas
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. Imelda Sudarmadji
b. NIP. 19750503 200212 2 007 NIP.19750503 200212 2 007
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A
d. Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
DATA TANGGAL
Tahun : 2021
Batakte, 04 Januari 2021

Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 30 Juni 2021
TANGGAL PENGUKURAN
Batakte, 30 Juni 2021
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Juni 2021
9
DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
10
DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021
11
DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021
10.1
10. Batakte, 05 Januari 2022
11.1
11. Batakte, 06 Januari 2022
12.1
12. Oelamasi, 07 Januari 2022
13
PERIODE PENILAIAN : Juli s.d Desember 2021
14
Batakte, 1 Juli 2021
Batakte, 31 Desember 2021

PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

BULAN : Januari s/d Juni 2021
Nama : Vinceani Am abi, A.Md.Kg

NIP : 19950803 201903 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II C
Jabatan : Perawat gigi terampil
Unit Organisasi : Puskesmas Batakte
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

Tahun : 2021
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Feronica M. Nubatonis 1 Nama Vinceani Am abi, A.Md.Kg
2 NIP 19830214 201410 2 001 2 NIP 19950803 201903 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat gigi terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Batakte 5 Unit Kerja Puskesmas Batakte
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN *AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.012 6 dokumen 100 6 bln - 0.002
2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 1 dokumen 100 6 bln - 0.003
3 Melakukan inventarisasi alat 0.006 6 lembar 100 6 bln - 0.001
4 Melakukan inventarisasi Obat dan bahan 0.006 6 lembar 100 6 bln - 0.001
5 Melakukan persiapan instrumen/alat 0.090 90 lembar 100 6 bln - 0.001
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
6
mulut
0.090 90 dokumen 100 6 bln - 0.001
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengendalian
7
mutu pelayanan asuhan kesgilut
0.012 6 laporan 100 6 bln - 0.002
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka
8 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.018 6 dokumen 100 6 bln - 0.003
mulut;
9 Melakukan Sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi 0.090 90 lembar 100 6 bln - 0.001
10 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi 0.090 90 lembar 100 6 bln - 0.001
11 Melakukan desinfeksi Dental Unit dalam rangka pengendalian infeksi 0.090 90 lembar 100 6 bln - 0.001
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi 0.006 6 laporan 100 6 bln - 0.001
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan
13
kesehatan gigi dan mulut
0.360 90 dokumen 100 6 bln - 0.004
14 Melakukan pengkajian kesgilut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.080 80 dokumen 100 6 bln - 0.001
15 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu / kelompok 0.200 200 dokumen 100 6 bln - 0.001
16 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene 0.200 200 dokumen 100 6 bln - 0.001
17 Melakukan pemeriksaan def-t 0.100 200 dokumen 100 6 bln - 0.0005
18 Melakukan pemeriksaan DMF - T 0.036 60 dokumen 100 6 bln - 0.0006
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut pada
19
individu/kelompok/masyarakat
0.200 200 dokumen 100 6 bln - 0.001
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
20
mulut pada individu, kelompok/masyarakat
0.200 200 dokumen 100 6 bln - 0.001
Melakukan kegiatan komunkasi terapeutik pada intervensi klinis dengan
21
kompleksitas tingkat ringan;
0.045 90 dokumen 100 6 bln - 0.0005
22 Melakukan pembersihan karang gigi 0.060 60 kali 100 6 bln - 0.001
23 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut 9.900 30 dokumen 100 6 bln - 0.33
24 Melaksanakan Kegiatan kolaboratif Kesgilut 0.014 14 laporan 100 6 bln - 0.001
25 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok 0.010 10 laporan 100 6 bln - 0.001
26 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga kesehatan lain 0.020 20 dokumen 100 6 bln - 0.001
27 Melakukan Evaluasi dan Dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.200 200 Lembar 100 6 bln - 0.001
Melakukan Kegiatan Pemeriksaan dan analisis untuk memberikn rujukan
28
pada kasus ringan
0.008 20 Lembar 100 6 bln - 0.0004
29 Melaksanakan penatalaksaan kegawatdaruratan pada kasus ringan 3.000 20 Laporan 100 6 bln - 0.15

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Feronica M. Nubatonis Vinceani Am abi, A.Md.Kg

NIP.19830214 201410 2 001 NIP.19950803 201903 2 009
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan *AK Kual/ *AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.012 6 dokumen 100 6 bln - 0.012 6 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00 0.002
2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 1 dokumen 100 6 bln - 0.003 1 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00 0.003
3 Melakukan inventarisasi alat 0.006 6 lembar 100 6 bln - 0.006 6 lembar 100 6 bln - 276.00 92.00 0.001
4 Melakukan inventarisasi Obat dan bahan 0.006 6 lembar 100 6 bln - 0.005 5 lembar 83.333 6 bln - 242.67 80.89 0.001
5 Melakukan persiapan instrumen/alat 0.090 90 lembar 100 6 bln - 0.077 77 lembar 85.556 6 bln - 247.11 82.37 0.001
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan 77
6 0.090 90 dokumen 100 6 bln - 0.077 dokumen 85.556 6 bln - 247.11 82.37 0.001
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka 5
7 0.012 6 laporan 100 6 bln - 0.010 laporan 83.333 6 bln - 242.67 80.89 0.002
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesgilut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam
8 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan 0.018 6 dokumen 100 6 bln - 0.018 6 dokumen 100 6 bln - 276.00 92.00 0.003
kesehatan gigi dan mulut;
9 Melakukan Sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi 0.090 90 lembar 100 6 bln - 0.077 77 lembar 85.556 6 bln - 247.11 82.37 0.001
10 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi 0.090 90 lembar 100 6 bln - 0.077 77 lembar 85.556 6 bln - 247.11 82.37 0.001
Melakukan desinfeksi Dental Unit dalam rangka pengendalian 77
11 0.090 90 lembar 100 6 bln - 0.077 lembar 85.556 6 bln - 247.11 82.37 0.001
infeksi
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di 5
12 0.006 6 laporan 100 6 bln - 0.005 laporan 83.333 6 bln - 242.67 80.89 0.001
klinik gigi
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan 77
13 0.360 90 dokumen 100 6 bln - 0.308 dokumen 85.556 6 bln - 247.11 82.37 0.004
pelayanan kesehatan
Melakukan pengkajiangigi dan mulut
kesgilut di pelayanan tingkat dasar dan
14 0.080 80 dokumen 100 6 bln - 0.070 70 dokumen 87.5 6 bln - 251.00 83.67 0.001
rujukan
15 Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu / kelompok 0.200 200 dokumen 100 6 bln - 0.170 170 dokumen 85 6 bln - 246.00 82.00 0.001
16 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene 0.200 200 dokumen 100 6 bln - 0.170 170 dokumen 85 6 bln - 246.00 82.00 0.001
17 Melakukan pemeriksaan def-t 0.100 200 dokumen 100 6 bln - 0.085 170 dokumen 85 6 bln - 246.00 82.00 0.001
18 Melakukan pemeriksaan DMF - T 0.036 60 dokumen 100 6 bln - 0.024 40 dokumen 66.667 6 bln - 209.33 69.78 0.001
Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut pada 150 dokumen

