FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL
1 Nama ELIDA DARMA,drg 1 Nama
2 NIP 19790331 201001 2 007 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I ,III/d 3 Pngkt/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Bungursari 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
Melakukan
1 penyusunan rencana 0.002 0.024 12
Melakukan
kerja bulanan
2 penyusunan
Melakukan rencana 0.003 0.003 1
kerja tahunanalat
inventarisasi
3 pelayanan asuhan 0.001 0.012 12
kesehatan gigi dan
Melakukan
mulut
inventarisasi obat dan
4 bahan kesehatan gigi 0.001 0.012 12
Melakukan
dan mulut persiapan
ruangan pelayanan
5 asuhan kesehatan gigi 0.001 0.320 320
Melakukan persiapan
dan mulut alat
instrument/
6 untuk pelayanan 0.001 0.320 320
Melakukan persiapan
asuhan kesehatan gigi
dokumen
Melakukan
dan mulut preuntuk
7 pelayanan asuhan
conference dan post 0.001 0.320 320
kesehatan
conferencegigi
Melakukan dan
dalam
analisis
mulutpenanganan
rangka
dan pengelolaan
8 pengendalian mutu 0.002 0.024 12
keluhan pelanggan
pelayanan
dalam asuhan
rangka
9 kesehatan gigi dan
pengelolaan 0.003 3.600 1200
Melakukan
mulut
pengendalian sterilisasi
mutu
alat dalam asuhan
pelayanan rangka
10 pengendalian
kesehatan gigi infeksi
dan 0.001 0.320 320
Melakukan
asuhan sterilisasi
kesehatan gigi
mulut
bahan dalam rangka
dan mulut
11 pengendalian
Melakukan infeksi
desinfeksi 0.001 0.320 320
asuhan kesehatan
dental unit dalam gigi
dan mulut
rangka pengendalian
12 infeksi asuhan 0.001 0.320 320
Melakukan
kesehatan gigi triase
dan
pada
mulut pelayanan
13 Melakukan
kesehatan gigi dan 0.001 0.050 50
pencatatan
mulut dan
pelaporan harian
14 pelaksanaanpengkajian 0.0004 0.128 320
Melakukan
pelayanan gigi
kesehatan kesehatan
dan
15 gigi
mulutdandimulut
pelayanan 0.001 0.012 12
tingkat
Melakukan dasar dan
rujukan
penjaringan
16 kesehatan gigi dan 0.001 0.045 45
Melakukan
mulut pada individu/
pemeriksaan
kelompok Oral
Melaksanakan
Hygiene dalam analisis
rangka
17 masalah/diagnosis
mengetahui status 0.001 1.200 1200
asuhan
kebersihankesehatan
gigi dangigi
dan
mulut mulut
Melakukan
18 berdasarkan hasil 0.001 0.045 45
penyusunan rencana
pengkajianasuhan
pelayanan pada
19 individu,
kesehatankelompok/
Melakukan gigi dan
kegiatan 0.001 0.045 45
masyarakat
mulut pada
komunikasi
individu,kelompok/
therapeutik pada
20 masyarakatklinis
intervensi 0.0005 0.600 1200
dengan
Melakukan kompleksitas
21 tingkat ringankarang
pembersihan 0.001 0.100 100
gigi
Melakukan perawatan
22 Melaksanakan
luka non post op 0.001 0.080 80
Kegiatan
rongga mulutKolaboratif
Kesehatan Gigi dan
23 Mulut pada pelayanan 0.001 0.100 100
medik dasar gigi di
Membimbing
fasilitas
pelaksanaanpelayananan
sikat gigi
24 kesehatan
pada individu/ 0.001 1.000 1000
kelompok
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Melakukan kegiatan
konsultasi pada kasus
25 0.001 0.300 300
ringan dari tenaga
Melakukan evaluasi
kesehatan lain
dan dokumentasi
Melakukan kegiatan
26 asuhan kesehatan 0.001 0.045 45
pemeriksaan dan gigi
dan mulut
analisis untuk
27 memberikan rujukan 0.0004 0.160 400
kesehatan gigi dan
Melaksanakan
mulut pada kasus
penatalaksanaan
28 ringan daruratan
kegawat 0.050 50
0.001
pada kasus ringan
Jumlah 9.555

