Pencapaian

Target Total Target

Satuan (dalam
No Indikator UKM Pengembangan (Dalam%) Sasaran Sasaran
sasaran satuan
2019 (ToS) (TS)
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 

PAUD dan TK yang mendapat

 1 50% TK 9 9 1
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut

Jumlah TK = 17

Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan

 2 30% Posyandu 15 15 4
mulut

Jumlah Posyandu = 51
 % Kinerja Puskesmas
% cakupan
riil Ketercapaian
(7/5 x Sub variabel target tahunan
100%) Variabel Program
(7/6 x 100%)

8 9 10 11 12

11.76 11.76%

38% 38%
26.14% 26.14%
 Pencapaian
Target Total Target
Satuan (dalam
No Indikator UKM Pengembangan (Dalam%) Sasaran Sasaran
sasaran satuan
2019 (ToS) (TS)
sasaran)

1 2 3 4 5 6 7
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 

Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap (> 1)

 1 gigi 85/3 >1 28.3
yang dicabut (> 1 ) 100%
Gigi ditambal = 85
Gigi dicabut = 3

 2 Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100% bumil 666 666 571
 % Kinerja Puskesmas
% cakupan
riil Ketercapaian
(7/5 x Sub variabel target tahunan
100%) Variabel Program
(7/6 x 100%)

8 9 10 11 12

100% 100%

93% 93%

86% 86%
 PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATA
UPT. PUSKESMAS UMB
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331)
JEMBER

IDENTIFIKASI MASALA

NO UPAYA TARGET

SATUAN PERSEN

1 Kesehatan gigi dan mulut

PAUD dan TK yang mendapat

a 9 100%
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut

Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan

b 15 100%
gigi dan mulut
MERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER
Kode Pos 68166

IDENTIFIKASI MASALAH

PENCAPAIAN MASALAH

SATUAN PERSEN GAP

1 11.70% 88.30%

4 26.14% 73.86%
 Kode Pos 68166

MASALAH

88,30% PAUD dan TK yang tidak mendapat

penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut

73,86% tidak ada kunjungan ke Posyandu terkait

kesehatan gigi dan mulut
 PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATA
UPT. PUSKESMAS UMB
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331)
JEMBER

IDENTIFIKASI MASALA

NO UPAYA TARGET

SATUAN PERSEN

1 Kesehatan gigi dan mulut

Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap

a >1 100%
gigi tetap yang dicabut (> 1 )

Bumil yang mendapat pelayanan

b 662 100%
kesehatan gigi

c Kelengkapan sarana dan prasarana

MERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER
Kode Pos 68166

IDENTIFIKASI MASALAH

PENCAPAIAN MASALAH

SATUAN PERSEN GAP

>1 100% 0%

571 86% 14%

 Kode Pos 68166

MASALAH

Tidak ditemukan masalah pada rasio gigi tetap

yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut

Masih ada 14 % bumil yang tidak mendapatkan

pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

Masih ada sarana dan prasarana belum terpenuhi

di Ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER

PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH U S

88,30% PAUD dan TK yang tidak mendapat

1 3 4
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut

73,86% tidak ada kunjungan ke Posyandu terkait

2 3 4
kesehatan gigi dan mulut
N JEMBER
AN
BULSARI
322550

Kode Pos 68166

G TOTAL RANGKING

3 10 1

3 10 2
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER

PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH U S

Masih ada 14 % bumil yang tidak mendapatkan

1 3 4
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

Masih ada sarana dan prasarana belum terpenuhi di

2 4 4
Ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
N JEMBER
AN
BULSARI
322550

Kode Pos 68166

G TOTAL RANGKING

3 10 1

1 9 2
Akar Penyebab Masalah Diagram sebab akibat dari Ishikawa

MANUSIA DANA SARANA

Masih ada 88%

TK/PAUD dan 73%
Posyandu yang
belum dilakukan
pemeriksaan
kesehatan gigi da
Pandemi Covid-19
mulut di Puskesm
Umbulsari tahun
2020

Adanya kebijakan
Pemerintah terkait
kewaspadaan Covid-19

METODA LINGKUNGAN
i Ishikawa

Masih ada 88%

TK/PAUD dan 73%
Posyandu yang
belum dilakukan
pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut di Puskesmas
Umbulsari tahun
2020
 Akar Penyebab Masalah Diagram sebab akibat dari Ishikawa

MANUSIA DANA SARANA

Kurang koordinasi
petugas KIA Sarana dan prasarana kondisi
-Posyandu -Pustu kurang baik dan tidak lengkap
dengan RKGM Terbatasnya
anggaran utk
pemenuhan sarana
prasarana RKGM Keterbatasan
Bumil dari KIA- Posyandu-Pustu Sarana dan
masih ada yang belum diperiksa Prasarana
di RKGM