19 0.200 200 dokumen 100 6 bln - 0.150 75 6 bln - 226.00 75.33 0.001
individu/kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan 170 dokumen
20 0.100 200 dokumen 100 6 bln - 0.085 85 6 bln - 246.00 82.00 0.001
gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunkasi terapeutik pada intervensi klinis 50
21 0.090 90 kali 100 6 bln 0.050 kali 55.556 6 bln - 187.11 46.78 0.001
dengan kompleksitas tingkat ringan;
22 Melakukan pembersihan karang gigi 0.060 60 kali 100 6 bln - 0.040 40 kali 66.667 6 bln - 209.33 69.78 0.001
23 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut 9.900 30 dokumen 100 6 bln - 7.590 23 dokumen 76.667 6 bln - 229.33 76.44 0.330
24 Melaksanakan Kegiatan kolaboratif Kesgilut 0.014 14 laporan 100 6 bln - 0.012 12 laporan 85.714 6 bln - 247.43 82.48 0.001
25 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok 0.010 10 laporan 100 6 bln - 0.008 8 laporan 80 6 bln - 236.00 78.67 0.001
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga 18

26 0.020 20 dokumen 100 6 bln - 0.018 dokumen 90 6 bln - 256.00 85.33 0.001
kesehatan lain
Melakukan Evaluasi dan Dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan 190
27 0.200 200 Lembar 100 6 bln - 0.190 Lembar 95 6 bln - 266.00 88.67 0.001
mulut
Melakukan Kegiatan Pemeriksaan dan analisis untuk memberikn 16
28 0.008 20 Lembar 100 6 bln - 0.006 Lembar 80 6 bln - 236.00 78.67 0.000
rujukan pada kasus ringan
Melaksanakan penatalaksaan kegawatdaruratan pada kasus 9
29 3.000 20 Laporan 100 6 bln - 1.350 Laporan 45 6 bln - 166.00 55.33 0.150
ringan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
a) Tugas tambahan
b) Kreavitas
77.46
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Batakte, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,
dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19830214 201410 2 001
10.770
Nama : Vinceani Am abi, A.Md.Kg
NIP : 19950803 201903 2 009
No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Jangka Waktu Penilaian : Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =
04 Januari s/d 30 Juni
2021 77.46 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
1. Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)
2. Integritas = 78.00 (Baik) drg. Imelda Sudarmadji

3. Komitmen = 78.00 (Baik) NIP: 19750503 200212 2 007
4. Disiplin = 78.00 (Baik)
5. Kerjasama = 78.00 (Baik)
6. Kepemimpinan = -
Jumlah = 390 -
Nilai Rata-rata = 78.00 (Baik)

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG BULAN : Januari s/d Juni 2021
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 a. Nama Vinceani Am abi, A.Md.Kg
PEJABAT PENILAI b. N I P 19950803 201903 2 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II C
d. Jabatan/Pangkat Perawat gigi terampil
dr. Feronica M. Nubatonis e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte
NIP.19830214 201410 2 001 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021 a. Nama dr. Feronica M. Nubatonis
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19830214 201410 2 001
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III D
d. Jabatan/Pangkat Kepala Puskesmas
Vinceani Am abi, A.Md.Kg
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP.19950803 201903 2 009
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. Nama drg. Imelda Sudarmadji
b. N I P 19750503 200212 2 007
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV A
drg. Imelda Sudarmadji d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

NIP.19750503 200212 2 007 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 77.46 X 60% 46.48 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)
2. Integritas 78.00 (Baik)
3. Komitmen 78.00 (Baik)
b. Perilaku 4. Disiplin 78.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 78.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Jumlah 390.00
Nilai rata-rata 78.00 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 78.00 x 40 % 31.20
NILAI PRESTASI KERJA 77.68 Tanggal, …………………………

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………… Tanggal, …………………………

Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Significant loss of functionality # of occurrences
One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17
'PENGUKURAN'!AG8:AG17
'PENGUKURAN'!AM8:AM17
'PENGUKURAN'!AO8:AO17
RENCANA SKP
PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

NAMA : Vinceani Am abi, A.Md.Kg NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 19950803 201903 2 009 NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur / II C PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Perawat gigi terampil JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya penyusunan rencana kerja Tersedia dokumen rencana kerja bulanan Kualitas Tingkat akurasi dokumen rencana kerja bulanan 100
bulanan (%)
Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja bulanan 6

(dokumen)
Waktu Ketepatan waktu rencana kerja 6
bulanan(hari,bulan)
2 Tersedia dokumen rencana kerja tahunan Kualitas Tingkat akurasi dokumen rencana kerja tahunan 100
(%)
Terlaksananya penyusunan rencana kerja Jumlah dokumen rencana kerja tahunan

tahunan Kuantitas 1
(dokumen)
Waktu Ketepatan waktu rencana kerja tahunan 6

(hari,bulan)
3 Tersedianya dokumen inventarisasi alat Kualitas Tingkat akurasi dokumen inventarisasi alat (%) 100
Terlaksananya inventarisasi alat
Kuantitas Jumlah dokumen inventarisasi alat (dokumen) 6
Waktu Ketepatan waktu inventarisasi alat (hari,bulan) 6
4 Tersedianya inventarisasi obat dan bahan Kualitas Tingkat akurasi dokumen inventarisasi obat dan 100
Terlaksananya inventarisasi obat dan bahan (%)
bahan
Kuantitas Jumlah dokumen inventarisasi obat dan bahan 6

(dokumen)
Waktu Ketepatan waktu inventarisasi obat dan bahan 6

(hari,bulan)
5 Terlaksananya persiapan alat/instrumen Tersedianya alat / instrumen untuk Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
untuk pelayan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
mulut
Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 200

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
Waktu Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen 6

(hari,bulan)
6 Terlaksananya persiapan dokumen untuk Tersedianya dokumen untuk pelayanan Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan asuhan kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
mulut
Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200
kesehatan gigi dan mulut (%)
Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6

(hari,bulan)
7 Kualitas Tingkat akurasi laporan pre conference dan post 100
conference dalam rangka pengendalian mutu
Terlaksananya pre conference dan post Tersedianya pre conference dan post
conference dalam rangka pengendalian conference dalam rangka pengendalian Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200
mutu pelayanan asuhan kesgilut mutu pelayanan asuhan kesgilut kesehatan gigi dan mulut (%)

(hari,bulan)
8 Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100
kualitas asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksananya analisis penanganan
keluhan pelanggan dalam rangka Tersedianya dokumen analisis kesehatan gigi dan mulut (%)
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan penanganan keluhan pelanggan dalam
asuhan kesehatan gigi dan mulut; rangka pengelolaan pengendalian mutu Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(hari,bulan)
mulut;
asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
kualitas
Terlaksananya Sterilisasi alat dalam rangka Tersedianya alat steril dalam rangka
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200

(hari,bulan)
kualitas
Terlaksananya sterilisasi bahan dalam Tersedianya bahan steril dalam rangka
rangka pengendalian infeksi pengendalian infeksi Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 80
(hari,bulan)
kualitas asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksannaya desinfeksi Dental Unit Tersedianya desinfeksi Dental Unit dalam Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 80
dalam rangka pengendalian infeksi rangka pengendalian infeksi kesehatan gigi dan mulut (%)
(hari,bulan)
12 Terlaksananya triase pada pelayanan Tersedianya triase pada pelayanan Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100
kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)