Pejabat Penilai,

ELIDA DARMA,drg
NIP. 19790331 201001 2 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
RAN KERJA
ERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama YAYAN TARYANA,AMKG
NIP 19780605 201408 1002
Pngkt/Gol.Ruang Pengatur II/d
Jabatan Terapis Gigi Dan Mulut Terampil
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Laporan 100 12 bulan -

Laporan 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Laporan 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Laporan 100 12 bulan -

 TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Laporan 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Dokumen 100 12 bulan -

Laporan 100 12 bulan -

Tasikmalaya, 01 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YAYAN TARYANA,AMKG
NIP. 19790605 201408 1 002
 PERJANJIAN KINERJA TAHU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.
KOTA TASIKMALAYA

No Sasaran Strategis
(1) (2)
1
2
3
4

5
6

Keterangan
(2) : diisi dengan sasaran kinerja yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
(3) : diisi dengan indikator kinerja yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
(4) : diisi dengan target yang ada pada Perjanjian Kinerja JPT
*) : dapat diteruskan sesuai sasaran kinerja pada Perjanjian Kinerja JPT
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEKARDJO
KOTA TASIKMALAYA

Indikator Kinerja Target Satuan

(3) (4) (5)

ada pada Perjanjian Kinerja JPT

ada pada Perjanjian Kinerja JPT
Perjanjian Kinerja JPT
nerja pada Perjanjian Kinerja JPT
 HOME

NAMA INSTANSI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama (diisi nama pegawai)

NIP (diisi NIP pegawai)
Pangkat/Gol Ruang (diisi Pangkat/Gol Ruang pegawai)
Jabatan Direktur Jenderal III
Unit Kerja Direktorat Jenderal III
1 2 3
A. KINERJA UTAMA

No Rencana Kinerja Indikator Individ

Meningkatnya pelayanan infrastruktur perumahan dan Persentase peningkatan pelayanan infrastruktu

1 permukiman yang layak dan aman aman melalui pendekatan smart living

2 Meningkatkan kualitas layanan Dirjen Cipta Karya Indeks kualitas layanan yang dihasilkan oleh un

Presentase penyelesaian revisi Undang-Undang

Tersusunnya revisi Undang-Undang Republik Indonesia No. 28
3 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung sampai
Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung
Kemenkumham**

Tersusunnya RPP tentang Peraturan Pelaksanaan UU No. 6 Presentase penyelesaian RPP tentang Peraturan
4
Tahun 2017 tentang Arsitek 2017 tentang Arsitek sampai tahap harmonisas

Nilai pelaksanaan Reformasi Birokrasi Ditjen Cip

5 Terwujudnya Ditjen Cipta Karya yang reform dan akuntabel
Nilai Akuntabilitas Kinerja Ditjen Cipta Karya

Pengelolaan anggaran Program Pembinaan dan

6 Nilai Indikator Kinerja Pelaksanaan Anggaran Di
Pengembangan Infrastruktur Permukiman yang optimal

Terlaksananya direktif pimpinan yang sesuai dengan sasaran

Persentase penyelesaian penugasan/direktif pim
7 kinerja organisasi, perjanjian kinerja, tugas pokok jabatan
ditetapkan**
direktur jenderal cipta karya

Terlaksananya strategi/rencana aksi dalam rangka pencapaian Persentase penyelesaian strategi/rencana aksi y
8 sasaran dan indikator kinerja utama organisasi dalam terhadap pencapaian indikator perjanjian kiner
perjanjian kerja sesuai target waktu yang ditetapkan**
B. KINERJA TAMBAHAN

No Rencana Kinerja

1 Menjadi anggota tim reformasi birokrasi lingkup Kedeputian

2 Menjadi anggota tim satgas Covid 19 lingkup Kementerian

Nilai Tertimbang Kinerja Tambahan

N
 PENILAIAN SKP JPT

PEGAWAI YANG DINILAI

(diisi nama pegawai)

(diisi NIP pegawai)
(diisi Pangkat/Gol Ruang pegawai)
Direktur Jenderal III
Direktorat Jenderal III
3 4 5

Indikator Individu Target Realisasi

Persentase peningkatan pelayanan infrastruktur pemukiman yang layak dan

aman melalui pendekatan smart living 61.95% 60.95%

Indeks kualitas layanan yang dihasilkan oleh unit kerja lingkup Dirjen Cipta Karya 3.5 4

Presentase penyelesaian revisi Undang-Undang Republik Indonesia No. 28

Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung sampai tahap harmonisasi di 100% 100%
Kemenkumham**

