FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NE
1 Nama JAMHURI, SKM, MAP 1 Nama
2 NIP 19640626 198603 1 017 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT. Puskesmas Basarang 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT. Puskesmas Basarang 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN NK AK

KUANT/OUTPUT
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.008 0.01 1 Dokumen
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.013 0.00 Dokumen
3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan tahunan 0.012 0.00 Dokumen
4 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan 0.009 0.01 1 Dokumen
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
5 0.008 0.19 24 Laporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
6 0.015 0.36 24 Laporan
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan
7 0.008 0.19 24 Dokumen
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan
8 0.004 0.16 24 Laporan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan
9 0.004 0.10 24 Dokumen
kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi dan mulut
10 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.017 0.00 0 Laporan
11 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.004 0.14 36 Dokumen
12 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat 0.005 0.01 2 Dokumen
13 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral Hygiene 0.009 0.41 46 Dokumen
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
14 0.003 0.14 46 Dokumen
pengkajian pada individu/ kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok/
15 0.003 0.00 1 Dokumen
masyarakat
16 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat 0.002 0.15 75 Dokumen
17 Melakukan pembersihan karang gigi 0.004 0.16 40 Dokumen
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di
18 0.007 0.28 40 Dokumen
fasilitas pelayanan kesehatan
19 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan mulut; 0.008 0.01 1 Laporan
20 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga kesehatan lain 0.003 0.06 20 Laporan
21 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) 0.012 0.01 1 Dokumen
22 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang 0.004 0.18 46 Dokumen
23 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi 0.003 0.15 49 Dokumen
24 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.004 0.18 45 Dokumen
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut
25 0.002 0.02 9 Lembar
pada kasus berat
26 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut 0.006 0.04 7 Laporan
Total Angka Kredit 2.90

Kua
Pejabat Penilai, Pega
 JAMHURI,SKM,MAP
NIP. 19640626 198603 1 017 NIP
RMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
PATIMAH, S.Tr.Kes
19770216 200003 2 001
Penata /III.c
Terapis Gigi dan Mulut Ahli Muda
UPT. Puskesmas Basarang
TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 1 Bulan
100 1 Bulan
100 1 Bulan
100 1 Bulan

100 1 Bulan

100 1 Bulan

100 1 Bulan

100 1 Bulan

100 1 Bulan

100 1 Bulan
100 1 Bulan
100 1 Bulan
100 1 Bulan

100 1 Bulan

100 1 Bulan

100 1 Bulan
100 1 Bulan

100 1 Bulan

100 1 Bulan
100 1 Bulan
100 1 Bulan
100 1 Bulan
100 1 Bulan
100 1 Bulan

100 1 Bulan

100 1 Bulan

Kuala Kapuas, Februari 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 PATIMAH, S.Tr.Kes
NIP. 19770216 200003 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Februari 2022
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.01 1 Dokumen 100 5 Bulan - 0.01 1 Dokumen 85

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.00 0 Dokumen 0 0 Bulan - 0.00 0 Dokumen 0
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan
3 0.00 0 Dokumen 100 0 Bulan - 0.00 0 Dokumen 0
obat dan bahan tahunan
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
4 0.01 1 Dokumen 100 5 Bulan - 0.01 1 Dokumen 85
obat dan bahan bulanan
Melakukan pre conference dan post conference dalam
5 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.19 24 Laporan 100 5 Bulan - 0.19 24 Laporan 85
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
6 pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian 0.36 24 Laporan 100 5 Bulan - 0.36 24 Laporan 85
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka
7 pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan 0.19 24 Dokumen 100 5 Bulan - 0.19 24 Dokumen 85
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
8 dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan 0.10 24 Laporan 100 5 Bulan - 0.10 24 Laporan 85
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam
9 rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan 0.10 24 Dokumen 100 5 Bulan - 0.10 24 Dokumen 85
kesehatan gigi dan mulutkesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan
10 0.00 0 Laporan 100 5 Bulan - 0.00 0 Laporan 85
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada
11 0.14 36 Dokumen 100 5 Bulan - 0.14 36 Dokumen 85
pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
12 0.01 2 Dokumen 100 5 Bulan - 0.01 2 Dokumen 85
pada individu/ kelompok/ masyarakat
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan
13 0.41 46 Dokumen 100 5 Bulan - 0.41 46 Dokumen 85
Oral Hygiene
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan
14 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.14 46 Dokumen 100 5 Bulan - 0.14 46 Dokumen 85
pengkajian pada individu/ kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
15 kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ 0.00 1 Dokumen 100 5 Bulan - 0.00 1 Dokumen 85
masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
16 0.15 75 Dokumen 100 5 Bulan - 0.15 75 Dokumen 85
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat
17 Melakukan pembersihan karang gigi 0.16 40 Dokumen 100 5 Bulan - 0.16 40 Dokumen 85
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi
18 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas 0.28 40 Dokumen 100 5 Bulan - 0.28 40 Dokumen 85
pelayanan kesehatan
Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan
19 0.01 1 Laporan 100 5 Bulan - 0.01 1 Laporan 85
mulut;
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari
20 0.06 20 Laporan 100 5 Bulan - 0.06 20 Laporan 85
tenaga kesehatan lain
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha
21 0.01 1 Dokumen 100 5 Bulan - 0.01 1 Dokumen 85
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)

22 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang 0.18 46 Dokumen 100 5 Bulan - 0.18 46 Dokumen 85

Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi

23 0.15 49 Dokumen 100 5 Bulan - 0.15 49 Dokumen 85
anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
24 0.18 45 Dokumen 100 5 Bulan - 0.18 45 Dokumen 85
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
25 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.02 9 Lembar 100 5 Bulan - 0.02 9 Lembar 85
kasus berat
 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
26 0.04 7 Laporan 100 5 Bulan - 0.04 7 Laporan 85
pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut
TOTAL 2.90 2.90
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

…
IAN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14
5 Bulan - 261.00 87.00

0 0 - 0.00 0.00

0 Bulan - 0.00 0.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 0.00 0.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

5 Bulan - 261.00 87.00

 5 Bulan - 261.00 87.00

76.96
n SKP
Baik

Kuala Kapuas, Februari 2022

Pejabat Penilai,

JAMHURI,SKM,MAP
NIP. 19640626 198603 1 017
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KAPUAS BULAN FEBRUARI 2022
1 YANG DINILAI
a. Nama PATIMAH, S.Tr.Kes
b. NIP. 19640626 198603 1 017
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata/IIIc
d. Jabatan Pekerjaan Terapis Gigi dan Mulut Ahli Muda
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Basarang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama JAMHURI, SKM, MAP
b. NIP. 19640626 198603 1 017
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina / IV.a
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT. Puskesmas Basarang
e. Unit Organisasi UPT. Puskesmas Basarang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Drs. NOOR RAHMAN
b. NIP. 19630206 1989031014
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina (IV.b)
d. Jabatan Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Kapuas
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 76.96 X 60% 46.18
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 79 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 78 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6 Jumlah 393
7 Nilai Rata-rata 78.6
8 Nilai Perilaku Kerja 78.60 X 40% 31.44
77.62
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Baik
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal.....................................