(hari,bulan)
13 Terlaksananya pencatatan dan pelaporan Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100
harian pelaksanaan pelayanan kesehatan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
gigi dan mulut Tersedianya pencatatan dan pelaporan Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 80
harian pelaksanaan pelayanan kesehatan kesehatan gigi dan mulut (%)
gigi dan mulut
(hari,bulan)
14 terlaksananya pengkajian kesgilut di Tersedianya pengkajian kesgilut di Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100
pelayanan tingkat dasar dan rujukan pelayanan tingkat dasar dan rujukan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)


(hari,bulan)
15 Terlaksananya penjaringan kesehatan gigi Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100
dan mulut pada individu / kelompok
Tersediannya dokumen penjaringan gigi Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200
dan mulut pada individu / kelompok
(hari,bulan)
16 Terlaksananya pemeriksaan Oral Hygiene Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100
Tersediannya dokumen pemeriksaan Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200
Oral Hygiene
(hari,bulan)
17 Terlaksanannya pemeriksaan def-t Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100
Tersediannya dokumen pemeriksaan def- Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200
t
(hari,bulan)
Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk
18
Terlaksanannya pemeriksaan DMF - T
Tersediannya dokumen pemeriksaan
DEF-T
Kualitas pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
100
(%)
(%)
(hari,bulan)
19 Terlaksanannya nalisis masalah/ diagnosis Tersediannya dokumen analisis masalah/ Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
asuhan kesgilut pada diagnosis asuhan kesgilut pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
individu/kelompok/masyarakat individu/kelompok/masyarakat Jumlah dokumen alat /instrumen untuk
Kuantitas 80
(%)
(hari,bulan)
20 Terlaksanannya penyusunan rencana Tersediannya dokumen rencana Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
mulut pada individu, kelompok/masyarakat mulut pada individu, Jumlah dokumen alat /instrumen untuk
Kuantitas 80
kelompok/masyarakat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
20 Tersediannya dokumen rencana
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat

(hari,bulan)
21 Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
Terlaksananya kegiatan komunkasi (%)
Tersedianya dokumen komunkasi Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 80
terapeutik pada intervensi klinis dengan
terapeutik pada intervensi klinis dengan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kompleksitas
kompleksitas tingkat ringan; (%)
tingkat ringan; Waktu Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen 6
(hari,bulan)
22 Terlaksananya pembersihan karang gigi Terlaksananya pembersihan karang gigi Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
(%)

(%)
(hari,bulan)
23 Terlaksananya perawatan luka non post op Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
rongga mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
Terlaksananya perawatan luka non post Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 20
op rongga mulut (%)
(hari,bulan)
24 Terlaksanannya Kegiatan kolaboratif pada Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
tindakan medik gigi dasar di fasyankes pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
Tersediannya dokumen Kegiatan Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 80
kolaboratif pada tindakan medik gigi dasar pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada fasyankes (%)
(hari,bulan)
26 Tersediannya dokumen kegiatan Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
konsultasi pada kasus ringan dari tenaga pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
kesehatan lain
Terlaksananya kegiatan konsultasi pada
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain
26 Tersediannya dokumen kegiatan
konsultasi pada kasus ringan dari tenaga
kesehatan lain Jumlah dokumen alat /instrumen untuk
Terlaksananya kegiatan konsultasi pada Kuantitas 50
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain (%)
(hari,bulan)
27 Tersediannya Evaluasi dan Dokumentasi Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
Terlaksananya Evaluasi dan Dokumentasi Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 80
(hari,bulan)
28 Tersediannya dokumen Kegiatan Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
Pemeriksaan dan analisis untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan dan memberikn rujukan pada kasus ringan Jumlah dokumen alat /instrumen untuk
Kuantitas 50
analisis untuk memberikn rujukan pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kasus ringan (%)
(hari,bulan)
29 Tersedianya dokumen penatalaksanaan Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100
kegawatdaruratan pada kasus ringan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
Terlaksananya penatalaksaan Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 18
kegawatdaruratan pada kasus ringan (%)
(hari,bulan)
B. KINERJA TAMBAHAN
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGS
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Vinceani Am abi, A.Md.Kg

NIP : 19950803 201903 2 009
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Perawat gigi terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya penyusunan rencana kerja bulanan Tersedia dokumen rencana kerja Kualitas
bulanan
Kuantitas
Waktu
2 Terlaksananya penyusunan rencana kerja Tersedia dokumen rencana kerja Kualitas

tahunan tahunan
Kuantitas
Waktu
3 Terlaksananya inventarisasi alat Tersedianya dokumen inventarisasi Kualitas

alat
Kuantitas
Waktu
4 Terlaksananya inventarisasi obat dan bahan Tersedianya inventarisasi obat dan Kualitas
bahan
Kuantitas
Waktu
5 Terlaksananya persiapan alat/instrumen untuk Tersedianya alat / instrumen untuk Kualitas

pelayan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
Kuantitas
Waktu
6 Terlaksananya persiapan dokumen untuk Tersedianya dokumen untuk Kualitas

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
Kuantitas
Waktu
7 Terlaksananya pre conference dan post Tersedianya pre conference dan Kualitas
conference dalam rangka pengendalian mutu post conference dalam rangka
pelayanan asuhan kesgilut pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesgilut Kuantitas
Waktu
8 Terlaksananya analisis penanganan keluhan Tersedianya dokumen analisis Kualitas

pelanggan dalam rangka pengelolaan penanganan keluhan pelanggan
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan dalam rangka pengelolaan
gigi dan mulut; pengendalian mutu pelayanan Kuantitas
asuhan kesehatan gigi dan mulut;
Waktu
9 Terlaksananya Sterilisasi alat dalam rangka Tersedianya alat steril dalam kualitas
pengendalian infeksi rangka pengendalian infeksi
Kuantitas
Waktu
10 Terlaksananya sterilisasi bahan dalam rangka Tersedianya bahan steril dalam kualitas
pengendalian infeksi rangka pengendalian infeksi
Kuantitas
Waktu
11 Terlaksannaya desinfeksi Dental Unit dalam Tersedianya desinfeksi Dental Unit kualitas
rangka pengendalian infeksi dalam rangka pengendalian infeksi
Kuantitas
Waktu
12 Terlaksananya triase pada pelayanan kesehatan Tersedianya triase pada pelayanan kualitas
gigi dan mulut di klinik gigi kesehatan gigi dan mulut di klinik
gigi
Kuantitas
Waktu
13 Terlaksananya pencatatan dan pelaporan harian Tersedianya pencatatan dan Kualitas

pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut pelaporan harian pelaksanaan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Kuantitas
Waktu
14 terlaksananya pengkajian kesgilut di pelayanan Tersedianya pengkajian kesgilut di Kualitas

tingkat dasar dan rujukan pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Kuantitas
Waktu
15 Terlaksananya penjaringan kesehatan gigi dan Tersediannya dokumen penjaringan Kualitas