Presentase penyelesaian RPP tentang Peraturan Pelaksanaan UU No. 6 Tahun

100% 80%
2017 tentang Arsitek sampai tahap harmonisasi di Kemenkumham**

Nilai pelaksanaan Reformasi Birokrasi Ditjen Cipta Karya 85 85

Nilai Akuntabilitas Kinerja Ditjen Cipta Karya 85 90

Nilai Indikator Kinerja Pelaksanaan Anggaran Ditjen Cipta Karya 95 110

Persentase penyelesaian penugasan/direktif pimpinan sesuai target waktu yang

80% 80%
ditetapkan**

Persentase penyelesaian strategi/rencana aksi yang berkontribusi langsung

terhadap pencapaian indikator perjanjian kinerja Direktur Jenderal Cipta Karya 80% 75%
sesuai target waktu yang ditetapkan**
 Indikator Individu Target Realisasi

b1 80% 75%

b2 85% 100%

Nilai Akhir SKP

 PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama (diisi nama pejabat penilai kinerja)

NIP (diisi NIP penilai kinerja)
Pangkat/Gol Ruang (diisi Pangkat/Gol Ruang pegawai)
Jabatan Menteri
Unit Kerja Instansi Pusat
6 7 8 9

Kondisi Capaian IKI Kategori Capaian Nilai Capaian IKI

Normal 98% Cukup 88.4

Khusus 86% Cukup 75.7

Normal 100% Baik 109.0

Khusus 110% Sangat Baik 120.0

Khusus 100% Baik 109.0

Normal 106% Sangat Baik 115.4

Normal 110% Sangat Baik 120.0

Normal 100% Baik 109.0

Khusus 106% Sangat Baik 115.8

Kondisi Capaian IKI Kategori Capaian Bobot Capaian Nilai Capaian IKI

Normal 94% Cukup 2 83.8

Khusus 82% Cukup 2 72.4

Jakarta, 1 Januari 2022

Pejabat Penilai
KINERJA

a pejabat penilai kinerja)

penilai kinerja)
kat/Gol Ruang pegawai)

usat
10

Nilai Tertimbang

109.8
 Nilai Tertimbang

1.005

0.868

1.873

111.696

Januari 2022
Manual Indikator Kinerja
Rencana Kinerja Unit Organisasi
Untuk setiap Indikator Kinerja pada SKP harus disusun Manual Indikator Kinerjanya

Indikator Kinerja 1.1 JPT

Rencana Kinerja :

Deskripsi Rencana Kinerja: Definisi ... berdasarkan dasar hukum ...

Indikator Kinerja Individu:

Deskripsi Indikator Kinerja
Individu:
Definisi
 (diisi dengan deskripsi indikator eg: variabel yang membangun indikator)
Formula
 (diisi dengan cara menghitung indikator)
Tujuan
 (diisi dengan narasi tujuan dari indikator)

Satuan Pengukuran:

Jenis Indikator Kinerja: ( ) Outcome ( ) Output dengan tingkat kendali rendah

Unit/Penanggung jawab IK:

Unit/Pihak Penyedia Data: (Kepala Bidang / Sekretaris Dinas yang membidangi / mendukung Rencana Kinerja U

Sumber Data:  (diisi dengan sumber data yang digunakan untuk mengukur kinerja)

Periode Pelaporan: ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

 erja 1.1 JPT

membangun indikator)

put dengan tingkat kendali rendah

gi / mendukung Rencana Kinerja Utama)

mengukur kinerja)

( X ) Tahunan  (diisi periode pelaporan data)

 TABEL SASARAN STR
DINAS
PERIND

No Sasaran Strategis
(1)
1
2

3
4

5
6

Keterangan

(2) : diisi dengan sasaran kinerja yang

ada pada Perjanjian Kinerja JPT

(3) : diisi dengan indikator kinerja yang

ada pada Perjanjian Kinerja JPT
(4) : diisi dengan target yang ada pada
Perjanjian Kinerja JPT

*) : dapat diteruskan sesuai sasaran

kinerja pada Perjanjian Kinerja JPT
 TABEL SASARAN STRATEGIS, INDIKATOR KINERJA DAN TARGET RENCANA STR
DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH,
PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KOTA TASIKMALAYA

Indikator Kinerja Target Satuan

(3) (4) (5)
 DAN TARGET RENCANA STRATEGIS
ECIL DAN MENENGAH,
N KOTA TASIKMALAYA

2017-2022
Baseline (2016) Metode Perhitungan Sumber Data
(6) (7) (8)

