KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

( BCP )

Bulan : Desember 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 1 0.001
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 24 0.024
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 24 0.024
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 24 0.024
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 24 0.024
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 24 0.024
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 24 0.024
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 24 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 26 0.026
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 26 0.026
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 26 0.026
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 26 0.013
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 26 0.026
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 0 0.000
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 26 0.026
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.301

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Dokumen rencana kerja tahunan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan

mulut pada individu/kelompok

Dokumen hasil pemerikssan def-t

Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : Nopember 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 25 0.025
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 25 0.025
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 25 0.025
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 25 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 26 0.026
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 26 0.026
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 26 0.026
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 26 0.013
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 26 0.026
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 5 0.005
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 26 0.026
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.336

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : Oktober 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 1 0.001
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 25 0.025
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 25 0.025
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 25 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 50 0.050
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 50 0.050
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 50 0.050
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 50 0.025
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 50 0.050
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 25 0.025
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 50 0.050
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.464

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan

mulut pada individu/kelompok

Dokumen hasil pemerikssan def-t

Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : September 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 25 0.025
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 25 0.025
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 25 0.025
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 25 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 25 0.025
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 10 0.010
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 300 0.150

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 200 0.120

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 25 0.025
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 25 0.025
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 25 0.013
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 25 0.025
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 300 0.300
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 25 0.025
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 25 0.025
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.931

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Dokumen rencana kerja tahunan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan

mulut pada individu/kelompok

Dokumen hasil pemerikssan def-t

Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi pada

individu /kelompok

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : Agustus 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 1 0.001
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 24 0.024
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 24 0.024
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 24 0.024
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 24 0.024
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 24 0.024
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 24 0.024
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 24 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 31 0.031
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 31 0.031
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 31 0.031
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 31 0.016
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 31 0.031
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 24 0.024
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 31 0.031
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.352

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : Juli 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 1 0.001
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 25 0.025
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 25 0.025
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 25 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 50 0.050
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 50 0.050
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 50 0.050
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 50 0.025
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 50 0.050
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 25 0.025
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 50 0.050
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.464

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : Juni 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 1 0.001
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 25 0.025
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 25 0.025
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 25 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 25 0.025
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 50 0.050
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 50 0.050
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 50 0.025
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 50 0.050
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 25 0.025
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 50 0.050
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.439

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Dokumen rencana kerja tahunan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : Mei 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 1 0.001
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 22 0.022
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 22 0.022
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 22 0.022
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 22 0.022
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 22 0.022
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 22 0.022
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 22 0.009
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 44 0.044
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 44 0.044
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 44 0.044
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 44 0.022
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 44 0.044
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 22 0.022
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 44 0.044
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.409

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Dokumen rencana kerja tahunan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : April 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 1 0.001
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 25 0.025
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 25 0.025
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 25 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 48 0.048
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 48 0.048
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 48 0.048
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 48 0.024
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 48 0.048
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 24 0.024
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 48 0.048
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.452

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Dokumen rencana kerja tahunan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : Maret 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 25 0.025
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 25 0.025
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 25 0.025
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 25 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 50 0.050
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 50 0.050
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 50 0.050
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 50 0.025
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 50 0.050
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 25 0.025
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 50 0.050
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.488

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan

mulut pada individu/kelompok

Dokumen hasil pemerikssan def-t

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : Februari 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0 0.000

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 1 0.001
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 25 0.025
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 25 0.025
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 25 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 50 0.050
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 50 0.050
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 50 0.050
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 50 0.025
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 50 0.050
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 25 0.025
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 50 0.050
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.464

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005
 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
( BCP )

Bulan : Januari 2021

KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN

NO AK JUMLAH AK
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 1 0.002

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 1 0.003

Melakukan inventarisasi alat pelayanan

3 0.001 1 0.001
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan

4 0.001 1 0.001
bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan

5 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat
6 untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.001 25 0.025
dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk
7 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.001 25 0.025
mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

8 pengendalian infeksi asuhan kesehatan 0.001 25 0.025
gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam

9 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit dalam

10 rangka pengendalian infeksi asuhan 0.001 25 0.025
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan

11 harian pelaksanaan pelayanan 0.0004 25 0.010
kesehatan gigi dan mulut

Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 Melakukan pengkajian kesehatan gigi
12 dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.001 50 0.050
dan rujukan

Melakukan penjaringan kesehatan gigi

13 0.001 0 0.000
dan mulut pada individu / kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0 0.000

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0 0.000

Melaksanakan analisis
masalah/diagnosis asuhan kesehatan
16 gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.001 50 0.050
pengkajian pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
17 0.001 50 0.050
mulut pada individu,
kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi
18 therapeutik pada intervensi klinis 0.0005 50 0.025
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif
kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 50 0.050
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas
pelayanan kesehatan
Membimbing pelaksanaan sikat gigi
20 0.001 0 0.000
pada kelompok/individu

Melakukan kegiatan konsultasi pada

21 0.001 25 0.025
kasus ringan dari tenaga kesehatan lain

Melakukan evaluasi dan dokumentasi

22 0.001 50 0.050
asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH 0.467

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Goranggareng Taji

dr. RONI KHUSBIANTORO

NIP. 19770503 201101 1 004
AWATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

Dokumen rencana kerja bulanan

Dokumen rencana kerja tahunan

Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan

gigi dan mulut

Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan bahan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen persiapan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam

rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut

Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan

harian harian pelaksanaan pelayanan (Register
Poli Gigi)
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Dokumen hasil komunikasi therapeutik

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi

pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain

Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi

asuhan kesehatan gigi dan mulut

Pelaksana

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G

NIP.19950119 201902 2 005