ADVOKASI PENDANAAN
KURANG Masih ada 14%
Komunikasi petugas
antar unit kurang Bumil yang belum
dilakukan
pemeriksaan
Perujukan yang kesehatan gigi da
belum dimonitoring Kurang pengetahuan
masyarakat tentang mulut di Puskesm
pentingnya pemeriksaan Umbulsari di tahu
gigi & mulut bagi Bumil
Perujukan bagi Bumil yg belum diperiksa byk yg 2020
blm di TL

Peran suami dan

Pemeriksaan kesgilut keluarga masih kurang
Bumil terlewatkan dalam pemeriksaan
kesgilut

METODA LINGKUNGAN
Akar Penyebab Masalah Diagram sebab akibat dari Ishikawa

MANUSIA DANA SARANA

Kurang koordinasi dg Terbatasnya

petugas anggaran utk
pemenuhan
sarpras
(-)

Komunikasi antar petugas

yang masih kurang Pendanaan kurang

Usulan yang belum

dimonitoring
Kebijakan

Monitoring kurang maksimal

Peraturan belanja
barang

METODA LINGKUNGAN
i Ishikawa

n prasarana kondisi
k dan tidak lengkap

Masih ada 14%

Bumil yang belum
dilakukan
pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut di Puskesmas
Umbulsari di tahun
2020
t dari Ishikawa

Masih ada sarana dan

prasarana belum
terpenuhi di Ruang
pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut di tahun 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER
Kode Pos 68166

PENYELESAIAN MASALAH

PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH (Man, Money,

NO
88,30% PAUD dan TK yang tidak
1 mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut
73,86% tidak ada kunjungan ke Posyandu pemeriksaan, tindakan dan kegiatan dilaksanakan dengan metode yang
terkait kesehatan gigi dan mulut
ALTERNATIF PENYELESAIAN PENYELESAIAN MASALAH TERPILIH
Methode, Machine, Environment )
MASALAH
Adanya pandemi Covid-19 1. Merencanakan upaya yang akan Menunggu kebijakan baru
dilakukan bila masa pandemi COVID-19
telah berakhir guna perbaikan capaian
kinerja;
Dengan adanya pandemi Covid-19 maka 2. Melakukan penyesuaian target Penjadwalan ulang
sesuai dengan arahan Pemerintah dan kegiatan yang telah disusun (kegiatan
Organisasi Profesi, ada pembatasan yang tidak bisa dilaksanakan, bisa
kedokteran gigi untuk mencegah berbeda atau ditunda waktunya).
penularan dan penyebaran Covid 19

Dengan adanya pandemi Covid-19 maka

sesuai dengan arahan Pemerintah, untuk
mencegah terjadinya penularan maka
kegiatan belajar tatap muka di sekolah
dihentikan (belajar di rumah), sehingga
Sekolah diliburkan.

Jember, …………………….
Koordinator Upaya
Penanggung Jawab UKP
Pelayanan Kesehatan Gigi Perorangan

dr. Nur Ahmad Santoso drg. Nugroho Adi Widodo

NIP. NIP. 19790616 201412 1 001
Mengetahui
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER
Kode Pos 68166

PENYELESAIAN MASALAH

PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH (Man, Money,

NO PENYELESAIAN MASALAH TERPILIH
Methode, Machine, Environment )
ALTERNATIF PENYELESAIAN
MASALAH
Masih ada 9% bumil yang tidak - Komunikasi antar petugas unit msh - Meningkatkan komunikasi petugas KIA- - Pemeriksaan Bumil di Posyandu-Pustu-
mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi kurang Posyandu-Pustu dengan RKGM RKGM
1
dan mulut

- Rapat UKM dan rapat UKP terkait

"Pentingnya Bumil periksa gigi"

- Tidak ada advokasi pendanaan untuk - Tetap melanjutkan kegiatan sesuai - Pemeriksaan Bumil di RKGM
pemeriksaan Bumil dalam gedung dengan target sasaran setahun untuk
pemeriksaan Bumil

- Pengetahuan bumil tentang pentingnya - Meningkatkan pemahaman bumil - Pendidikan perorangan pada Bumil di
pemeriksaan kesgilut msh kurang tentang pentingnya pemeriksaan kesgilut RKGM tentang kesgilut

- Pembuatan leaflet

- Penyuluhan ttg kesh gilut dalam gedung

-Usulan pemenuhan sarpras RKGM -Pengajuan usulan

-Keterbatasan Sarana dan Prasarana

- Perujukan yang msh belum dimonitoring - Melaksanakan monitoring perujukan - Monitoring perujukan selama 1 bulan
 - Komunikasi antar petugas msh kurang - Meningkatkan komunikasi petugas - Rapat petugas Puskesmas terkait
Masih ada 28 % sarana dan prasarana
pemenuhan sarpras
2 belum terpenuhi di Ruang pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut di tahun 2019
- Pendanaan kurang - Menyesuaikan kebutuhan sarpras - Skala prioritas dalam pemenuhan sarpras

- Kebijakan -Mengikuti aturan dan kebijakan yang -Belanja barang sesuai kebutuhan
berlaku Puskesmas

- Usulan yang msh belum dimonitoring - Melaksanakan monitoring usulan sarpras - Monitoring usulan selama 1 bulan

