Dupak PRG - Mahir

DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : UPT Puskesmas Citarip

KABUPATEN/KOTA : Kota Bandung
PROVINSI : Jawa Barat
1 YANG DINILAI
a. Nama : Lisna Susanti
b. NIP : 198704062010 01 2 014
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja/Organisasi : UPT Puskesmas Citarip
f. No. Seri KARPEG : 22922
g. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung,6 April 1987
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama :
j. Masa Kerja Gol.Baru :
k. Pendidikan Terakhir : D3 Akademi Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : dr. Danny Mutiara Thamrin
b. NIP : 19720202 200501 1 015
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja/Organisasi : UPT Puskesmas Citarip
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRA
NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KE
UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS
2 Melakukan penyusunan rencana kerja

bulanan
5 Melakukan penyusunan rencana kerja
tahunan
7 Melakukan penyusunan dan pengajuan
kebutuhan obat dan bahan bulanan
15 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
17 Melakukan pre conference dan post

conference dalam rangka pengelolaan
pengendalian mutu
20 Melakukan analisis dan penanganan

keluhan pelanggan dalam rangka
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
25 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

ruangan dalam rangka pengendalian infeksi
31 Melakukan pencatatan dan pelaporan

bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
B 2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan

mulut di pelayanan tingkat dasar dan
rujukan
5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan

mulut pada individu/ kelompok
7 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan

kesehatan gigi dan mulut
12 Melakukan pemeriksaan CPITN

13 Melakukan penghitungan Performance
Treatment
Indeks (PTI)
16 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis
berdasarkan hasil pengkajian pada individu,
kelompok/
masyarakat
19 Melakukan penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok/ masyarakat
22 Melakukan kegiatan komunikasi

therapeutik pada intervensi klinis dengan
kompleksitas tingkat sedang
24 Melakukan aplikasi fluor

25 Melakukan fissure sealant
26 Melakukan penambalan dengan metode ART
28 Melakukan pembersihan karang gigi
32 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif

Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan
medik dasar gigi di fasilitas pelayananan
kesehatan
36 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan

gigi dan mulut pada individu/ kelompok/
masyarakat
38 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus

sedang dari tenaga kesehatan lain
40 Melakukan pembinaan dan evaluasi

program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS)
42 Melaksanakan penambalan sementara 1
(satu) Bidang
44 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan

topikal anastesi
47 Melakukan evaluasi dan dokumentasi

asuhan
50 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan
analisis untuk memberikan rujukan
kesehatan gigi dan mulut pada kasus
sedang
53 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
daruratan pada kasus sedang kesehatan gigi
dan mulut
UR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
AN MULUT
RAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KETERAMPILAN
HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA PELAKSANA TUGAS

KREDIT JABATAN
Dokumen rencana kerja bulanan 0.004248697 Mahir
Dokumen rencana kerja tahunan 0.006363405 Mahir
Dokumen hasil penyusunan dan 0.004 Mahir

pengajuan kebutuhan obat dan
bahan bulanan
Lembar ceklis persiapan obat dan 0.002 Mahir
bahan untuk pelayanan asuhan
Laporan hasil pre conference dan 0.004 Mahir

post conference
Laporan hasil analisis dan 0.008 Mahir

penanganan keluhan
pelanggan
Lembar ceklis sanitasi ruangan 0.002 Mahir
Laporan pencatatan dan pelaporan 0.005 Mahir

bulanan pelaksanaan pelayanan
Dokumen hasil 0.002 Mahir

pengkajian/penelusuran kesehatan
gigi dan mulut di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
Dokumen hasil penjarinagn 0.002 Mahir

kesehatan gigi dan mulut pada
individu / kelompok
Dokumen rekapitulasi hasil 0.015 Mahir
penjaringan kesehatan gigi dan
mulut
Dokumen pemeriksaan CPITN 0.001 Mahir
Dokumen hasil penghitungan 0.003 Mahir
Performance Treatment Index (PTI)
Dokumen hasil analisis masalah/ 0.001 Mahir

diagnosis pelayanan asuhan
Dokumen hasil penyusunan 0.001 Mahir

rencana pelayanan asuhan
Dokumen hasil komunikasi 0.001 Mahir

theurapeutik pada intervensi klinis
dengan kompleksitas tingkat
sedang
Dokumen hasil aplikasi fluor 0.002 Mahir