Indikator kinerja dihitung dari jumlah

bobot kontribusi masing-masing
indikator: (Indikator kinerja ini adalah
kontribusi kinerja = indikator 1 +
indikator 2 + ... + indikator 7+ ...
yang merupakan kontribusi a%
(Bidang A) + b% (Bidang B) + ... s.d
internal
100%

Jumlah kunjungan wisata

Persentase pengembangan
destinasi pariwisata (Lokasi Wisata
& Event destinasi)
 HOME

UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama YAYAN TARYANA,AMKG

NIP 19780605 201408 1 002
Pangkat/Gol Ruang Penata,III/a
Jabatan Terapis Gisi dan Mulut Mahir
Unit Kerja UPTD Puskesmas Bungursari
1 2 3
A. KINERJA UTAMA

No Rencana Kinerja Indikator Individ

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Jumlah pemyusunan rencana kerja bulanan

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Indeks kualitas layanan yang dihasilkan oleh un

Presentase penyelesaian revisi Undang-Undang

Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi
3 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung sampai
dan mulut
Kemenkumham**

Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan Presentase penyelesaian RPP tentang Peraturan
4
mulut 2017 tentang Arsitek sampai tahap harmonisas

Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan

5 Nilai pelaksanaan Reformasi Birokrasi Ditjen Cip
gigi dan mulut
Melakukan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan
6 Nilai Akuntabilitas Kinerja Ditjen Cipta Karya
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan

7 Nilai Indikator Kinerja Pelaksanaan Anggaran Di
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka Persentase penyelesaian penugasan/direktif pim
8 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan ditetapkan**
gigi dan mulut

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan Persentase penyelesaian strategi/rencana aksi y
9 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan terhadap pencapaian indikator perjanjian kiner
asuhan kesehatan gigi dan mulut sesuai target waktu yang ditetapkan**
 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi
10
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian

11
infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian

12
infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut

13 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut

14 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan

15 tingkat dasar dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

16
individu/ kelompok

Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka

17
mengetahui status kebersihan gigi dan mulut

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan

18 gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu,
kelompok/ masyarakat

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan

19
gigi dan mulut pada individu,kelompok/ masyarakat
 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
20
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan

21 Melakukan pembersihan karang gigi

22 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut

Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut

23 pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan
kesehatan

24 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

25 kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi

26
dan mulut

Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

27 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
ringan

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

28
kasus ringan

29
 30

31

32

33

34

35

36

B. KINERJA TAMBAHAN

No Rencana Kinerja

1 Menjadi anggota tim reformasi birokrasi lingkup Kedeputian

2 Menjadi anggota tim satgas Covid 19 lingkup Kementerian

Nilai Tertimbang Kinerja Tambahan

N
 PENILAIAN SKP JPT

PEGAWAI YANG DINILAI

YAYAN TARYANA,AMKG
19780605 201408 1 002
Penata,III/a
Terapis Gisi dan Mulut Mahir
UPTD Puskesmas Bungursari
3 4 5

Indikator Individu Target Realisasi

Jumlah pemyusunan rencana kerja bulanan 61.95% 60.95%

Indeks kualitas layanan yang dihasilkan oleh unit kerja lingkup Dirjen Cipta Karya 3.5 4

Presentase penyelesaian revisi Undang-Undang Republik Indonesia No. 28

Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung sampai tahap harmonisasi di 100% 100%
Kemenkumham**

Presentase penyelesaian RPP tentang Peraturan Pelaksanaan UU No. 6 Tahun

100% 80%
2017 tentang Arsitek sampai tahap harmonisasi di Kemenkumham**

Nilai pelaksanaan Reformasi Birokrasi Ditjen Cipta Karya 85 85

Nilai Akuntabilitas Kinerja Ditjen Cipta Karya 85 90

Nilai Indikator Kinerja Pelaksanaan Anggaran Ditjen Cipta Karya 95 110

Persentase penyelesaian penugasan/direktif pimpinan sesuai target waktu yang

80% 80%
ditetapkan**

Persentase penyelesaian strategi/rencana aksi yang berkontribusi langsung

terhadap pencapaian indikator perjanjian kinerja Direktur Jenderal Cipta Karya 80% 75%
sesuai target waktu yang ditetapkan**
 Indikator Individu Target Realisasi

b1 80% 75%

b2 85% 100%

Nilai Akhir SKP

 PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama ELIDA DARMA,drg

NIP 19790331 201001 2007
Pangkat/Gol Ruang Pembina,IV/a
Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja UPTD Puskesmas Bungursari
6 7 8 9

