LOGBOOK JENJANG KETERAMPILAN TERAPIS GI

NAMA :
NIP :
JENJANG JABATAN :

Bukti Fisik TGL:

NO BUTIR KEGIATAN A.K.

NO RM 1
I PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
DAN MULUT

A Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

0.002 Dokumen rencana kerja bulanan

2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

0.004248697 Dokumen rencana kerja bulanan

3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

0.008 Dokumen rencana kerja bulanan

4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan

0.003 Dokumen rencana kerja tahunan

5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan

0.006363405 Dokumen rencana kerja tahunan

6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan

0.013 Dokumen rencana kerja tahunan

7 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan Dokumen hasil penyusunan dan
bahan bulanan pengajuan kebutuhan obat dan bahan
0.004 bulanan

8 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan Dokumen hasil penyusunan dan
pengajuan kebutuhan obat dan bahan
bahan tahunan 0.012 tahunan

9 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan Dokumen hasil pengelolaan
bahan bulanan 0.009 permintaan kebutuhan obat dan
bahan bulanan

10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi Lembar ceklis hasil inventarisasi alat
dan mulut 0.001 kesehatan gigi dan mulut

11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan Lembar ceklis hasil inventarisasi obat
dan bahan kesehatan gigi dan mulut
mulut 0.001

12 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi Lembar ceklis persiapan ruangan
0.001 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
dan mulut mulut

13 Melakukan persiapan instrument/ alat untuk pelayanan asuhan Lembar ceklis persiapan
0.001 instrumen/alat untuk pelayanan
kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut

14 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan Dokumen persiapan pelayanan

0 asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
15 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan Lembar ceklis persiapan obat dan
0.002 bahan untuk pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut

16 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka Laporan hasil pre conference dan
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan post conference dalam rangka
pengelolaan pengendalian mutu
gigi dan mulut 0.002 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

17 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka Laporan hasil pre conference dan
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan post conference
0.004
gigi dan mulut
18 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka Laporan hasil pre conference dan
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan post conference dalam rangka
pengelolaan pengendalian mutu
gigi dan mulut 0.008 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

19 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam Laporan hasil analisis dan
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan penanganan keluhan pelanggan
dalam rangka pengelolaan
kesehatan gigi dan mulut 0.003 pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut

20 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam Laporan hasil analisis dan
penanganan keluhan pelanggan
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan 0.008
kesehatan gigi dan mulut

21 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam Laporan hasil analisis dan
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan penanganan keluhan pelanggan
dalam rangka pengelolaan
kesehatan gigi dan mulut 0.015 pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut

22 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi Lembar ceklis sterilisasi alat dalam
asuhan kesehatan gigi dan mulut rangka pengendalian infeksi asuhan
0.001 kesehatan gigi dan mulut

23 Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam
asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.001 rangka pengendalian infeksi asuhan
kesehatan gigi dan mulut

24 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian Lembar ceklis desinfeksi dental unit
infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut dalam rangka pengendalian infeksi
0.001 asuhan kesehatan gigi dan mulut

25 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka Lembar ceklis sanitasi ruangan
pengendalian infeksi 0.002

26 Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka Dokumen hasil pengelolaan limbah
pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi medis dalam rangka pengendalian
infeksi pada pelayanan asuhan
dan mulut 0.008 kesehatan gigi dan mulut

27 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka Laporan hasil pengawasan sterilisasi
pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi alat dan bahan dalam rangka
pengendalian infeksi pada pelayanan
dan mulut 0.004 asuhan kesehatan gigi dan mulut

28 Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka Dokumen hasil pengawasan

pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi penggunaan APD
0.004
dan mulutkesehatan gigi dan mulut

29 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut Laporan hasil triase pada pelayanan
kesehatan gigi dan mulut
0.001

30 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan Dokumen hasil pencatatan dan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut pelaporan harian pelaksanaan
0.0004 pelayanan kesehatan gigi dan mulut

31 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan Laporan pencatatan dan pelaporan
bulanan pelaksanaan pelayanan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
0.005

32 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan Laporan evaluasi tahunan pelayanan
mulut kesehatan gigi dan mulut
0.017

B Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan Dokumen hasil

tingkat dasar dan rujukan pengkajian/penelusuran kesehatan
0.001 gigi dan mulut

2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan

tingkat dasar dan rujukan Dokumen hasil
pengkajian/penelusuran kesehatan
0.002 gigi dan mulut di pelayanan tingkat
dasar dan rujukan
3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Dokumen hasil
pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.004 pengkajian/penelusuran kesehatan
gigi dan mulut

4 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen hasil penjaringan
kesehatan gigi dan mulut pada
individu/ kelompok 0.001 individu / kelompok