Dokumen hasil pelaksanaan fissure 0.001 Mahir
sealant
Dokumen hasil pelaksanaan 0.002 Mahir

penambalan ART
pembersihan karang gigi
Dokumen hasil kegiatan kolaborasi 0.003 Mahir
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
Laporan hasil kegiatan promosi 0.003 Mahir

kesehatan gigi dan mulut pada
individu/ kelompok/ masyarakat
Laporan hasil konsultasi pada 0.002 Mahir

kasus
Dokumen hasil pembinaan dan 0.011 Mahir

evaluasi program Usaha Kesehatan
Gigi Sekolah (UKGS)
penambalan sementara 1 (satu)
bidang
pencabutan gigi sulung dengan
topikal anastesi
Dokumen hasil evaluasi dan 0.002 Mahir
dokumentasi asuhan kesehatan
gigi
Lembar rujukan kesehatan gigi 0.001 Mahir
dan mulut pada kasus sedang
Laporan hasil penatalaksanaan 0.003 Mahir
kegawat daruratan pada kasus
sedang kesehatan gigi dan mulut
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Lisna Susanti UNIT ORGANISASI : UPT Puskesmas Citarip

NIP : 198704062010 01 2 014 KABUPATEN/KOTA : Kota Bandung
JABATAN : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Penata Muda, III/a BULAN/TAHUN : Januari / 2021
JUMLAH PRESTASI KERJA

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL TANGGAL JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN 0
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 0
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
B mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 0
A 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Laporan per kali 0
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Laporan per kali 0
3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan Laporan per kali 0
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
4 per kali 0
mulut
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan

5 per kali 0
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan

6 per kali 0
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka pengendalian
7 per kali 0
infeksi
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan
8 Laporan per kali 0
gigi dan mulut
B Pelaksanaan pelayanan 0
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan
1 per pasien 0
rujukan
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok per kegiatan 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut per kegiatan 0
4 Melakukan pemeriksaan CPITN Per pasien 0
5 Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) per pasien 0
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut

6 Per kali 0
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
7 per kegiatan 0
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan
8 Per pasien 0
9 Melakukan aplikasi fluor Per pasien 0
10 Melakukan fissure sealant Per pasien 0
11 Melakukan penambalan dengan metode ART Per pasien 0
12 Melakukan pembersihan karang gigi per kwadran 0
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan

13 per kali 0
medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada individu/
14 per kali 0
kelompok/ masyarakat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus
15 per kali 0
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
16 per kali 0
(UKGS)
17 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang per pasien 0
18 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi per pasien 0
19 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut per kali 0
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan

20 per kali 0
kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang kesehatan
21 per kali 0
gigi dan mulut
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis 0
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut Ijazah/Gelar 0
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
B 0
Mulut
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
1 Jurnal/Buku 0
di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
a Jurnal/Buku 0
yang diterbitkan internasional yang terindek
b Jurnal/Buku/ Naskah 0
yang diterbitkan nasional
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
c diakui oleh organisasi profesi Naskah 0
dan Instansi Pembina
2 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak 0
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku 0

b Dalam bentuk makalah Makalah 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
3 gagasan sendiri di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang 0
dipublikasikan:
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
b
Membuat karya dan
tulisInstansi
/ karya Pembina
ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil Naskah 0
profesi
tidakdipublikasikan:
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam

5 Naskah 0
pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan

6 Artikel 0
Gigi dan Mulut
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan
C 0
Kesehatan Gigi dan Mulut
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan

1 Kesehatan Gigi dan Mulut 0
yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a Buku 0
secara nasional
b Naskah 0
profesi dan Instansi Pembina
yang tidak dipublikasikan :
a dalam bentuk buku Buku 0

b dalam bentuk makalah Makalah 0
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
D Pelayanan Asuhan Kesehatan 0
Gigi dan Mulut
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Buku 0
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan 0

seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
2 Sertifikat/Laporan 0
lapangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan
3 0
Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan 0
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/Laporan 0
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/Laporan 0
pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi
4 dan Mulut dan 0
memperoleh Sertifikat
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target
kinerja)
6 Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan 0
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi
F 0
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan

Laporan 0
oleh instansi pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
IV Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0
Pengajar / Pelatih di bidang
0
A
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Asuhan
Sertifikat/Laporan 0
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi 0

B.
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
0
Mulut
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan asuhan kesehatan
Laporan 0
gigi dan mulut
Perolehan Penghargaan 0
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
0
Karya Satya :
1 a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 0
D
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0
2
NO D BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL TANGGAL JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Tingkat internasional Sertifikat/Piagam 0
2
b. Tingkat Nasional Sertifikat/Piagam 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/Piagam 0
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan: 0
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 0
E. b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 0
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian: 0
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 0
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 0
Mengetahui : Kota Bandung

Kepala Puskesmas Pejabat Fungsional
UPT Puskesmas Citarip
dr. Danny Mutiara Thamrin Lisna Susanti

NIP. 19720202 200501 1 015 NIP. 198704062010 01 2 014

PANGKAT/GOL : Penata Muda, III/a BULAN/TAHUN : Februari / 2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN 0
sertifikat
4 per kali 0
mulut