Jember, …………………….
Koordinator Upaya
Penanggung Jawab UKP
Pelayanan Kesehatan Gigi Perorangan

dr. Nur Ahmad Santoso drg. Nugroho Adi Widodo

NIP. NIP. 19790616 201412 1 001
Mengetahui
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUN 2022

PUSKESMAS : UMBULSARI
KECAMATAN : UMBULSARI
KABUPATEN : JEMBER

Kebutuhan Anggaran
Penanggung Waktu
Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja
Jawab Pelaksanaan
Jenis Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kesehatan Gigi UKGS Untuk kunjungan ke PAUD / PAUD / TK 50% Dokter Gigi Man : 1 orang Guru PAUD/TK Januari - Desember Perjadin petugas
dan Mulut TK guna memberikan 2022 = 9 TK/PAUD x 1
penyuluhan / pemeriksaan OH = 9 OH 9
kesehatan gigi dan mulut di
wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 tahun Metode : Penyuluhan
dan ATK = 1 rim 1
pemeriksaan

Material : ATK,Dental Kit

Dental Kit = 10 set 10

Money : BOK, JKN

UKGMD Untuk Kunjungan ke Posyandu 30% Dokter Gigi Man : 1 orang Kader Januari - Desember Perjadin petugas
Posyandu terkait kesehatan 2022 = 15 Posyandu x
gigi dan mulut 15
1 OH = 15 OH

Metode : Penyuluhan
dan ATK = 1 rim 1
pemeriksaan
Material : ATK,Dental Kit
Dental Kit = 10 set 10

Money : BOK, JKN

Skrinning dan Untuk mendeteksi secara dini Murid Kelas 1 100% Dokter Gigi Man : 1 orang Guru SD/MI dan Juli-Desember 2022 Perjadin petugas
pemeriksaan adanya penyakit gigi dan dan 7 SMP/Mts = 14 SD/MI x 1
berkala mulut pada siswa OH = 14 OH 14
kesehatan gigi
dan mulut
Metode : pemeriksaan Perjadin petugas
= 7 SMP/ Mts x 7
OH = 7 OH 7

Material : ATK,Dental Kit

Money : BOK
Usulan media Untuk meningkatkan Ibu 100% Dokter Gigi Man : 1 orang Penyedia Januari - Desember
informasi pengetahuan dan kesadaran hamil,balita,siswa Barang dan 2020 Phantom Gigi = 1
pendidikan dan sasaran akan pentingnya sekolah dan Jasa 1
bh
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut masyarakat
Metode : KIE Leaflet = 1000 lbr 1000
Material : Phantom,
leaflet
Money : JKN
Kebutuhan Anggaran
Sumber
Indikator Kinerja
Pembiayaan
Harga Total

10 11 12
Tercapainya target kunjungan ke
PAUD / TK,serta murid PAUD / TK
Rp 85,000 Rp 765,000 bisa memahami pentingnya BOK
memelihara kesehatan gigi dan mulut

Rp 50,000 Rp 50,000 JKN

Rp 100,000 Rp 1,000,000 JKN

Tercapainya target kunjungan ke

posyandu terkait kesehatan gigi dan
Rp 85,000 Rp 1,275,000 mulut,serta bumil dan ibu balita bisa BOK
memahami pentingnya memelihara
kesehatan gigi dan mulut

Rp 50,000 Rp 50,000 JKN

Rp 100,000 Rp 1,000,000 JKN

Tercapainya pelayanan kesehatan

pada usia Pendidikan dasar BOK (berintegrasi
Rp 85,000 Rp 1,190,000
dengan UKS)

Rp 85,000 Rp 595,000

Tersedianya media KIE untuk

penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Rp 250,000 Rp 250,000 JKN

Rp 4,000 Rp 4,000,000

Koordinator Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut

drg. Nugroho Adi Widodo

NIP. 19790616 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER

RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUN 2022

PUSKESMAS : UMBULSARI
KECAMATAN : UMBULSARI
KABUPATEN : JEMBER

Penanggung
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Kebutuhan Sumber Daya
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kesehatan Gigi Pelayanan Memberikan pelayanan kesehatan Pasien Puskesmas 100% Dokter Gigi Man : 2 orang
dan Mulut kesehatan gigi gigi dan mulut sesuai indikasi medis Umbulsari yang
Perorangan dan mulut kedokteran gigi (KG) di RKGM (KIE, berkunjung ke Metode : KIE, tindakan
pemeriksaan dan tindakan KG) RKGM medis KG

Material : ATK,Register,Den
tal Unit, Alat dan
Bahan Medis KG

Rapat UKP Komunikasi dan koordinasi utk Semua petugas 100% PJ UKP Man : 25 orang
peningkatan cakupan bumil yg klinis
diperiksa kesgilut

Metode : CTJ
Material : ATK, LCD
proyektor
Penyuluhan Meningkatkan pengetahuan dan Pasien yang 100% PJ Promkes Man : 1 orang
pada pasien kesadaran masyarakat akan berkunjung di
yang pentingnya kesgilut Puskesmas
berkunjung ke
Puskesmas