mulut pada individu / kelompok gigi dan mulut pada individu /
kelompok
Kuantitas
Waktu
16 Terlaksananya pemeriksaan Oral Hygiene Tersediannya dokumen 0

pemeriksaan Oral Hygiene
Kuantitas
Waktu
17 Terlaksanannya pemeriksaan def-t Tersediannya dokumen Kualitas

pemeriksaan def-t
Kuantitas
Waktu
18 Terlaksanannya pemeriksaan DMF - T Tersediannya dokumen Kualitas

pemeriksaan DEF-T
Kuantitas
Waktu
19 Terlaksanannya nalisis masalah/ diagnosis Tersediannya dokumen analisis Kualitas

asuhan kesgilut pada masalah/ diagnosis asuhan kesgilut
individu/kelompok/masyarakat pada individu/kelompok/masyarakat
19 Terlaksanannya nalisis masalah/ diagnosis Tersediannya dokumen analisis
asuhan kesgilut pada masalah/ diagnosis asuhan kesgilut
individu/kelompok/masyarakat pada individu/kelompok/masyarakat
Kuantitas
Waktu
20 Terlaksanannya penyusunan rencana pelayanan Tersediannya dokumen rencana Kualitas

asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, pelayanan asuhan keperawatan gigi
kelompok/masyarakat dan mulut pada individu,
kelompok/masyarakat Kuantitas
Waktu
21 Terlaksananya kegiatan komunkasi terapeutik Tersedianya dokumen komunkasi Kualitas

pada intervensi klinis dengan kompleksitas terapeutik pada intervensi klinis
tingkat ringan; dengan kompleksitas tingkat ringan;
Kuantitas
Waktu
22 Terlaksananya pembersihan karang gigi Terlaksananya pembersihan karang Kualitas

gigi
Kuantitas
Waktu
23 Terlaksananya perawatan luka non post op Terlaksananya perawatan luka non Kualitas
rongga mulut post op rongga mulut
Kuantitas
Waktu
24 Terlaksanannya Kegiatan kolaboratif pada Tersediannya dokumen Kegiatan Kualitas

tindakan medik gigi dasar di fasyankes kolaboratif pada tindakan medik gigi
dasar pada fasyankes
Kuantitas
Waktu
25 #REF! #REF! Kualitas
Kuantitas
Waktu
26 Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus Tersediannya dokumen kegiatan Kualitas

ringan dari tenaga kesehatan lain konsultasi pada kasus ringan dari
tenaga kesehatan lain
Kuantitas
Waktu
27 Terlaksananya Evaluasi dan Dokumentasi asuhan Tersediannya Evaluasi dan #REF!

kesehatan gigi dan mulut Dokumentasi asuhan kesehatan gigi
dan mulut
#REF!
#REF!
28 Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan dan analisis Tersediannya dokumen Kegiatan Kualitas

untuk memberikn rujukan pada kasus ringan Pemeriksaan dan analisis untuk
memberikn rujukan pada kasus
ringan Kuantitas
Waktu
29 Terlaksananya penatalaksaan kegawatdaruratan Tersedianya dokumen Kualitas

pada kasus ringan penatalaksanaan kegawatdaruratan
pada kasus ringan
Kuantitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
NA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
PEJABTA PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis

NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Kepala Puskesmas
INDIKATOR KINERJA
TARGET REVIU PENGELOLA KINERJA
INDIVIDU
(5) (6) (7)
Tingkat akurasi dokumen 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non

rencana kerja bulanan (%) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
Jumlah dokumen rencana kerja 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non

bulanan (dokumen) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Ketepatan waktu rencana kerja 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non

bulanan(hari,bulan) Direct Cascading (coret salah satu) mmm

rencana kerja tahunan (%) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Jumlah dokumen rencana kerja 1 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non

tahunan (dokumen) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Ketepatan waktu rencana kerja 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non

tahunan (hari,bulan) Direct Cascading (coret salah satu) mmm

inventarisasi alat (%) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Jumlah dokumen inventarisasi 6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
alat (dokumen) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Ketepatan waktu inventarisasi 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
alat (hari,bulan) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
inventarisasi obat dan bahan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
(%) Catatan perbaikan ...................
Jumlah dokumen inventarisasi 6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
obat dan bahan (dokumen) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Ketepatan waktu inventarisasi 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
obat dan bahan (hari,bulan) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Tingkat akurasi dokumen alat 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
/instrumen untuk pelayanan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
asuhan kesehatan gigi dan Catatan perbaikan ...................
Jumlah
mulut (%)dokumen alat 200.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Ketepatan
mulut (%) waktu persiapan 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
alat/instrumen pelayanan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Tingkat akurasi dokumen alat
mulut (hari,bulan) #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Jumlah
mulut (%)dokumen alat #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Ketepatan
mulut (%) waktu persiapan #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Tingkat akurasi dokumen untuk
mulut (hari,bulan) 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
pelayanan asuhan kesehatan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
gigi dan mulut (%) Catatan perbaikan ...................
Jumlah dokumen untuk 200.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Ketepatan waktu persiapan 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
dokumen pelayanan asuhan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
kesehatan gigi dan mulut Catatan perbaikan ...................
Tingkat akurasi laporan pre
(hari,bulan) 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
conference dan post Direct Cascading (coret salah satu) mmm
conference dalam rangka Catatan perbaikan ...................
Jumlah dokumen
pengendalian mutuuntuk
pelayanan 200.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
pelayanan asuhan kesehatan
asuhan kesehatan gigi dan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
gigi
mulutdan mulut (%) Catatan perbaikan ...................
(hari,bulan)
Tingkat akurasi dokumen untuk 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(hari,bulan) 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
mulut (%)
Jumlah dokumen alat 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Ketepatan
Jumlah
Ketepatan
Jumlah
Ketepatan
Jumlah
Ketepatan
Jumlah
Ketepatan
Jumlah
Ketepatan
Jumlah
Ketepatan
Jumlah
mulut (%)
mulut (hari,bulan) #REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
#REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
#REF! #REF! Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Tingkat akurasi dokumen alat 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Jumlah
Ketepatan
mulut (hari,bulan) 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Jumlah
Ketepatan
mulut (%) waktu persiapan 6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
mulut (hari,bulan)
Oelamasi, 01 Juli 2022

Tim Pengelola Penilaian Kinerja,
drg.Imelda Sudarmaji
NIP.
SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Vinceani Am abi, A.Md.Kg NAMA dr. Feronica M. Nubatonis
NIP 19950803 201903 2 009 NIP 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG Pengatur / II C PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Tk. I / III D
JABATAN Perawat gigi terampil JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Batakte UNIT KERJA Puskesmas Batakte
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Tersedia dokumen rencana kerja bulanan Kualitas Tingkat akurasi dokumen rencana kerja bulanan (%) 100
Terlaksananya penyusunan rencana Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja bulanan (dokumen) 6
kerja bulanan Waktu Ketepatan waktu rencana kerja bulanan(hari,bulan) 6
2 Tersedia dokumen rencana kerja tahunan Kualitas Tingkat akurasi dokumen rencana kerja tahunan (%) 100
Terlaksananya penyusunan rencana Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja tahunan (dokumen) 1
kerja tahunan
Waktu Ketepatan waktu rencana kerja tahunan (hari,bulan) 6
3 Tersedianya dokumen inventarisasi alat Kualitas Tingkat akurasi dokumen inventarisasi alat (%) 100
Terlaksananya inventarisasi alat Kuantitas Jumlah dokumen inventarisasi alat (dokumen) 6