5 per kali 0

6 per kali 0
7 per kali 0
infeksi
gigi dan mulut
1 per pasien 0
rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

6 Per kali 0
7 per kegiatan 0
8 Per pasien 0

13 per kali 0
14 per kali 0
15 per kali 0
16 per kali 0
(UKGS)

20 per kali 0
21 per kali 0
gigi dan mulut
B 0
Mulut
1 Jurnal/Buku 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Jurnal/Buku 0
Membuat dan Instansi
karya tulis Pembina
/ karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
dipublikasikan :
dipublikasikan:
b
Membuat karya dan
tulisInstansi
/ karya Pembina
profesi

5 Naskah 0
pertemuan ilmiah

6 Artikel 0
Gigi dan Mulut
C 0
a Buku 0
secara nasional
b Naskah 0
Gigi dan Mulut
Buku 0

lapangan
3 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 dan Mulut dan 0
kinerja)
F 0

Laporan 0
0
A

B.
0
Mulut
C
Laporan 0
gigi dan mulut
0
Karya Satya :
D

2
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
0


NIP. 19720202 200501 1 015 NIP. 198704062010 01 2 014

PANGKAT/GOL : Penata Muda, III/a BULAN/TAHUN : Maret / 2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN 0
sertifikat
4 per kali 0
mulut

5 per kali 0

6 per kali 0
7 per kali 0
infeksi
gigi dan mulut
1 per pasien 0
rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

6 Per kali 0
7 per kegiatan 0
8 Per pasien 0

13 per kali 0
14 per kali 0
15 per kali 0
16 per kali 0
(UKGS)

20 per kali 0
21 per kali 0
gigi dan mulut
B 0
Mulut
1 Jurnal/Buku 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Jurnal/Buku 0
karya tulis Pembina
dipublikasikan :
dipublikasikan:
b
Membuat karya dan
tulisInstansi
/ karya Pembina
profesi

5 Naskah 0
pertemuan ilmiah

6 Artikel 0
Gigi dan Mulut
C 0
a Buku 0
secara nasional
b Naskah 0
Gigi dan Mulut
Buku 0

lapangan
3 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 dan Mulut dan 0
kinerja)
F 0

Laporan 0
0
A

B.
0
Mulut
C
Laporan 0
gigi dan mulut
0
Karya Satya :
D

2
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
0


NIP. 19720202 200501 1 015 NIP. 198704062010 01 2 014

PANGKAT/GOL : Penata Muda, III/a BULAN/TAHUN : April / 2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN 0
sertifikat
4 per kali 0
mulut

5 per kali 0

6 per kali 0
7 per kali 0
infeksi
gigi dan mulut
1 per pasien 0
rujukan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

6 Per kali 0
7 per kegiatan 0
8 Per pasien 0

13 per kali 0
14 per kali 0
15 per kali 0
16 per kali 0
(UKGS)

20 per kali 0
21 per kali 0
gigi dan mulut
B 0
Mulut
1 Jurnal/Buku 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Jurnal/Buku 0
karya tulis Pembina
dipublikasikan :
dipublikasikan:
b
Membuat karya dan
tulisInstansi
/ karya Pembina
profesi

5 Naskah 0
pertemuan ilmiah

6 Artikel 0
Gigi dan Mulut
C 0
a Buku 0
secara nasional
b Naskah 0
Gigi dan Mulut
Buku 0

lapangan
3 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 dan Mulut dan 0
kinerja)
F 0

Laporan 0
0
A

B.
0
Mulut
C
Laporan 0
gigi dan mulut
0
Karya Satya :
D

2
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
0


NIP. 19720202 200501 1 015 NIP. 198704062010 01 2 014

PANGKAT/GOL : Penata Muda, III/a BULAN/TAHUN : Mei / 2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
B mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Laporan per kali
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Laporan per kali
3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan Laporan per kali
4 per kali
mulut

5 per kali

6 per kali
7 per kali
infeksi
8 Laporan per kali
gigi dan mulut
B Pelaksanaan pelayanan
1 per pasien
rujukan
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok per kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut per kegiatan
4 Melakukan pemeriksaan CPITN Per pasien
5 Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) per pasien

6 Per kali
7 per kegiatan
8 Per pasien
9 Melakukan aplikasi fluor Per pasien
10 Melakukan fissure sealant Per pasien
11 Melakukan penambalan dengan metode ART Per pasien
12 Melakukan pembersihan karang gigi per kwadran

13 per kali
14 per kali
15 per kali
16 per kali
(UKGS)
17 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang per pasien
18 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi per pasien
19 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut per kali

20 per kali
21 per kali
gigi dan mulut
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut Ijazah/Gelar
B
Mulut
1 Jurnal/Buku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Jurnal/Buku
b Jurnal/Buku/ Naskah
c diakui oleh organisasi profesi Naskah
karya tulis Pembina
2 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku
b Dalam bentuk makalah Makalah
3 gagasan sendiri di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan:
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku
b
Membuat karya dan
tulisInstansi
/ karya Pembina
ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil Naskah
profesi