Metode : CTJ
Material : ATK, LCD
proyektor

Penanggung Jawab
UKP

dr. Nur Ahmad Santoso

NIP.
 Kode Pos 68166

UN 2022

Waktu Kebutuhan Sumber

Mitra Kerja Indikator Kinerja
Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
9 10 11 12 13
Januari - 0 Tercapainya rasio
Desember 2022 tambal dan cabut
sebesar >1

Tercapai jumlah bumil

yang mendapat
pemeriksaan gigi dan
mulut di Puskesmas
100%
- Maret 2022 25 x Rp 35.000 = Jumlah bumil yang BOK
Rp 875.000,- diperiksa kesehatan
giginya tercapai 100%

Pasien Integrasi dg Integrasi dg Jumlah bumil yang BOK

Promkes Promkes diperiksa kesehatan
giginya tercapai
100%, rasio tambal
terhadap cabut >1

Jember,………………….
Koordinator Upaya
Pelayanan Kesehatan Gigi Perorangan

drg. Nugroho Adi Widodo

NIP. 19790616 201412 1 001
 RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUN 2022
PUSKESMAS : KALIWATES
KECAMATAN : KALIWATES
KABUPATEN : JEMBER

Penanggung
Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan Kebutuhan Anggaran Indikator Kinerja Sumber Pembiayaan
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HARGA
JENIS JUMLAH TOTAL
(Rupiah)

Untuk pemenuhan alat kesehatan di Ruang Koordinator Man: -, Machine: Komputer,

Ruang Usulan pemenuhan alat 100% alat
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut Pemeriksaan Ruang aplikasi Material: Alat kesehatan
Kesehatan Gigi kesehatan di Ruang 100% Penyedia barang Januari - Desember - kesehatan APBD/APBN/ JKN
sehingga pelayanan dapat dilakukan Kesehatan Gigi Kesehatan Gigi Methode: Lelang/Pengadaan
dan Mulut Kesehatan Gigi dan Mulut terpenuhi
sesuai standar dan Mulut dan Mulut Langsung

Enamel acces cutter 1 75,000 75,000

Hatchet 1 75,000 75,000

Gunting Operasi Gusi

1 75,000 75,000
(Wagner) (12 cm )

Klem/Pemegang Jarum
1 75,000 75,000
Jahit (Mathieu Standar)
Jarum ekstirpasi 1 250,000 250,000
Jarum K-File (45-80) 4 200,000 800,000
Jarum K-File (15-40) 4 200,000 800,000
Light curing 1 3,000,000 3,000,000

Pelindung Jari 2 45,000 90,000

Pemegang Matriks (Matrix

2 250,000 500,000
Holder)
Penahan Lidah 2 25,000 50,000
Periodontal Probe 2 200,000 400,000
Skeler Standar , Bentuk
Cangkul Kiri (Type 4 150,000 600,000
Chisel/Mesial)

Skeler Standar , Bentuk

Cangkul Kanan (Type 4 150,000 600,000
Chisel/Mesial)

Skeler Standar, Bentuk

4 150,000 600,000
Tombak (Type Hook)

Skeler Standar, Black Kiri

dan Kanan (Type 4 150,000 600,000
Chisel/Mesial)

Skeler Standar, Black Kiri

dan Kiri (Type 4 150,000 600,000
Chisel/Mesial)

Tang sisa akar rahang atas 2 1,000,000 2,000,000

Tang sisa akar rahang

2 1,000,000 2,000,000
bawah
Skalpel, Mata Pisau Bedah
2 50,000 100,000
(Besar)
 Penanggung
Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan Kebutuhan Anggaran Indikator Kinerja Sumber Pembiayaan
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HARGA
JENIS JUMLAH TOTAL
(Rupiah)
Skalpel, Mata Pisau Bedah
2 50,000 100,000
(Kecil)
Skalpel, Tangkai Pisau
2 50,000 100,000
Operasi
Korentang, Penjepit
2 150,000 300,000
Sponge (Foerster)

Lampu Spiritus Isi 120 cc 2 75,000 150,000

Lempeng Kaca Pengaduk

2 25,000 50,000
Semen
Needle Destroyer 2 500,000 1,000,000
Silinder Korentang Steril 2 200,000 400,000
Sterilisator kering 1 1,500,000 1,500,000
Tempat Alkohol (Dappen
2 50,000 100,000
Glas)
Toples Kapas Logam
dengan Pegas dan Tutup 2 150,000 300,000
(50 x 70 mm)

Toples Pembuangan
2 150,000 300,000
Kapas (50 x 75 mm)
Waskom Bengkok
2 150,000 300,000
(Neirbeken)
Benang Silk 1 300,000 300,000

Bor Intan (Diamond Bur

Assorted) untuk Air Jet
Hand Piece (Kecepatan 2 250,000 500,000
Tinggi) (round, inverted
dan fissure)