Waktu Ketepatan waktu inventarisasi alat (hari,bulan) 6
4 Tersedianya inventarisasi obat dan bahan Kualitas Tingkat akurasi dokumen inventarisasi obat dan bahan (%) 100
Terlaksananya inventarisasi obat dan
Kuantitas Jumlah dokumen inventarisasi obat dan bahan (dokumen) 6
bahan
Waktu Ketepatan waktu inventarisasi obat dan bahan (hari,bulan) 6
5 Tersedianya alat / instrumen untuk Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksananya persiapan mulut
Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan 200
alat/instrumen untuk pelayan gigi dan mulut (%)
Waktu Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen pelayanan asuhan 6
kesehatan gigi dan mulut (hari,bulan)
6 Tersedianya alat / instrumen untuk Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
Terlaksananya persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut (%)
alat/instrumen untuk pelayan Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan 200
mulut
kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut (%)
7 Tersedianya dokumen untuk pelayanan Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
Terlaksananya persiapan dokumen asuhan kesehatan gigi dan mulut mulut (%)
untuk pelayanan asuhan kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 200
gigi dan mulut
Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen pelayanan asuhan kesehatan gigi 6
dan mulut (hari,bulan)
8 Tersedianya pre conference dan post Kualitas Tingkat akurasi laporan pre conference dan post conference dalam 100
conference dalam rangka pengendalian rangka pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Terlaksananya pre conference dan mutu pelayanan asuhan kesgilut
post conference dalam rangka Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 200
pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesgilut Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen pelayanan asuhan kesehatan gigi 6
9 Tersedianya dokumen analisis kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
Terlaksananya analisis penanganan penanganan keluhan pelanggan dalam mulut (%)
keluhan pelanggan dalam rangka rangka pengelolaan pengendalian mutu
pengelolaan pengendalian mutu Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 20
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut;
mulut; Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen pelayanan asuhan kesehatan gigi 6
10 Tersedianya alat steril dalam rangka kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
pengendalian infeksi mulut (%)
Terlaksananya Sterilisasi alat dalam Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 200
rangka pengendalian infeksi
11 Tersedianya bahan steril dalam rangka kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
pengendalian infeksi mulut (%)
Terlaksananya sterilisasi bahan dalam Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 80
rangka pengendalian infeksi
12 Tersedianya bahan steril dalam rangka kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
Terlaksannaya desinfeksi Dental Unit pengendalian infeksi mulut (%)
dalam rangka pengendalian infeksi Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 80
13 Tersedianya desinfeksi Dental Unit dalam Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
Terlaksananya triase pada pelayanan rangka pengendalian infeksi mulut (%)
Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 80
kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
14 Tersedianya triase pada pelayanan Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
Terlaksananya pencatatan dan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
pelaporan harian pelaksanaan Kuantitas mulut
Jumlah(%)
dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 80
pelayanan kesehatan gigi dan mulut Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen pelayanan asuhan kesehatan gigi 6
15 Tersedianya pengkajian kesgilut di Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
terlaksananya pengkajian kesgilut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Kuantitas mulut
Jumlah(%)
dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 80
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
16 Tersediannya dokumen penjaringan gigi 0 Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
Terlaksananya penjaringan kesehatan dan mulut pada individu / kelompok mulut (%)
gigi dan mulut pada individu / Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 200
kelompok Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen pelayanan asuhan kesehatan gigi 6
17 Tersediannya dokumen pemeriksaan Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
Oral Hygiene mulut (%)
Terlaksananya pemeriksaan Oral Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 200
Hygiene
18 Tersediannya dokumen pemeriksaan def- Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 100
t mulut (%)
Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%) 200
Terlaksanannya pemeriksaan def-t

19 Tersediannya dokumen pemeriksaan Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
DEF-T kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksanannya pemeriksaan DMF - T
gigi dan mulut (%)
20 Tersediannya dokumen analisis masalah/ Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
Terlaksanannya nalisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut pada kesehatan gigi dan mulut (%)
diagnosis asuhan kesgilut pada individu/kelompok/masyarakat Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan 80
individu/kelompok/masyarakat gigi dan mulut (%)
21 Tersediannya dokumen rencana Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksanannya penyusunan rencana
mulut pada individu,
pelayanan asuhan keperawatan gigi Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan 80
kelompok/masyarakat
dan mulut pada individu, gigi dan mulut (%)
kelompok/masyarakat Waktu Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen pelayanan asuhan 6
22 Tersedianya dokumen komunkasi Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
terapeutik pada intervensi klinis dengan kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksananya kegiatan komunkasi kompleksitas tingkat ringan;
terapeutik pada intervensi klinis Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan 80
dengan kompleksitas gigi dan mulut (%)
tingkat ringan; Waktu Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen pelayanan asuhan 6
23 Terlaksananya pembersihan karang gigi Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
Terlaksananya pembersihan karang Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan 80
gigi gigi dan mulut (%)
24 Terlaksananya perawatan luka non post Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
op rongga mulut kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksananya perawatan luka non Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan 20
post op rongga mulut gigi dan mulut (%)
25 Tersediannya dokumen Kegiatan Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
kolaboratif pada tindakan medik gigi dasar kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksanannya Kegiatan kolaboratif pada fasyankes
pada tindakan medik gigi dasar di gigi dan mulut (%)
fasyankes
26 Tersediannya dokumen kegiatan #REF! #REF! #REF!
Terlaksananya kegiatan konsultasi konsultasi pada kasus ringan dari tenaga
pada kasus ringan dari tenaga kesehatan lain
kesehatan lain #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
27 Tersediannya Evaluasi dan Dokumentasi Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksananya Evaluasi dan Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan 50
Dokumentasi asuhan kesehatan gigi gigi dan mulut (%)
dan mulut
28 Tersediannya dokumen Kegiatan Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
Pemeriksaan dan analisis untuk kesehatan gigi dan mulut (%)
Terlaksananya Kegiatan Pemeriksaan memberikn rujukan pada kasus ringan Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan 50
dan analisis untuk memberikn rujukan gigi dan mulut (%)
pada kasus ringan
Tersedianya dokumen penatalaksanaan Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk pelayanan asuhan 100
Terlaksananya penatalaksaan kegawatdaruratan pada kasus ringan kesehatan gigi danalat
mulut (%) untuk pelayanan asuhan kesehatan
29 Kuantitas Jumlah dokumen /instrumen 18
kegawatdaruratan pada kasus ringan
Waktu gigi dan mulut (%)
Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen pelayanan asuhan 6
B. KINERJA TAMBAHAN kesehatan gigi dan mulut (hari,bulan)
Batakte, 1 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Vinceani Am abi, A.Md.Kg dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19950803 201903 2 009 NIP.19830214 201410 2 001
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : Juli s.d Desember 2021