5 Naskah
pertemuan ilmiah

6 Artikel
Gigi dan Mulut
C
1 Kesehatan Gigi dan Mulut
a Buku
secara nasional
b Naskah
a dalam bentuk buku Buku
b dalam bentuk makalah Makalah
D Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut
Buku
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan

2 Sertifikat/Laporan
lapangan
3
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/Laporan
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/Laporan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/Laporan
4 dan Mulut dan
kinerja)
6 Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan
F

Laporan
IV Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
A
Sertifikat/Laporan
Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi

B.
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan
Mulut
C
Laporan
gigi dan mulut
Perolehan Penghargaan
Karya Satya :
1 a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam
D
Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional Sertifikat/Piagam

2
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
b. Tingkat Nasional Sertifikat/Piagam
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/Piagam
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah
E. b. Sarjana/Diploma IV Ijazah
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah
b. Magister ( S-2 ) Ijazah
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah


NIP. 19720202 200501 1 015 NIP. 198704062010 01 2 014

PANGKAT/GOL : Penata Muda, III/a BULAN/TAHUN : Juni / 2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
B mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
A 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Laporan per kali
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Laporan per kali
3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan Laporan per kali
4 per kali
mulut

5 per kali

6 per kali
7 per kali
infeksi
8 Laporan per kali
gigi dan mulut
1 per pasien
rujukan
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok per kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut per kegiatan
5 Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) per pasien

6 Per kali
7 per kegiatan
8 Per pasien
12 Melakukan pembersihan karang gigi per kwadran

13 per kali
14 per kali
15 per kali
16 per kali
(UKGS)
17 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang per pasien
18 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi per pasien
19 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut per kali

20 per kali
21 per kali
gigi dan mulut
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut Ijazah/Gelar
B
Mulut
1 Jurnal/Buku
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Jurnal/Buku
b Jurnal/Buku/ Naskah
c diakui oleh organisasi profesi Naskah
karya tulis Pembina
2 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan :
dipublikasikan:
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku
b
Membuat karya dan
tulisInstansi
/ karya Pembina
ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil Naskah
profesi

5 Naskah
pertemuan ilmiah

6 Artikel
Gigi dan Mulut
C
a Buku
secara nasional
b Naskah
D Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut
Buku
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/Laporan

lapangan
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 dan Mulut dan
kinerja)
6 Kunjungan kerja Sertifikat/Laporan
F

Laporan
IV Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
A
Sertifikat/Laporan

B.
Mulut
C
Laporan
gigi dan mulut
Karya Satya :
1 a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam
D
a. Tingkat internasional Sertifikat/Piagam

2
D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
b. Tingkat Nasional Sertifikat/Piagam
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/Piagam
E. b. Sarjana/Diploma IV Ijazah


NIP. 19720202 200501 1 015 NIP. 198704062010 01 2 014
PANGKAT/GOL : Penata Muda, III/a
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
HASIL Januari Februari Maret April Mei Juni AKHIR
I PENDIDIKAN
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
Laporan
A 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan
per kali
Laporan
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
per kali
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan Laporan
3
obat dan bahan bulanan per kali
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk
4 per kali
pelayanan asuhan
Melakukan kesehatandan
pre conference gigipost
danconference
mulut
5 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu per kali
Melakukan analisiskesehatan
pelayanan asuhan dan penanganan
gigi dankeluhan
mulut
6 pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian per kali
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
7 per kali
dalam rangka pengendalian infeksi
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan Laporan
8
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut per kali
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
1 per pasien
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut per
2
pada individu/ kelompok kegiatan
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan per
3
gigi dan mulut kegiatan

Melakukan penghitungan Performance Treatment
5 per pasien
Indeks (PTI) analisis masalah/diagnosis asuhan
Melaksanakan
6 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil Per kali
Melakukan penyusunan
pengkajian pada rencana
individu, pelayanan asuhan
kelompok/masyarakat per
7 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
kegiatan
masyarakat kegiatan komunikasi therapeutik pada
Melakukan
8 Per pasien
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
per
12 Melakukan pembersihan karang gigi
kwadran
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi
13 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di per kali
Melaksanakan kegiatan
fasilitas pelayananan promosi kesehatan gigi dan
kesehatan
14 per kali
mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat
15 per kali
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha
16 per kali
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu)
17 per pasien
Bidang
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal
18 per pasien
anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
19 per kali
Melakukan kegiatan
kesehatan gigi pemeriksaan dan analisis untuk
dan mulut
20 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada per kali
kasus sedang penatalaksanaan kegawatdaruratan
Melaksanakan
21 per kali
pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Ijazah/Gel
1
Terapis Gigi dan Mulut ar
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang

B
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Jurnal/Buk
1
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang u
dipublikasikan :
SATUAN JUMLAH
dalam bentuk buku/majalah ilmiah
Jurnal/Buk
a internasional
u
yang diterbitkan
dalam internasional
bentuk buku/majalah yang terindek
ilmiah
Jurnal/Buk
b internasional
u/ Naskah
internasional yang
yang diterbitkan diterbitkan dan diakui oleh
nasional
cMembuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / Naskah
organisasi profesi
pengkajian /surveiPembina
dan Instansi / evaluasi di bidang Pelayanan
2
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan :

SATUAN JUMLAH
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
3
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a Buku
diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b organisasi
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan Naskah
profesiilmiah
atau ulasan dan Instansi Pembinasendiri di bidang
hasil gagasan
4
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
5 Naskah
dan atau ulasan
Membuat artikelilmiah dalam
di bidang pertemuan
Pelayanan ilmiah
Asuhan
6 Kesehatan Artikel
Gigi dan Mulut
SATUAN JUMLAH
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain
C
Dibidang Pelayanan Asuhan
Menerjemahkan Kesehatan
/ menyadur Gigikarya
buku atau dan Mulut
ilmiah
di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
1
Mulutdalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a diedarkan
yang dipublikasikan : Buku
secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b organisasi Naskah
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
2
Mulut
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /

D Petunjuk
MembuatTeknis di bidang Pelayanan
buku standar/pedoman/ Asuhan
petunjuk Kesehatan
pelaksanaan/
Gigi dan Mulut
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Buku
Gigi dan Mulut
Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan
E
Sertifikat/
1 Pelatihan fungsional
Laporan
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
Sertifikat/
2 banding-
Laporan
lapangan
SATUAN JUMLAH
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

Asuhan
3
Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh
Sertifikat
Sertifikat/
Lamanya lebih dari 960 jam
Laporan
Sertifikat/
Lamanya antara 641 - 960 jam
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Lamanya kurang dari 30 jam
Laporan
Sertifikat/
Laporan
pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas

4 Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan
Sertifikat/
Lamanya lebih dari 960 jam
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
SATUAN JUMLAH
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
Sertifikat/
5 target
Laporan
kinerja)
Sertifikat/
6 Kunjungan kerja
Laporan
Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi

F yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi
Laporan
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan
IV

A Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat/
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Laporan
B.
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Terapis
C Melakukan kegiatanGigi
yangdan Mulut pelaksanaan tugas
mendukung
Laporan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam
1
D
Sertifikat/
a. Tingkat internasional
2 Piagam
Sertifikat/
b. Tingkat Nasional
Piagam
Sertifikat/
c. Tingkat
Perolehan Provinsi Lainnya yang tidak sesuai
Gelar Kesarjanaan Piagam
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
Mulut
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah
E.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
dr. Danny Mutiara Thamrin

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : dr. Danny Mutiara Thamrin

NIP. : 19720202 200501 1 015
Pangkat / Golongan ruang / TMT :0
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Citarip
Menyatakan Bahwa :
Nama : Lisna Susanti
NIP. : 198704062010 01 2 014
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
sebagai berikut:
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi
1
*)))
Ijazah 0 60 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0 15 0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0 9 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0 0.5 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat 0 1.5 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Bandung
Kepala Puskesmas

NIP:19720202 200501 1 015
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 19720202 200501 1 015
Pangkat / Golongan ruang / TMT : 0
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 198704062010 01 2 014
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Laporan per
A 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.0042
kali
Laporan per
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.0064
kali
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan Laporan per

3 0.0040
obat dan bahan bulanan kali
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk

4 per kali 0.0020
Melakukan pre conference dan post conference
5 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu per kali 0.0040
Melakukan analisis dan penanganan keluhan
6 pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian per kali 0.0080
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan
7 per kali 0.0020
dalam rangka pengendalian infeksi
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan Laporan per

8 0.0050
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut kali
1 per pasien 0.002
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut
2 per kegiatan 0.002
pada individu/ kelompok
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan
3 per kegiatan 0.015
gigi dan mulut
4 Melakukan pemeriksaan CPITN Per pasien 0.001

Melakukan penghitungan Performance Treatment
5 per pasien 0.003
Indeks (PTI)
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan
6 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil Per kali 0.001
pengkajian
Melakukan pada individu,
penyusunan kelompok/masyarakat
rencana pelayanan asuhan
7 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ per kegiatan 0.001
masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
8 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat Per pasien 0.001
sedang
9 Melakukan aplikasi fluor Per pasien 0.002
10 Melakukan fissure sealant Per pasien 0.001
11 Melakukan penambalan dengan metode ART Per pasien 0.002
12 Melakukan pembersihan karang gigi per kwadran 0.002

Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi
13 dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di per kali 0.003
fasilitas pelayananan kesehatan
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan
14 per kali 0.003
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
15 per kali 0.002
16 per kali 0.011
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu)
17 per pasien 0.002
Bidang
18 per pasien 0.001
anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan
19 per kali 0.002
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
20 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada per kali 0.001
kasus sedang
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan
21 per kali 0.003
pada kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
Kota Bandung
Kepala Puskesmas

NIP: 19720202 200501 1 015
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 19720202 200501 1 015
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 198704062010 01 2 014
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI -
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang Ijazah/

1 0 25% AK
tugas Terapis Gigi dan Mulut Gelar
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di

B bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
1
di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut yang dipublikasikan :

internasional Jurnal/
a 0 20.00 -
yang diterbitkan internasional yang Buku
terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah Jurnal/

b internasional Buku/ 0 12.50 -
yang diterbitkan nasional Naskah

internasional yang diterbitkan dan
c Naskah 0 6.00 -
diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil

penelitian / pengkajian /survei / evaluasi
2 di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan -
Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku 0 8.0 -
b Dalam bentuk makalah Makalah 0 4 -
Membuat karya tulis / karya ilmiah

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
3 gagasan sendiri di bidang Pelayanan -
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan:
dalam bentuk buku yang diterbitkan

a Buku 0 8.00 -
dan diedarkan secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui

b oleh organisasi Naskah 0 4.00 -
Membuat karya tulis / karya ilmiah

berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
4 gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0 -
a Dalam bentuk buku Buku 0 7.00 -

Jumlah Keteranga
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
b Dalam bentuk makalah Makalah 0 3.50 -
Menyampaikan prasaran berupa

5 tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah Naskah 0 2.50 -
dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan

6 Asuhan Kesehatan Artikel 0 2 -
Gigi dan Mulut
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-

C Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan -
Menerjemahkan / menyadur buku atau

karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
1 -
dalam bentuk buku yang diterbitkan

a dan diedarkan Buku 0 7.00 -
secara nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui

b oleh organisasi Naskah 0 3.5 -
Menerjemahkan / menyadur buku atau

karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
2 -
a dalam bentuk buku Buku 0 3.00 -
b dalam bentuk makalah Makalah 0 1.50 -
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk

Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
D -
Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 0 3.00 -
Pengembangan Kompetensi di bidang

E -
Sertifikat/L
1 Pelatihan fungsional 0 0.50 -
aporan
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
Sertifikat/L
2 studi banding- 0 3.00 -
aporan
lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang

Pelayanan Asuhan
3 -
Kesehatan Gigi dan Mulut dan
Sertifikat/L
Lamanya lebih dari 960 jam 0 15.00 -
aporan
Sertifikat/L
Lamanya antara 641 - 960 jam 0 9.00 -
aporan
Sertifikat/L
aporan
Sertifikat/L
aporan
Sertifikat/L
aporan
Sertifikat/L
aporan
Sertifikat/L
Lamanya kurang dari 30 jam 0 0.50 -
aporan
Sertifikat/L
aporan
pelatihan manajerial/sosial kultural terkait
tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi
4 -
dan Mulut dan
Sertifikat/L
Lamanya lebih dari 960 jam 0 7.5 -
aporan
Sertifikat/L
aporan
Sertifikat/L
Lamanya antara 481 - 640 jam 0 3 -
aporan
Sertifikat/L
aporan
Sertifikat/L
Lamanya antara 81 - 160 jam 0 1 -
aporan
Sertifikat/L
aporan
Sertifikat/L
aporan
maintain performance (pemeliharaan
Sertifikat/L
5 kinerja dan target 0 0.50 -
aporan
kinerja)
Sertifikat/L
6 Kunjungan kerja 0 0.30 -
aporan
Jumlah Keteranga
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
F -
instansi pembina di bidang pelayanan asuhan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Laporan 0 0.50 -
instansi pembina di bidang pelayanan asuhan
Kota Bandung
Kepala Puskesmas

NIP: 19720202 200501 1 015
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 19720202 200501 1 015
Menyatakan Bahwa :
NIP. : 198704062010 01 2 014
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Volume Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Satuan Hasil Angka Kredit n/ Bukti
AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
IV
dan Mulut
A
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat/ 0.40
0 0
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Laporan

B.
0.04
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0 0
Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan

C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0.04
Laporan 0 0
Karya Satya :
1 a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 3.00 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 2.00 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 1.00 0
D Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
Sertifikat/ 35% AK
a. Tingkat internasional 0 kenaikan
Piagam
2 pangkat
Sertifikat/ 25% AK
b. Tingkat Nasional 0 kenaikan
Piagam
pangkat
Sertifikat/ 15% AK
c. Tingkat Provinsi 0 kenaikan
Piagam
pangkat
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut

a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 0 4 0
E. 5
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 0 0
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 0 15 0
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 0 10 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 0 5 0
Kota Bandung
Kepala Puskesmas