Kondisi Capaian IKI Kategori Capaian Nilai Capaian IKI

Normal 98% Cukup 88.4

Khusus 86% Cukup 75.7

Normal 100% Baik 109.0

Khusus 110% Sangat Baik 120.0

Khusus 100% Baik 109.0

Normal 106% Sangat Baik 115.4

Normal 110% Sangat Baik 120.0

Normal 100% Baik 109.0

Khusus 106% Sangat Baik 115.8

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Kondisi Capaian IKI Kategori Capaian Bobot Capaian Nilai Capaian IKI

Normal 94% Cukup 2 83.8

Khusus 82% Cukup 2 72.4

Jakarta, 1 Januari 2022

Pejabat Penilai
KINERJA

RMA,drg
201001 2007
V/a
skesmas
kesmas Bungursari
10

Nilai Tertimbang

109.8
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!

Nilai Tertimbang

1.005

0.868

1.873

111.696
Januari 2022
SIMULASI PENILAIAN SKP JA DAN JF (DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama (diisi nama pegawai)
NIP (diisi NIP pegawai)
Pangkat/Gol Ruang (diisi Pangkat/Gol Ruang pegawai)
Jabatan Kepala Subdirektorat II
Unit Kerja Direktorat II

No RENCANA KINERJA ATASAN YANG RENCANA KINERJA ASPEK

DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

Kualitas

Kuantitas
Persentase peningkatan pelayanan Aplikasi SIMBG menjalankan bisnis proses dan
1 infrastruktur pemukiman yang layak dan SLA (service level agreement) sesuai NSPK
aman melalui pendekatan smart living yang reliable dan user-friendly
Waktu

Kuantitas

Persentase peningkatan pelayanan Respons yang cepat dan akurat atas

pengaduan masyarakat dan pengelola SIMBG
2 infrastruktur pemukiman yang layak dan
terkait layanan penerbitan PBG/IMB dan SLF
aman melalui pendekatan smart living melalui aplikasi SIMBG

Waktu

Kualitas

Semakin banyak pegawai dinas PU dan PTSP

Persentase peningkatan pelayanan
pemda kab/kota yang bisa melayani Kuantitas
3 infrastruktur pemukiman yang layak dan
aman melalui pendekatan smart living penerbitan PBG/IMB dan SLF melalui SIMBG
secara cepat dan akurat
 PEJABA
Nama Atasan
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja

IKI TARGET KETERANGAN

(5) (6) (7)

Tingkat kesesuaian fitur aplikasi 90% - 95% -
dengan NSPK
Persentase penyelesaian aplikasi 80% - 90% sistem aplikasi siap digunakan
SIMBG yang siap digunakan

Ketepatan waktu penyelesaian 6 - 10 Bulan

aplikasi sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan

50% - 59% dari jumlah pengaduan yang

diajukan oleh masyarakat dan
Persentase penyelesaian pengaduan Pemda
masyarakat atas layanan PBG/IMB
dan SLF
Persentase penyelesaian pengaduan
pengelola SIMBG atas
operasionalisasi aplikasi SIMBG

1 - 3 hari setelah permohonan /

Rata-rata waktu yang dibutuhkan pengaduan disampaikan
untuk memproses layanan
pengaduan masyarakat
Rata-rata waktu yang dibutuhkan
untuk memproses layanan
pengaduan pengelola SIMG

Persentase kesalahan dokumen 3 - 4 dokumen diproses tanpa

PBG/IMB dan SLF yang diterbitkan kesalahan
melalui aplikasi SIMBG

Persentase Pemerintah Daerah 80% - 90% Pemda

Kabupaten/ Kota yang memiliki
pegawai dalam jumlah yang ideal
yang bisa mengoperasikan aplikasi
SIMBG
 PEJABAT PENILAI
(diisi nama pejabat penilai kinerja)
(diisi NIP penilai kinerja)
(diisi Pangkat/Gol Ruang pegawai)
Direktur II
Direktorat II
CAPAIAN RENCANA KINERJA

REALISASI CAPAIAN IKI KATEGORI

CAPAIAN IKI KATEGORI AKHIR NILAI AKHIR NILAI TERTIMBANG

(8) (9) (10) (11) (12) (13)