NIP 19950803 201903 2 009 NIP 19830214 201410 2 001
UNIT KERJA Puskesmas Batakte UNIT KERJA Puskesmas Batakte Rumus nilai tertimbang CRKI : Bobot 1/100 x N
KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN NILAI
LANGSUNG IKI KATEGORI NILAI
IKI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya penyusunan Tersedia dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen rencana kerja 100 100 100 Baik
rencana kerja bulanan rencana kerja bulanan bulanan (%)
Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja bulanan 6 6 100 Baik
(dokumen) Baik 100 100
Waktu Ketepatan waktu rencana kerja 6 6 100 Baik 0
bulanan(hari,bulan)
2 Terlaksananya penyusunan Tersedia dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen rencana kerja 100 100 100 Baik
rencana kerja tahunan rencana kerja tahunan tahunan (%)
Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja tahunan 1 1 100 Baik

(dokumen) Baik 100 102
Waktu Ketepatan waktu rencana kerja tahunan 6 6 100 Baik 0

(hari,bulan)
3 Terlaksananya inventarisasi alat Tersedianya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen inventarisasi alat (%) 100 100 100 Baik
inventarisasi alat
Kuantitas Jumlah dokumen inventarisasi alat (dokumen) 6 6 100 Baik
Baik 100 102
Waktu Ketepatan waktu inventarisasi alat (hari,bulan) 6 6 100 Baik 0
4 Terlaksananya inventarisasi obat Tersedianya Kualitas Tingkat akurasi dokumen inventarisasi obat 100 100 100 Baik
dan bahan inventarisasi obat dan dan bahan (%)
bahan
Kuantitas Jumlah dokumen inventarisasi obat dan bahan 6 5 83 Baik
Baik 94 97
(dokumen)
Waktu Ketepatan waktu inventarisasi obat dan bahan 6 6 100 Baik 0
(hari,bulan)
5 Terlaksananya persiapan Tersedianya alat / Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
alat/instrumen untuk pelayan instrumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan (%)
kesehatan gigi dan mulut Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 200 190 95 Baik
Baik 98 100
(%)
Waktu Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen 6 6 100 Baik 0
(hari,bulan)
6 Terlaksananya persiapan Tersedianya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100 100 100 Baik
dokumen untuk pelayanan untuk pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200 180 90 Baik
kesehatan gigi dan mulut (%) Baik 97 99
Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6 6 100 Baik 0

7 Terlaksananya pre conference Tersedianya pre Kualitas (hari,bulan)
Tingkat akurasi laporan pre conference dan 100 100 100 Baik
dan post conference dalam conference dan post post conference dalam rangka pengendalian
rangka pengendalian mutu conference dalam mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200 150 75 Baik Baik 92 95
pelayanan asuhan kesgilut rangka pengendalian mulut
mutu pelayanan asuhan Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6 6 100 Baik 0
kesgilut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(hari,bulan)
8 Terlaksananya analisis Tersedianya dokumen kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100 100 100 Baik
penanganan keluhan pelanggan analisis penanganan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
dalam rangka pengelolaan keluhan pelanggan
pengendalian mutu pelayanan dalam rangka Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 20 18 90 Baik
Baik 97 99
asuhan kesehatan gigi dan pengelolaan kesehatan gigi dan mulut (%)
mulut; pengendalian mutu Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6 6 100 Baik 0
pelayanan asuhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigialat
dansteril (hari,bulan)
9 Terlaksananya Sterilisasi alat Tersedianya kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100 100 100 Baik
dalam rangka pengendalian mulut;
dalam rangka asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
infeksi pengendalian infeksi Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200 180 90 Baik Baik 97 99
Waktu kesehatan gigi dan
Ketepatan waktu mulut (%)
persiapan dokumen 6 6 100 Baik 0
10 Terlaksananya sterilisasi bahan Tersedianya bahan steril kualitas (hari,bulan)
Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100 100 100 Baik
dalam rangka pengendalian dalam rangka asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
infeksi pengendalian infeksi Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 80 70 88 Baik Baik 96 98
(hari,bulan)
11 Terlaksannaya desinfeksi Dental Tersedianya desinfeksi kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100 100 100 Baik
Unit dalam rangka pengendalian Dental Unit dalam asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
infeksi rangka pengendalian
Baik 96 98
infeksi
11 Terlaksannaya desinfeksi Dental Tersedianya desinfeksi
Unit dalam rangka pengendalian Dental Unit dalam
infeksi rangka pengendalian Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 80 70 88 Baik Baik 96 98
infeksi
(hari,bulan)
12 Terlaksananya triase pada Tersedianya triase pada Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100 100 100 Baik
pelayanan kesehatan gigi dan pelayanan kesehatan Kuantitas asuhan kesehatanuntuk
Jumlah dokumen gigi dan mulut (%)
pelayanan asuhan 80 10 13 Baik
mulut di klinik gigi gigi dan mulut di klinik kesehatan gigi dan mulut (%) Baik 82 87
gigi Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6 4 133 Baik 0
13 Terlaksananya pencatatan dan Tersedianya pencatatan Kualitas (hari,bulan)
pelaporan harian pelaksanaan dan pelaporan harian asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
pelayanan kesehatan gigi dan pelaksanaan pelayanan
mulut kesehatan gigi dan mulut
Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 80 80 100 Baik