Bor Intan Kontra Angle

Hand Piece Conventional
(Kecepatan Rendah) 2 250,000 500,000
(round, inverted dan
fissure)

Handpiece Contra Angle 1 1,250,000 1,250,000

Handpiece Straight 1 1,250,000 1,250,000
Kaca mulut 10 190,000 1,900,000
Handle kaca mulut 20 50,000 1,000,000
Sonde lurus 20 75,000 1,500,000
Plastic filling instrument 10 50,000 500,000
Spatula semen 10 50,000 500,000
Sonde half moon 20 75,000 1,500,000
Pinset 20 75,000 1,500,000
Exhaust Fan 2 500,000 1,000,000
UV Light Sterilizator 1 3,000,000 3,000,000
Dental Aerosol 1 15,000,000 15,000,000
Air Purifier 1 6,000,000 6,000,000
Air Purifier Filter 4 600,000 2,400,000
 Penanggung
Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan Kebutuhan Anggaran Indikator Kinerja Sumber Pembiayaan
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HARGA
JENIS JUMLAH TOTAL
(Rupiah)

Usulan pemenuhan bahan Untuk pemenuhan bahan medis habis Ruang Koordinator Man: -, Machine: Komputer,
Ruang 100% bahan
medis habis pakai (BMHP) di pakai di Ruang Kesehatan Gigi dan Pemeriksaan Ruang aplikasi Material: BMHP
Kesehatan Gigi 100% Penyedia barang Januari - Desember - medis habis pakai APBD/APBN/ JKN
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut sehingga pelayanan dapat Kesehatan Gigi Kesehatan Gigi Methode: Lelang/Pengadaan
dan Mulut terpenuhi
Mulut dilakukan sesuai standar dan Mulut dan Mulut Langsung

Gown 4 275,000 1,100,000

Cover Shoes 250 1,000 250,000
Respirator 2 500,000 1,000,000
Respirator Filter 8 200,000 1,600,000
Masker N95 12 450,000 5,400,000
Masker medis 12 95,000 1,140,000
Handsanitiser 12 50,000 600,000

Sabun tangan atau aseptic 5 50,000 250,000

Kapas 5 25,000 125,000

Tisue 12 20,000 240,000
alkohol 4 35,000 140,000
Betadine solution 2 25,000 50,000
kassa 4 20,000 80,000

Sarung tangan sekali pakai 24 75,000 1,800,000

Tampon 4 50,000 200,000

Cotton pellet 4 25,000 100,000
Cotton roll 4 75,000 300,000
Tumpatan Glass ionomer 6 700,000 4,200,000
Tumpatan sementara 6 200,000 1,200,000
Kalsium hidroksida 2 250,000 500,000
Zinc phospat 2 300,000 600,000
Devital pasta 2 400,000 800,000
3mix MP 2 250,000 500,000
Trikresolformaldehida 2 200,000 400,000
Cresophen 2 200,000 400,000
CHKM 2 200,000 400,000
Eugenol 2 200,000 400,000
Alvogyl 1 900,000 900,000
Chlorethyl 3 175,000 525,000
Man: -, Machine: Komputer,
Untuk pemenuhan meubelair di Ruang Koordinator
Ruang Usulan pemenuhan aplikasi Material: Meubelair
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut Pemeriksaan Ruang 100% meubelair
Kesehatan Gigi meubelair di Ruang 100% Methode: Lelang/Pengadaan Penyedia barang Januari - Desember - APBD/APBN/ JKN
sehingga pelayanan dapat dilakukan Kesehatan Gigi Kesehatan Gigi terpenuhi
dan Mulut Kesehatan Gigi dan Mulut Langsung
sesuai standar dan Mulut dan Mulut
Kursi Kerja 1 2,000,000 2,000,000
Lemari arsip 1 2,000,000 2,000,000
Meja Tulis ½ biro 2 1,000,000 2,000,000
Usulan pemenuhan Untuk pemenuhan ATK di Ruang Ruang Koordinator Man: -, Machine: Komputer,
Ruang
kebutuhan Alat Tulis Kantor Kesehatan Gigi dan Mulut sehingga Pemeriksaan Ruang aplikasi Material: ATK 100% ATK
Kesehatan Gigi 100% Penyedia barang Januari - Desember - APBD/APBN/ JKN
di Ruang Kesehatan Gigi pelayanan dapat dilakukan sesuai Kesehatan Gigi Kesehatan Gigi Methode: Lelang/Pengadaan terpenuhi
dan Mulut
dan Mulut standar dan Mulut dan Mulut Langsung
Ballpoint 24 1,000 24,000
 Penanggung
Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan Kebutuhan Anggaran Indikator Kinerja Sumber Pembiayaan
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HARGA
JENIS JUMLAH TOTAL
(Rupiah)
Tip Ex 3 3,000 9,000
Pensil 6 2,000 12,000
Penghapus 3 1,000 3,000
Penggaris 3 2,000 6,000
Spidol warna 2 7,000 14,000
Map 30 1,000 30,000
Odner 5 15,000 75,000
Box file 8 10,000 80,000
Isi staples 1 3,000 3,000
Tinta hitam 2 150,000 300,000
Tinta warna 2 400,000 800,000
Buku tulis 12 1,500 18,000
Kertas F4 12 50,000 600,000
Buku register pelayanan 2 50,000 100,000
Formulir Informed Consent 1 125,000 125,000