5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen hasil penjarinagn
individu/ kelompok kesehatan gigi dan mulut pada
0.002 individu / kelompok

6 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen hasil penjarinagn
individu/ kelompok/ masyarakat kesehatan gigi dan mulut pada
0.005 individu / kelompok

7 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan Dokumen rekapitulasi hasil
mulut penjaringan kesehatan gigi dan mulut
0.015

8 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka Dokumen hasil pemeriksaan Oral
0.001 Hygiene
mengetahui status kebersihan gigi dan mulut
9 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral Dokumen hasil pemeriksaan Oral
Hygiene 0.009 Hygiene

10 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 Dokumen hasil pemeriksaan def-t

11 Melakukan pemeriksaan DMF - T Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T

0.0006
12 Melakukan pemeriksaan CPITN 0.001 Dokumen pemeriksaan CPITN

13 Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) Dokumen hasil penghitungan

Performance Treatment Index (PTI)
0.003

14 Melakukan penghitungan Requirement Treatment Indeks Dokumen hasil penghitungan

0.004 Retorative Treatment Index (RTI)
(RTI);

15 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan Dokumen hasil analisis masalah/

gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, diagnosis pelayanan asuhan
0.001 kesehatan gigi dan mulut
kelompok/masyarakat

16 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan Dokumen hasil analisis masalah/

gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, diagnosis pelayanan asuhan
0.001 kesehatan gigi dan mulut
kelompok/masyarakat

17 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan Dokumen hasil analisis masalah/

gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu/ diagnosis pelayanan asuhan
0.003 kesehatan gigi dan mulut
kelompok/masyarakat

18 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan Dokumen hasil penyusunan rencana
gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat 0.001 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut

19 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan Dokumen hasil penyusunan rencana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat 0.001 mulut

20 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan Dokumen hasil penyusunan rencana
0.003 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
gigi dan mulut pada individu/ kelompok/ masyarakat mulut

21 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi Dokumen hasil komunikasi

0.0005 theurapeutik
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan

22 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi Dokumen hasil komunikasi

theurapeutik pada intervensi klinis
klinis dengan kompleksitas tingkat sedang dengan kompleksitas tingkat sedang
0.001

23 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi Dokumen hasil komunikasi

klinis dengan kompleksitas tingkat berat theurapeutik pada intervensi klinis
0.002 dengan kompleksitas tingkat berat

24 Melakukan aplikasi fluor 0.002 Dokumen hasil aplikasi fluor

25 Melakukan fissure sealant Dokumen hasil pelaksanaan fissure
0.001 sealant

26 Melakukan penambalan dengan metode ART 0.002 Dokumen hasil pelaksanaan

penambalan ART

27 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan

0.001 pembersihan karang gigi
28 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan
0.002 pembersihan karang gigi

29 Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil pelaksanaan

0.004 pembersihan karang gigi

30 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut Dokumen hasil pelaksanaan
0.001 perawatan luka non post operasi

31 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut

pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan 0.001 Dokumen hasil kegiatan kolaborasi
kesehatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

32 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut

pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan 0.003 Dokumen hasil kegiatan kolaborasi
kesehatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

33 Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut

pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan Dokumen hasil kegiatan kolaborasi
0.007 pelayanan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan

34 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi
0.001 pada individu/ kelompok

35 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi gigi dan mulut; Laporan hasil pembuatan alat peraga
0.008 kesehatan gigi dan mulut

36 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada Laporan hasil kegiatan promosi
individu/ kelompok/ masyarakat 0.003 kesehatan gigi dan mulut pada
individu/ kelompok/ masyarakat

37 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga Laporan hasil analisis konsultasi pada
kesehatan lain 0.001 kasus ringan dari tenaga kesehatan
lain

38 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga

kesehatan lain Laporan hasil konsultasi pada kasus
0.002 sedang dari tenaga kesehatan lain

39 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga Laporan hasil konsultasi pada kasus
0.003 berat dari tenaga kesehatan lain
kesehatan lain

40 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Dokumen hasil pembinaan dan
evaluasi program Usaha Kesehatan
Gigi Sekolah (UKGS) 0.011 Gigi Sekolah (UKGS)

41 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Dokumen hasil pembinaan dan
Gigi Masyarakat (UKGM) evaluasi program Usaha Kesehatan
0.012 Gigi Masyarakat (UKGM)

42 Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) Bidang Dokumen hasil pelaksanaan

0.002 penambalan sementara 1 (satu)
bidang

43 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang Dokumen hasil penambalan

0.004 sementara 2 (dua) Bidang

44 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi Dokumen hasil pelaksanaan
pencabutan gigi sulung dengan
0.001 topikal anastesi