(hari,bulan)
14 terlaksananya pengkajian Tersedianya pengkajian Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100 100 100 Baik
kesgilut di pelayanan tingkat kesgilut di pelayanan Kuantitas asuhan kesehatanuntuk
Jumlah dokumen gigi dan mulut (%)
pelayanan asuhan 80 70 88 Baik
dasar dan rujukan tingkat dasar dan kesehatan gigi dan mulut (%) Baik 96 98
rujukan Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6 6 100 Baik 0
15 Terlaksananya penjaringan Tersediannya dokumen 0 (hari,bulan)
kesehatan gigi dan mulut pada penjaringan gigi dan asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
individu / kelompok mulut pada individu /
kelompok Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 200 180 90 Baik
Baik 97 99
(hari,bulan)
16 Terlaksananya pemeriksaan Tersediannya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100 100 100 Baik
Oral Hygiene pemeriksaan Oral asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
Hygiene
(hari,bulan)
17 Terlaksanannya pemeriksaan Tersediannya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen untuk pelayanan 100 100 100 Baik
def-t pemeriksaan def-t asuhan kesehatan gigi dan mulut (%)
Baik 97 99
18 Terlaksanannya pemeriksaan Tersediannya dokumen Kualitas (hari,bulan)
Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
DMF - T pemeriksaan DEF-T pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 100 70 70 Baik
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Baik 90 94
(%)
(hari,bulan)
19 Terlaksanannya nalisis masalah/ Tersediannya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
diagnosis asuhan kesgilut pada analisis masalah/ pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
individu/kelompok/masyarakat diagnosis asuhan (%)
kesgilut pada
individu/kelompok/masya
rakat
(%)
(hari,bulan)
20 Terlaksanannya penyusunan Tersediannya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
rencana pelayanan asuhan rencana pelayanan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
keperawatan gigi dan mulut pada asuhan keperawatan gigi (%)
individu, kelompok/masyarakat dan mulut pada individu,
Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 80 75 94 Baik Baik 98 100
kelompok/masyarakat
Waktu (%)
Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen 6 6 100 Baik 0
(hari,bulan)
21 Tersedianya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
Terlaksananya kegiatan
komunkasi terapeutik pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
komunkasi terapeutik pada pada intervensi klinis
intervensi klinis dengan Kuantitas (%)
Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 80 60 75 Baik Baik 92 95
dengan kompleksitas pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kompleksitas
tingkat ringan; Waktu Ketepatan
(%) waktu persiapan alat/instrumen 6 6 100 Baik 0
tingkat ringan; pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
22 Terlaksananya pembersihan Terlaksananya Kualitas (hari,bulan)
Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
karang gigi pembersihan karang gigi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
(%)
(%)
(hari,bulan)
23 Terlaksananya perawatan luka Terlaksananya Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
non post op rongga mulut perawatan luka non post pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
op rongga mulut (%)
(%) Baik 97 99
(hari,bulan)
24 Terlaksanannya Kegiatan Tersediannya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
kolaboratif pada tindakan medik Kegiatan kolaboratif pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
gigi dasar di fasyankes pada tindakan medik gigi Kuantitas (%)
Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 80 70 88 Baik
dasar pada fasyankes Baik 96 98
Waktu (%)Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen 6 6 100 Baik 0
(hari,bulan)
25 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 100 #REF! Baik
#REF! #REF! #REF! 17 #REF! Baik
Baik #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! 6 #REF! Baik #REF!
26 Terlaksananya kegiatan Tersediannya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
konsultasi pada kasus ringan dari kegiatan konsultasi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
tenaga kesehatan lain kasus ringan dari tenaga (%)
kesehatan lain
(%)
(hari,bulan)
27 Terlaksananya Evaluasi dan Tersediannya Evaluasi Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
Dokumentasi asuhan kesehatan dan Dokumentasi pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi (%)
dan mulut
(%)
(hari,bulan)
28 Terlaksananya Kegiatan Tersediannya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk 100 100 100 Baik
Pemeriksaan dan analisis untuk Kegiatan Pemeriksaan Kuantitas pelayanan asuhanalat
Jumlah dokumen kesehatan gigiuntuk
/instrumen dan mulut 50 50 100 Baik
memberikn rujukan pada kasus dan analisis untuk (%) Baik 100 102
ringan memberikn rujukan pada Waktu Ketepatan
(%)
waktu persiapan alat/instrumen 6 6 100 Baik 0
kasus ringan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
29 Terlaksananya penatalaksaan Tersedianya dokumen Kualitas Tingkat akurasi dokumen alat /instrumen untuk
(hari,bulan) 100 100 100 Baik
kegawatdaruratan pada kasus penatalaksanaan Kuantitas pelayanan asuhanalat
Jumlah dokumen kesehatan gigiuntuk
/instrumen dan mulut 18 17 94 Baik Baik 98 100
ringan kegawatdaruratan pada (%)
kasus ringan Waktu Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen 6 6 100 Baik 0
(%)
B. KINERJA TAMBAHAN
(hari,bulan)
#REF!
NILAI AKHIR SKP = Rata Rata NilaiTertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama + Total NilaiTertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
= ###
KETERANGAN PEJABAT PENILAI

Pejabat Penilai Kinerja,
dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19830214 201410 2 001
Formula Nilai Tertimbang KU :
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KU 1 / Jumlah IKI KU 1 x Bobot KU 1 / 100)
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KU 2 / Jumlah IKI KU 2 x Bobot KU 2 / 100)
Dimana :
Nilai Capaian IKI KU 1 : PK, Renstra, RKT & Direktif = Bobot : 60
Nilai Capaian IKI KU 2 : Rencana Aksi/ Inisiatif Strategis = Bobot 40
umus nilai tertimbang CRKI : Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
Capaian IKI Kategori CIKI

≥ 101% Sangat Baik
100% Baik
0.005 0.030 80% - 90% Cukup
1 100 60% - 79% Kurang
0 - 59% Sangat Kurang
0.000 Capaian Rencana Kinerja
Kategori Nilai
Sangat Baik : 120
Baik : 100
0.000 Cukup : 80
Kurang : 60
Sangat Kurang : 25
0.003 0.003
1 100
0.000
0.000
0.006 0.036
1 100
Formula Nilai Tertimbang CRK :
0.000 Nilai Tertimbang = Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
Dimana :
Bobot 1 = Bobot Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Nilai 1 = Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Bobot 2 = Bobot Nilai CRK atasan langsung/unit Kerja/organisasi yg diintervensi/ bobot rata-rata
capaian IKI rencana KU pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Nilai 2 = Nilai CRK Atasan Langsung/ Unit Kerja/ Organisasi yg diintervensi/ Rata-rata nilai capaian
IKI rencana kinerja utama pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Formula Nilai Tertimbang KT :
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KT/Jumlah IKI KT x Bobot KT/100)
Dimana :
Bobot KT adalah 1 atau 2 atau 3 sesuai lingkup penugasan
Formula Nilai Tertimbang CRK :
Nilai Tertimbang = Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
Dimana :
Bobot 1 = Bobot Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Nilai 1 = Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Bobot 2 = Bobot Nilai CRK atasan langsung/unit Kerja/organisasi yg diintervensi/ bobot rata-rata
0.000
capaian IKI rencana KU pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Nilai 2 = Nilai CRK Atasan Langsung/ Unit Kerja/ Organisasi yg diintervensi/ Rata-rata nilai capaian
0.005 0.025
IKI rencana kinerja utama pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Formula Nilai Tertimbang KT :
1 100 Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KT/Jumlah IKI KT x Bobot KT/100)
Dimana :
Bobot KT adalah 1 atau 2 atau 3 sesuai lingkup penugasan
0.000
0.000
0.005 0.950
1 100
0.000
0.000
0.030 5.400
1 100
0.000
0.000
0.011 1.650
1 100
0.000
0.000
0.010 0.180
1 100
0.000
0.000
0.030 5.400
1 100
0.000
0.000
0.040 2.800
1 100
0.000
0.000
0.010 0.700
1 100
0.000
0.000
0.010 0.100
1 133
0.000
0.000
0.040 3.200
1 100
0.000
0.000
0.005 0.350
1 100
0.000
0.000
0.005 0.900
1 100
0.000
0.000
0.007 1.260
1 100
0.000
0.000
0.007 1.260
1 100
0.000
0.000
0.011 0.770
1 100
0.000
0.000
0.005 0.350
1 100
0.000
0.000
0.040 3.000
1 100
0.000
0.000
0.030 1.800
1 100
0.000
0.000
0.020 1.500
1 100
0.000
0.000
0.020 0.360
1 100
0.000
0.000
0.009 0.630
1 100
0.000
0.000
0.004 0.068
#REF! #REF!
0.000
0.000
0.020 0.900
1 100
0.000
0.000
0.020 1.400
1 100
0.000
0.000
0.020 1.000
1 100
0.000
0.000
0.020 0.340
1 100 0.000
35
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA PNS YANG DINILAI

NAMA dr. Feronica M. Nubatonis NAMA Vinceani Am abi, A.Md.Kg
NIP 19830214 201410 2 001 NIP 19950803 201903 2 009
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III D PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II C
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Perawat gigi terampil
TANGGAL PENILAIAN 31 DESEMBER 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) #REF!
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 100.5
1. Orientasi Pelayanan 104 BAIK
2. Inisiatif Kerja 102 BAIK
3. Komitmen 98 BAIK
4. Kerjasama 98 BAIK
5. Kepemimpinan - BAIK
NILAI KINERJA PNS #REF!

C. IDE BARU -
NILAI AKHIR #REF! BAIK

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP.19950803 201903 2 009 NIP.19830214 201410 2 001
LEVEL YANG
JABATAN JENJANG JABATAN
DIPERSYARATKAN
JPT Utama 7
Madya 6-7
Pratama 5-6
JA Administrator 4-5
Pengawas 3-4
Pelaksana 1-2
JF KEAHLIAN Utama 5-6
Madya 4-5
Muda 3-4
Pertama 2-3
JF KETERAMPILAN Peyelia 3-4

Mahir 2-3
Terampil 1-2
Pemula 1-2
standar perilaku kerja

1. JPT Utama & JPT Madya = 120
2. JPT Pratama, JA, dan JF = 109
standar perilaku kerja
1. JPT Utama & JPT Madya = 120
2. JPT Pratama, JA, dan JF = 109
Penilaian Kinerja dinyatakan dengan angka dan sebutan

atau predikat sebagai berikut :
Sangat Baik : 110 - 120 + ide baru

Baik : 90 - 120
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
Sangat Kurang : < 50
KONVERSI NILAI PRESTASI KERJA PNS MENJADI NILAI KINERJA PNS
PERIODE JANUARI - JUNI 2021
Nilai Prestasi Kerja PNS Nilai Kinerja PNS

91 - 99 Menjadi 110 - 120
76 - 90 90 - 109
61 - 75 70 - 89
51 - 60 50 - 69
0 - 50 0 - 49
1) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS berada pada range 91 - 99 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = 110 + ((120-110/99-91) x (Nilai Prestasi Kerja PNS - 91)
5) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS adalah ≤ 50 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = Nilai Prestasi Kerja PNS/50 x 49
6) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS adalah > 99 maka Nilai Kinerja PNS adalah 120
KONVERSI NILAI
19
14
1
2
2
92.3
Menghitung Nilai Kinerja PNS Tahun 2021 :

Formula : 50% x Nilai Kinerja 1) + (50% x Nilai Kinerja 2)
#REF!
Dimana :
Nilai Kinerja 1 : Nilai Kinerja PNS periode Januari - Juni berdasarkan hasil konversi dari Nilai Prestasi
Nilai Kinerja 2 : Nilai Kinerja PNS periode Juli - Desember.
ja PNS adalah :
ja PNS adalah :
ja PNS adalah :
ja PNS adalah :
nversi dari Nilai Prestasi Kerja PNS.

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NIP 19950803 201903 2 009 NIP 19830214 201410 2 001
TANGGAL INTEGRASI
04 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 92
JULI - DESEMBER #REF!
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 #REF!
PREDIKAT BAIK


NIP.19950803 201903 2 009 NIP.19830214 201410 2 001

Baik : 90 - 120
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Vinceani Am abi, A.Md.Kg
NIP : 19950803 201903 2 009
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Perawat gigi terampil
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Kepala Puskesmas
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. Imelda Sudarmadji
NIP : 19750503 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV A
JABATAN : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
4. PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : #REF!
NILAI PERILAKU KERJA : 89
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : #REF!
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : #REF!
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 45.792
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5. PERMASALAHAN
6. REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Batakte, 05 Januari 2022 11. Batakte, 06 Januari 2022


NIP.19950803 201903 2 009 NIP.19830214 201410 2 001
12. Oelamasi, 07 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
drg. Imelda Sudarmadji

NIP.19750503 200212 2 007

Baik : 90 - 120
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
0.005
0.003
0.006
0.005
0.005
0.030
0.011
0.010
0.030
0.040
0.010
0.010
0.040
0.005
0.005
0.007
0.007
0.007
0.011
0.005
0.006
0.040
0.030
0.020
0.020
0.009
0.004
0.040
0.030
0.030
0.020
0.040

SKP Ani 2021 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Ani 2021 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FOM PENGISIAN DATA PNS

Batakte, 04 Januari 2021

Batakte, 31 Desember 2021

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Nama : Vinceani Am abi, A.Md.Kg

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Batakte, 04 Januari 2021

dr. Feronica M. Nubatonis Vinceani Am abi, A.Md.Kg

Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesgilut pada 150 dokumen

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga 18

dr. Feronica M. Nubatonis

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

1. Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)

2. Integritas = 78.00 (Baik) drg. Imelda Sudarmadji

5. Kerjasama = 78.00 (Baik)

Nilai Rata-rata = 78.00 (Baik)

PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEJABAT PENILAI b. N I P 19950803 201903 2 009

drg. Imelda Sudarmadji d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

b. Perilaku 4. Disiplin 78.00 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA 77.68 Tanggal, …………………………

Tanggal, ………………………… Tanggal, …………………………

Significant loss of functionality # of occurrences

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja bulanan 6

Terlaksananya penyusunan rencana kerja Jumlah dokumen rencana kerja tahunan

Waktu Ketepatan waktu rencana kerja tahunan 6

Kuantitas Jumlah dokumen inventarisasi alat (dokumen) 6

Waktu Ketepatan waktu inventarisasi alat (hari,bulan) 6

Kuantitas Jumlah dokumen inventarisasi obat dan bahan 6

Waktu Ketepatan waktu inventarisasi obat dan bahan 6

Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 200

Waktu Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen 6

Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6

Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6

Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6

Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 80

Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6

Kuantitas Jumlah dokumen untuk pelayanan asuhan 80

Waktu Ketepatan waktu persiapan dokumen 6

Waktu Ketepatan waktu persiapan alat/instrumen 6

Kuantitas Jumlah dokumen alat /instrumen untuk 80

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Vinceani Am abi, A.Md.Kg

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

2 Terlaksananya penyusunan rencana kerja Tersedia dokumen rencana kerja Kualitas

3 Terlaksananya inventarisasi alat Tersedianya dokumen inventarisasi Kualitas

5 Terlaksananya persiapan alat/instrumen untuk Tersedianya alat / instrumen untuk Kualitas

6 Terlaksananya persiapan dokumen untuk Tersedianya dokumen untuk Kualitas

8 Terlaksananya analisis penanganan keluhan Tersedianya dokumen analisis Kualitas

13 Terlaksananya pencatatan dan pelaporan harian Tersedianya pencatatan dan Kualitas

14 terlaksananya pengkajian kesgilut di pelayanan Tersedianya pengkajian kesgilut di Kualitas

15 Terlaksananya penjaringan kesehatan gigi dan Tersediannya dokumen penjaringan Kualitas

16 Terlaksananya pemeriksaan Oral Hygiene Tersediannya dokumen 0

17 Terlaksanannya pemeriksaan def-t Tersediannya dokumen Kualitas

18 Terlaksanannya pemeriksaan DMF - T Tersediannya dokumen Kualitas

19 Terlaksanannya nalisis masalah/ diagnosis Tersediannya dokumen analisis Kualitas