Formulir rujukan 1 125,000 125,000

Surat Keterangan Sakit 1 125,000 125,000
Formulir dan Surat
Keterangan lain sesuai
1 125,000 125,000
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
Kertas Resep 2 200,000 400,000

Untuk pemenuhan alat penunjang Ruang Koordinator Man: -, Machine: Komputer, 100% alat
Ruang Usulan pemenuhan belanja
kegiatan di Ruang Kesehatan Gigi Pemeriksaan Ruang aplikasi Material: Alat penunjang
Kesehatan Gigi modal di Ruang Kesehatan 100% Penyedia barang Januari - Desember APBD/APBN/ JKN
dan Mulut sehingga pelayanan dapat Kesehatan Gigi Kesehatan Gigi penunjang kegiatan Methode: kegiatan
dan Mulut Gigi dan Mulut
dilakukan sesuai standar dan Mulut dan Mulut Lelang/Pengadaan Langsung terpenuhi

Printer 1 2,500,000 2,500,000

100%
Untuk peningkatan kompetensi
Ruang Koordinator Man: -, Machine: Komputer, persyaratan
Ruang Usulan pemenuhan usulan petugas di Ruang Pemeriksaan
Pemeriksaan Ruang aplikasi Material: Alat kesehatan Penyelenggara kompetensi
Kesehatan Gigi pelatihan di Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut sehingga 100% Januari - Desember - APBD/APBN/ JKN
Kesehatan Gigi Kesehatan Gigi Methode: Lelang/Pengadaan pelatihan petugas di RKGM
dan Mulut Kesehatan Gigi dan Mulut pelayanan dapat dilakukan sesuai
dan Mulut dan Mulut Langsung terpenuhi
standar

Perawatan Estetika di
1 5,000,000 5,000,000
Bidang Kedokteran Gigi

Man: -, Machine: Komputer,

Koordinator
Ruang Untuk meningkatkan pengetahuan dan aplikasi Material: Leaflet, 100% media
Usulan media informasi Pasien, keluarga Ruang
Kesehatan Gigi kesadaran pasien akan pentingnya 100% banner, brosur, lembar balik Penyedia barang Januari - Desember - pendidikan APBD/APBN/ JKN
pendidikan dan penyuluhan dan masyarakat Kesehatan Gigi
dan Mulut kesehatan Methode: Lelang/Pengadaan terpenuhi
dan Mulut
Langsung

Leaflet/brosur 5,000 1,000 5,000,000

Koordinator Man: -, Machine: Komputer,

Ruang 100% alat
Untuk standarisasi hasil pengukuran Ruang aplikasi Material: Alat kesehatan Penyedia
Kesehatan Gigi Usulan kalibrasi Alat kesehatan 100% Januari - Desember terkalibrasi APBD/APBN/ JKN
alat Kesehatan Gigi Methode: Lelang/Pengadaan barang/jasa
dan Mulut terpenuhi
dan Mulut Langsung
Dental unit 1 250,000 250,000
Tensimeter 1 100,000 100,000
JUMLAH 104,514,000
 Penanggung
Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan Kebutuhan Anggaran Indikator Kinerja Sumber Pembiayaan
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HARGA
JENIS JUMLAH TOTAL
(Rupiah)
Penanggung Jawab Jember,………………………
UKP Koordinator Upaya
Pelayanan Kesehatan Gigi Perorangan

drg. Nur Ahmad Santoso drg. Nugroho Adi Widodo

NIP. NIP. 19790616 201412 1 001
 PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN 2020

Capaian

GRAFIK PENCAPAIAN KEG

100%

86%

12%

26%

Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 100% 26%

CAPAIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PERORANGAN

Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap pencabutan gigi tetap 1

100%
100%

50%

100%
86%

0%
12%
26%

gi dan mulut 100% 26% Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gig

100% 100%

PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut 100% 12%
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
CAR
YAD
UKT
AJAM
HARMAPR
I

UPT. PUSKESMAS UMBULSARI

Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JE
MB
ER

JEMBER
Kode Pos 6

MONITORING DAN EVALUASI TINDAK LANJUT TAHUN LALU

PROGRAM: KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN : JANUARI - DESEMBER 2020
PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS METODE IDENTIFIKASI ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK
No. KEGIATAN TINDAK LANJUT
TL TL TL TL TL MASALAH MASALAH LANJUT
RTL RTL RTL RTL RTL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Pelaya Melakukan
Pasien
nan pelayanan tindakan
Pelayanan tindakan medis Januari - yang Dokt
Medis medis kedokteran
1 kedokteran gigi pada pasien Desmber √ RKGM √ berkunju √ er √ √
Kedokt gigi pada pasien
yang berkunjung di RKGM 2020 ng ke gigi
eran yang berkunjung di
RKGM
Gigi RKGM
Melakukan upaya
menjaga kesehatan
Pemberian pelayanan upaya Pelaya
Pasien gigi dan mulut
menjaga kesehatan gigi dan nan
Januari - yang Dokt berupa tindakan
mulut berupa tindakan Medis
2 Desmber √ RKGM √ berkunju √ er √ √ tumpatan dan
tumpatan dan pencabutan gigi Kedokt
2020 ng ke gigi pencabutan gigi
tetap pada pasien yang eran
RKGM tetap pada pasien
berkunjung di RKGM Gigi
yang berkunjung
Melakukan upayadi
RKGM kesehatan
menjaga
Pemberian pelayanan upaya Bumil gigi dan mulut
Pelaya
menjaga kesehatan gigi dan yang berupa
nan
mulut berupa pemeriksaan dan Januari - berkunju Dokt pemeriksaan dan
Medis
3 tindakan kedokteran gigi pada Desmber √ RKGM √ ng ke √ er √ √ tindakan
Kedokt
ibu hamil yang berkunjung di 2020 RKGM - gigi kedokteran gigi
eran
Puskesmas (dalam dan luar Posyand pada ibu hamil
Gigi
gedung) u - Pustu yang berkunjung di
Puskesmas (dalam
dan luar gedung)

PAUD dan TK yang mendapat Januari - Menyusun rencana

Menyusun rencana ulang jika
ulang jika sewaktu-
4 penyuluhan/pemeriksaan gigi Desmber √ TK/PAUD √ √ √ √ Pandemi Covid-19 Pandemi Covid-20 sewaktu-waktu ada
waktu ada kebijakan
dan mulut 2020 kebijakan baru
baru

Januari - Menyusun rencana

Menyusun rencana ulang jika
Kunjungan ke Posyandu terkait ulang jika sewaktu-
5 Desmber √ Posyandu √ √ √ √ Pandemi Covid-19 Pandemi Covid-20 sewaktu-waktu ada
kesehatan gigi dan mulut kebijakan baru
waktu ada kebijakan
2020 baru

Semua
petugas
Januari - klinis Melakukan
PJ
6 Rapat UKP Desmber √ Aula √ √ √ Diskusi √ koordinasi dan
UKP
2020 komunikasi

N Jumlah 4 2 0 4 2 0 4 2 0 4 2 0 4 2
Baik = ≥ 80%
Kesesuaian Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kesimpulan = X x 100% 20 Kurang = < 60 %
= = 67%
N 30
Mengetahui, Penanggung Jawab Koordinator
Plt. Kepala UPT Puskesmas Umbulsari Upaya Kesehatan Perorangan UKP - RKGM

dr. Dandy Candra S

NIP.
 Kode Pos 68166

PROGRAM : YANKEST

EVALUASI No.

Kasus pasien yang

berkunjung di RKGM
tertanggani

Rasio tumpatan dan

pencabutan gigi tetap
pada pasien yang
berkunjung di RKGM
>1

Pemeriksaan ibu hamil

yang berkunjung di
Puskesmas (dalam
dan luar gedung)
100%

Kegiatan terlaksana sesuai

jadwal, waktu, tempat,
petugas dan metodenya

Kegiatan terlaksana sesuai

jadwal, waktu, tempat,
petugas dan metodenya

Adanya kesepakatan
bersama 2

N
Koordinator Koordin
UKP - RKGM Program Peng

Anis Lutfiy
 MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM : YANKESTRAD

PROSES
JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS METODE
KEGIATAN EVALUASI

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Jumlah 1 1 0 1 0 1 0 1 0

Kesesuaian
Kesimpulan = X x 100% = 4 = 80%
5
Koordinator Penanggung Jawab
Program Pengembangan UKM PENGEMBANGAN

Anis Lutfiyatul H. Hanny Risfyana, A.Md. Keb

 PEMERINTAH KA
DINAS KE
UPT. PUSKESM
Jl. Agus Salim 52
JEM

EVALUASI TI

Program : Pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Periode : Januari - Desember 2020

WAKTU /
NO KEGIATAN SASARAN METODE
JADWAL

Pelayanan tambalan
dan pencabutan gigi
tetap pada pasien
Pemeriksaan,
yang berkunjung ke
Pasien yang tindakan dan
1 RKGM sehingga Jan-Des 2020
datang ke RKGM penyuluhan
didapat nilai rasio gigi
perorangan
yang ditambal
terhadap gigi tetap
yang dicabut (> 1 )

Pemeriksaan,
Bumil yang mendapat
Bumil yang datang tindakan dan
2 pelayanan kesehatan Jan-Des 2020
ke Puskesmas penyuluhan
gigi
perorangan

PAUD dan TK yang Pemeriksaan,

mendapat tindakan dan
3 Jan-Des 2020 TK/PAUD
penyuluhan/pemeriksa penyuluhan
an gigi dan mulut perorangan
 Kunjungan ke Pemeriksaan,
Posyandu terkait tindakan dan
4 Jan-Des 2020 Posyandu
kesehatan gigi dan penyuluhan
mulut perorangan
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER

EVALUASI TINDAK LANJUT

EVALUASI
PETUGAS LOKASI
PROSES

Kegiatan dilakukan
sesuai jadwal,
Dokter Gigi RKGM
sasaran, metode
dan lokasi

Kegiatan dilakukan
sesuai jadwal,
Dokter Gigi RKGM
sasaran, metode
dan lokasi

Kegiatan tidak
dilakukan sesuai
Dokter Gigi TK/PAUD
jadwal, sasaran,
metode dan lokasi
 Kegiatan tidak
dilakukan sesuai
Dokter Gigi Posyandu
jadwal, sasaran,
metode dan lokasi

Jember, ……………………..

Plt. Kepala UPT Puskesmas Umbulsari

 Kode Pos 68166

EVALUASI
RTL
HASIL

Rasio gigi tetap yang ditambal

terhadap gigi tetap yang Menjadwalkan kegiatan di Th
dicabut > 1 (tambal = 85 : 2021
pencabutan = 3)

Bumil yang mendapat

Menjadwalkan kegiatan di Th
pelayanan kesehatan gigi
2021
tercapai 86%

11,70% PAUD dan TK yang

mendapat Menjadwalkan kegiatan di Th
penyuluhan/pemeriksaan gigi 2021
dan mulut
 26% kunjungan ke Posyandu
Menjadwalkan kegiatan di Th
terkait kesehatan gigi dan
2021
mulut

……………………..

Plt. Kepala UPT Puskesmas Umbulsari

dr. Dandy Candra S

NIP.
 PEMER

UPT. P
Jl.

RENCANA

Upaya
No Kegiatan Tujuan Sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

Melakukan
Untuk meningkatkan
pelayanan tindakan
derajat kesehatan gigi Pasien yang
medis kedokteran
1 Gigi dan Mulut dan mulut pada pasien berkunjung
gigi pada pasien
yang berkunjung ke ke RKGM
yang berkunjung di
RKGM
RKGM

Melakukan upaya
menjaga kesehatan
gigi dan mulut Untuk meningkatkan
berupa tindakan derajat kesehatan gigi Pasien yang
tumpatan dan dan mulut pada pasien berkunjung
pencabutan gigi yang berkunjung ke ke RKGM
tetap pada pasien RKGM
yang berkunjung di
RKGM
Melakukan upaya
menjaga kesehatan
gigi dan mulut
Untuk meningkatkan Bumil yang
berupa pemeriksaan
derajat kesehatan gigi berkunjung
dan tindakan
dan mulut pada pasien ke RKGM -
kedokteran gigi pada
yang kontak dengan Posyandu -
ibu hamil yang
Puskesmas Pustu
berkunjung di
Puskesmas (dalam
dan luar gedung)

Rapat UKP Komunikasi dan Semua

koordinasi utk petugas klinis
peningkatan cakupan
bumil yg diperiksa
kesgilut

PAUD dan TK yang Untuk meningkatkan

mendapat derajat kesehatan gigi
TK/PAUD
penyuluhan/pemeriks dan mulut pada murid
aan gigi dan mulut TK/PAUD
Kunjungan ke Untuk meningkatkan
Posyandu terkait derajat kesehatan gigi
Posyandu
kesehatan gigi dan dan mulut pada balita
mulut dan Bumil
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UMBULSARI
Jl. Agus Salim 52 Telp (0331) 322550
JEMBER

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BULANAN

TAHUN 2021

Penanggung Volume
Target Sasaran Jadwal Rincian Pelaksanaan
Jawab Kegiatan

6 7 8 9 10

Pasien yang
Koordinator Januari - Pelayanan dalam
berkunjung ke 12 kali
UKP RKGM Desember 2021 gedung
RKGM

Pasien yang
Koordinator Januari - Pelayanan dalam
berkunjung ke 12 kali
UKP RKGM Desember 2021 gedung
RKGM
 Bumil yang
berkunjung ke KIA - Koordinator Januari - Pelayanan dalam
12 kali
RKGM - Posyandu - UKP RKGM Desember 2021 gedung
Pustu

Januari - Pelayanan dalam

100% Dokter Gigi 4 kali
Desember 2021 gedung

Pemeriksaan,
Januari -
tindakan dan Dokter Gigi 8 kali Perjalanan Dinas
Desember 2021
penyuluhan
Pemeriksaan,
Januari -
tindakan dan Dokter Gigi 15 kali Perjalanan Dinas
Desember 2021
penyuluhan
 Kode Pos 68166

Biaya
Lokasi Kegiatan
BOK JKN DAU Lain-lain
11 12

RKGM Puskesmas
Umbulsari

RKGM Puskesmas
Umbulsari
RKGM Puskesmas
Umbulsari

Aula

TK/PAUD
 Posyandu

Jember, ………………
Koordinator Program Kesehatan Gigi dan Mulut
Perorangan

drg. Nugroho Adi Widodo

NIP. 19790616 201412 1 001