NIP: 19720202 200501 1 015
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: UPT Puskesmas Citarip MASA PENILAIAN : Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..…Tahun 20….
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lisna Susanti
2 NIP 198704062010 01 2 014
3 Nomor Seri KARPEG. 22922
4 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung,6 April 1987
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D3 Akademi Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Penata Muda, III/a
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama : 0
Baru : 0
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Citarip
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN 0.0
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 0 - 0 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau 0 0 - 0 0 0
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 0 - 0 0 0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 0 - 0 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0 - 0 0 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 0 - 0 0 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 - 0 0.0 0
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MUL
- 0 - - - -
A 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0 - 0 0 0
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0 - 0 0 0
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

3 0 - 0 0 0
dan bahan bulanan
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

4 0 - 0 0 0
Melakukan pre conference dan post conference dalam
5 rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0 - 0 0 0
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan
6 dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0 - 0 0 0
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam
7 0 - 0 0 0
rangka pengendalian infeksi
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan

8 0 - 0 0 0
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
B Pelaksanaan pelayanan 0 - 0 0 0

1 0 - 0 0 0
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

2 0 - 0 0 0
individu/ kelompok
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi

3 0 - 0 0 0
dan mulut
4 Melakukan pemeriksaan CPITN 0 - 0 0 0
Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks

5 0 - 0 0 0
(PTI)
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan
6 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian 0 - 0 0 0
pada individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
7 kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ 0 - 0 0 0
masyarakat
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada
8 0 - 0 0 0
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat sedang
9 Melakukan aplikasi fluor 0 - 0 0 0
10 Melakukan fissure sealant 0 - 0 0 0
11 Melakukan penambalan dengan metode ART 0 - 0 0 0
12 Melakukan pembersihan karang gigi 0 - 0 0 0
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan

13 Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas 0 - 0 0 0
pelayananan kesehatan
Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan
14 0 - 0 0 0

15 0 - 0 0 0

16 0 - 0 0 0
17 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 0 - 0 0 0

18 0 - 0 0 0
anastesi
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan

19 0 - 0 0 0
gigi dan mulut
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
20 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0 - 0 0 0
kasus sedang
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
21 0 - 0 0 0
kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - -
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan
A - - - -
bidang tugas Terapis
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis
1 - - - - -
Gigi dan Mulut
B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
- - - - -
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
- - - - -
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Asuhan
a dalam Kesehatan Gigi dan Mulut
bentuk buku/majalah yanginternasional
ilmiah - - - - -
dipublikasikan
yang :
diterbitkan internasional yang terindek - - - - -
b dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan
c dalam nasional ilmiah internasional
bentuk buku/majalah - - - - -
yang diterbitkan
2 Membuat karya tulis dan diakui
/ karya olehhasil
ilmiah organisasi profesi
penelitian / - - - - -
a dan
DalamInstansi
pengkajian bentukPembina
/survei /buku
evaluasi di bidang Pelayanan - - - - -
Asuhan
b Dalam Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
bentuk makalah - - - - -
dipublikasikan :
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau - - - - -
ulasan ilmiah
a dalam hasilbuku
bentuk gagasan
yangsendiri di bidang
diterbitkan Pelayanan
dan diedarkan
Asuhan Kesehatan - - - - -
secara nasionalGigi dan Mulut yang dipublikasikan:
b - - - - -
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan - - - - -
a Dalam bentuk buku
- - - - -
b Dalam bentuk makalah - - - - -

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah - - - - -
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi dan Mulut - - - - -
C Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain

Dibidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut - - - - -
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di - - - - -

bidang Pelayanan
a dalam bentuk Asuhan Kesehatan
buku yang Gigidan
diterbitkan dandiedarkan
Mulut - - - - -
yang dipublikasikan
b secara
dalam majalah :
nasional ilmiah yang diakui - - - - -
Menerjemahkan / menyadur buku atau oleh
karyaorganisasi
ilmiah di
profesi
2 bidang dan Instansi
Pelayanan AsuhanPembina
Kesehatan Gigi dan Mulut - - - - -
a dalam bentuk buku - - - - -
dalam bentuk makalah
b - - - - -
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk - - - - -

Teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
Gigi dan Mulut
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi - - - - -
dan Mulut
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan - - - - -
1 Pelatihan fungsional - - - - -
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- - - - - -
lapangan
3 - - - - -
Lamanya lebih dari 960 jam - - - - -
Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - -

Lamanya kurang dari 30 jam - - - - -
Lamanya kurang dari 30 jam - - - - -
pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan
4 Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan - - - - -
Lamanya lebih dari 960 jam - - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -
5 - - - - -
kinerja)
6 Kunjungan kerja - - - - -
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang

- - - - -
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan asuhan
kesehatan
gigi dan mulut
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
- - - - -
profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang
JUMLAH UNSUR UTAMA - - - - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
IV Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut - - - - - -
A Pengajar / Pelatih di bidang

Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut - - - - -
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut - - - - -
B. Keanggotaan dalam Tim
Penilai/ Tim Uji Kompetensi - - - - -
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - - - - -

C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Terapis Gigi dan - - - - -
Mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - -
D Perolehan Penghargaan - - - - -
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana - - - - -
Karya
a. 30Satya :
(tiga puluh) tahun - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - -
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya - - - - -
a. Tingkat internasional - - - - -
b. Tingkat Nasional - - - - -
c. Tingkat Provinsi - - - - -
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan - - - - -
tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
- - - - -
a. Sarjana Muda/Diploma III - - - - -

b. Sarjana/Diploma IV - - - - -
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian: - - - - -
a. Doktor ( S-3 ) - - - - -
b. Magister ( S-2 )
- - - - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV

- - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - - - -

Lampiran usul / bahan yang dinilai
1
2 Kota Bandung
3 Pejabat pengusul
Lisna Susanti
NIP: 198704062010 01 2 014
Catatan tim penilai
Kota Bandung
Ketua Tim Penilai
0
NIP: 0
Catatan Pejabat Penilai
Kota Bandung
Pejabat Penilai
0
NIP: 0
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: UPT Puskesmas Citarip Masa Penilaian: Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..…
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lisna Susanti
2 NIP 198704062010 01 2 014
3 Nomor Seri KARPEG 22922
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Penata Muda, III/a
5 Tempat dan Tanggal lahir Bandung,6 April 1987
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D3 Akademi Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
9 Unit Kerja UPT Puskesmas Citarip
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - - -
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi
- - -
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - - -

B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - -
C Pengembangan Profesi - - -
Jumlah Unsur Utama - - -
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - - -
Jumlah Unsur Penunjang - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………................................... / PANGKAT ………..

III
…………….. / TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.

Dupak PRG - Mahir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak PRG - Mahir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEJABAT FUNGSIONAL

INSTANSI : UPT Puskesmas Citarip

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KE

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

2 Melakukan penyusunan rencana kerja

15 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk

17 Melakukan pre conference dan post

20 Melakukan analisis dan penanganan

25 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi

31 Melakukan pencatatan dan pelaporan

B 2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan

5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan

7 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan

12 Melakukan pemeriksaan CPITN

19 Melakukan penyusunan rencana pelayanan

22 Melakukan kegiatan komunikasi

24 Melakukan aplikasi fluor

26 Melakukan penambalan dengan metode ART

28 Melakukan pembersihan karang gigi

32 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif

36 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan

38 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus

40 Melakukan pembinaan dan evaluasi

44 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan

47 Melakukan evaluasi dan dokumentasi

RAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KETERAMPILAN

HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA PELAKSANA TUGAS

Dokumen rencana kerja tahunan 0.006363405 Mahir

Dokumen hasil penyusunan dan 0.004 Mahir

Laporan hasil pre conference dan 0.004 Mahir

Laporan hasil analisis dan 0.008 Mahir

Lembar ceklis sanitasi ruangan 0.002 Mahir

Laporan pencatatan dan pelaporan 0.005 Mahir

Dokumen hasil 0.002 Mahir

Dokumen hasil penjarinagn 0.002 Mahir

Dokumen hasil analisis masalah/ 0.001 Mahir

Dokumen hasil penyusunan 0.001 Mahir

Dokumen hasil komunikasi 0.001 Mahir

Dokumen hasil aplikasi fluor 0.002 Mahir

Dokumen hasil pelaksanaan 0.002 Mahir

Laporan hasil kegiatan promosi 0.003 Mahir

Laporan hasil konsultasi pada 0.002 Mahir

Dokumen hasil pembinaan dan 0.011 Mahir

NAMA : Lisna Susanti UNIT ORGANISASI : UPT Puskesmas Citarip

JUMLAH PRESTASI KERJA

A 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Laporan per kali 0

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Laporan per kali 0

Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan

4 Melakukan pemeriksaan CPITN Per pasien 0

5 Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) per pasien 0

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut

9 Melakukan aplikasi fluor Per pasien 0

10 Melakukan fissure sealant Per pasien 0

11 Melakukan penambalan dengan metode ART Per pasien 0

12 Melakukan pembersihan karang gigi per kwadran 0

Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan

17 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang per pasien 0

18 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi per pasien 0

Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan

a Dalam bentuk buku Buku 0

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam

Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan