PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

PUSKESMAS KARANGDADAP
Jl. Raya Karangdadap No.14 Kec.Karangdadap Kab.Pekalongan Kode Pos 51174
Telp. (0285)7830000 E-mail : pusk.karangdadap@yahoo.co.id

INSTRUMEN KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM UPAYA KESEHATAN SEKOLAH PUSKESMAS KARANGDADAP
TAHUN 2018

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

1. Nama : ………………………….
2. Umur : …………………………. Thn
3. Sekolah : .............................................
4. Jenis Kelamin : a. laki laki b. Perempuan
5. Pendidikan terkhir : a. SD kebawah b. SMP
c. SMA d. D1 – D3
e. S1 keatas f. tidak sekolah
6. Pekerjaan : a. PNS/TNI/POLRI b. Petani/buruh
c. Pegawai swasta d. Pelajar
e. Wiraswasta f. Lainya

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

1. Nama : ………………………….
2. NIP : ………………………….

C. DAFTAR PERTANYAAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

1. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan penjaringan kesehatan anak
sekolah ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan pemeriksaan berkala ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
3. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan pelatihan dokter kecil ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
4. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan penyuluhan kesehatan anak
sekolah ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
5. Apaka menurut anda perlu diadakan kegiatan imunisasi anak sekolah ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
6. Apaka menurut anda perlu diadakan kegiatan pertemuan guru UKS ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
7. Apaka menurut anda perlu diadakan sosialisasi BIAS?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
8. Apaka menurut anda perlu diadakan kegiatan kegiatan sikat gigi masal?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
9. Apaka menurut anda pelu diadakan kegiatan lomba sekolah sehat ?
a. Sangat perlu
d. Kurang perlu
e. Tidak perlu
10. Apakah menurut anda kegiatan UKS di puskesmas Karangdadap sudah
sesuai harapan?
a. Sudah Sangat sesuai
b. Kurang sesuai harapan
c. Tidak sesuai harapan

*Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi

kebutuhan dan harapan masyarakat yang akan kami perhitungkan dalam
penyusunan rencana kegiatan.

Tuliskan Harapan Anda