80% 89% CUKUP

80% 100% BAIK

Cukup 80.0 72.00

12 80% CUKUP

70% 119% SANGAT BAIK

Cukup 80.0 72.00

4 67% KURANG

4 100% BAIK

87% 100% BAIK Baik 100.0 88.00

NILAI SKP 87.0 77.33

20

TABEL KONVERSI CAPAIAN IKI MENJADI KATEGORI CAPAIAN IKI

Level Capaian Capaian Minimal* Capaian Maksimal* Sebutan IKI

5 101% ~ Sangat Baik

4 100% Baik

3 80% 99% Cukup

2 60% 79% Kurang

1 0% 59% Sangat Kurang

 TABEL KATEGORI DAN NILAI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori Nilai

Sangat Baik 120

Baik 100

Cukup 80

Kurang 60

Sangat Kurang 25
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA ELIDA DARMA,drg NAMA
NIP 19790331 201001 2007 NIP
PANGKAT/GOL Pembina,IV/a PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Bungursari UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 80
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 85
NILAI PRESTASI KERJA 82

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

(NAMA) (NAMA)
(NIP) (NIP)
ERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI 82
YAYAN TARYANA,AMKG
19780605 201408 1 002
Penata,III/a
Terapis Gisi dan Mulut Mahir
UPTD Puskesmas Bungursari

NILAI
80 INPUT NILAI SKP
85 DAN PERILAKIU
82

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PNS YANG DINILAI

(NAMA)
(NIP)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA ELIDA DARMA,drg NAMA
NIP 19790331 201001 2007 NIP
PANGKAT/GOL Pembina,IV/a PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Bungursari UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI
NILAI KINERJA PNS
C.IDE BARU
NILAI AKHIR

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAH
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(NAMA) (NAMA)
(NIP) (NIP)
IODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI 99.017562
YAYAN TARYANA,AMKG
19780605 201408 1 002
Penata,III/a
Terapis Gisi dan Mulut Mahir
UPTD Puskesmas Bungursari

NILAI
111.70 INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKU
80.00
99.02
- INPUT NILAI IDE
99.02 BARU

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

(NAMA)
(NIP)
 Poin Ide Baru
Lingkup tim kerja 2 poin
Lingkup unit kerja 3 poin
Lingkup instansi 4 poin
Lingkup nasional 5 poin
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA ELIDA DARMA,drg
NIP 19790331 201001 2007
PANGKAT/GOL Pembina,IV/a
JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Bungursari
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

(NAMA)
(NIP)
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA YAYAN TARYANA,AMKG
NIP 19780605 201408 1 002
PANGKAT/GOL Penata,III/a
JABATAN Terapis Gisi dan Mulut Mahir
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Bungursari

SI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
110.55
99.02
104.78
(Baik)

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

(NAMA)
(NIP)
 91.44

Kategori Nilai Prestasi Kerja PNS Nilai Kinerja PNS

Sangat Baik 91-100 110-120 dan memiliki ide baru
Baik 76-90 90-120
Cukup 61-75 70-89
Kurang 51-60 50-69
Sangat Kurang 0-50 0-49

catatan:
jika G3<=50 (G3/50)*49
G3<=60 50+((19/9)*(G3-51))
G3<=75 70+((19/14)*(G3-61))
G3<=90 90+((19/14)*(G3-76))
G3<=99 110+((10/8)*(G3-91))
G3>100 120 karena ada inovasi
50 49
60 69
75 89
90 109
99 120
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : YAYAN TARYANA,AMKG
NIP : 19780605 201408 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata,III/a
JABATAN : Terapis Gisi dan Mulut Mahir
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Bungursari
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : ELIDA DARMA,drg
NIP : 19790331 201001 2007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina,IV/a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Bungursari
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
PENILAIAN KINERJA :
NILAI SKP : 96.00 (misalnya nilai SKP 96
NILAI PERILAKU KERJA : 90 (misalnya nilai perilaku 90 d
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 94.20
IDE BARU : 3 (misalnya ada ide baru lingk
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.20
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
:
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

8. (Tempat, Tanggal Bulan Tahun 7. (Tempat, Tanggal Bulan Tahun

penandatanganan) penandatanganan)
Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)
(misalnya nilai SKP 96
(misalnya nilai perilaku 90 dan penilaian perilaku belum 360 derajat/survey tertutup)

(misalnya ada ide baru lingkup unit kerja)