45 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi Dokumen hasil pencabutan gigi
0.003 sulung dengan infiltrasi anastesi

46 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil evaluasi dan
dan mulut 0.001 dokumentasi asuhan kesehatan gigi
dan mulut

47 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil evaluasi dan
dan mulut dokumentasi asuhan kesehatan gigi
0.002

48 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Dokumen hasil evaluasi dan
dan mulut dokumentasi asuhan kesehatan gigi
0.004 dan mulut

49 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk Lembar rujukan kesehatan gigi dan
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus mulut
0.0004
ringan

50 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk Lembar rujukan kesehatan gigi dan
mulut pada kasus sedang
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus 0.001
sedang
 51 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk Lembar rujukan kesehatan gigi dan
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat mulut
0.002

52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus Laporan hasil penatalaksanaan

ringan 0.001 kegawat daruratan

53 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus Laporan hasil penatalaksanaan

sedang kesehatan gigi dan mulut kegawat daruratan pada kasus
0.003 sedang kesehatan gigi dan mulut

54 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus Laporan hasil penatalaksanaan

berat kesehatan gigi dan mulut kegawat daruratan pada kasus berat
0.006 kesehatan gigi dan mulut

II PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan
bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut
1 Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi
dan Mulut 25% AK Ijazah/Gelar

B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang

Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

a. 20,00 Jurnal/Buku
diterbitkan internasional yang terindek
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang
b. diterbitkan nasional 12,50 Jurnal/Buku

Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

c diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi 6,00 Jurnal/Buku/Naskah
Pembina
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku 8,0 Buku

b. dalam bentuk makalah 4 Makalah

3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan:

dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a. 8,00 Buku
nasional
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
b. 4,00 Naskah
dan Instansi Pembina
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan

a. dalam bentuk buku 7,00 Buku

b. dalam bentuk makalah 3,50 Makalah

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 2,50 Naskah

6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

dan Mulut 2 Artikel

C Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain

Dibidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang
dipublikasikan:
 1

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

7,00 Buku
nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi
3,5 Naskah
dan Instansi Pembina
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku 3,00 Buku

b. dalam bentuk makalah 1,50 Makalah

D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan /
Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan 3,00 Buku
Gigi dan Mulut

E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan

Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Pelatihan fungsional 0,50 Sertifikat/Laporan
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapanga 3,00 Sertifikat/Laporan
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat

Lamanya lebih dari 960 jam 15,00 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 641 - 960 jam 9,00 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 481 - 640 jam 6,00 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 161 - 480 jam 3,00 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 81 - 160 jam 2,00 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 30 - 80 jam 1,00 Sertifikat/Laporan

Lamanya kurang dari 30 jam 0,50 Sertifikat/Laporan

Lamanya kurang dari 30 jam 0,50 Sertifikat/Laporan

4 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat

Lamanya lebih dari 960 jam 7,5 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 641 - 960 jam 4,50 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 481 - 640 jam 3 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 161 - 480 jam 1,50 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 81 - 160 jam 1 Sertifikat/Laporan

Lamanya antara 30 - 80 jam 0,50 Sertifikat/Laporan

Lamanya kurang dari 30 jam 0,25 Sertifikat/Laporan

5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target 0,50 Sertifikat/Laporan
kinerja)
6 Kunjungan kerja 0,30 Sertifikat/Laporan
F Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi 0,50 Laporan
pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
DAN MULUT
A Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut
 Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0,40 Sertifikat/Laporan

Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi

B

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0,04 Laporan

C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,04 Laporan

D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya:

a. 30 (tiga puluh) tahun 3,00 Piagam

b. 20 (dua puluh) tahun 2,00 Piagam

c. 10 (sepuluh) tahun 1,00 Piagam

2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

a. Tingkat Internasional 35% AK Sertifikat/Piagam

b. Tingkat Nasional 25% AK Sertifikat/Piagam

c. Tingkat Provinsi 15% AK Sertifikat/Piagam

E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai
dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
Mulut
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III 4 Ijazah

b. Sarjana/Diploma IV 5 Ijazah

Terapis Gigi dan Mulut Keahlian:

a. Doktor ( S-3 ) 15 Ijazah

b. Magister ( S-2 ) 10 Ijazah

c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 5 Ijazah

Mengetahui :
Kasubag Tata Usaha Pkm…...................

…..........................................
NIP. …...................................
PILAN TERAPIS GIGI DAN MULUT PENYELIA

BULAN :
INSTANSI :
KAB./ PROV. :

IDENTIFIKASI
TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
Jml

NO RM 2 NO RM 3 NO RM 4 NO RM 5 NO RM 6 NO RM 7
 Verifikasi
Karu/P.Jwb
Program