PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDADAP
Jl. Raya Karangdadap No. 14,Kec. Karangdadap,Kab. Pekalongan 51174
Telp. (0285) 7830000

INSTRUMEN KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM KESEHATAN JASMANI DAN OLAHRAGA
PUSKESMAS KARANGDADAP
2019
A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

1. Nama : ………………………….
2. Umur : …………………………. Thn
3. Alamat : .............................................
4. Jenis Kelamin : a. laki laki b. Perempuan

5. Pendidikan terkhir : a. SD kebawah b. SMP

c. SMA d. D1 – D3
e. S1 keatas f. tidak sekolah

6. Pekerjaan : a. PNS/TNI/POLRI b. Petani/buruh

c. Pegawai swasta d. Pelajar
e. Wiraswasta f. Lainya

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

1. Nama : ………………………….
2. NIP : ………………………….

C. DAFTAR PERTANYAAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

Bagi Calon Jemaah Haji
1. Apakah menurut anda perlu diadakan pemeriksaan fisik bagi calon jemaah haji ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Apakah menurut anda perlu dilakukan tes kebugaran bagi calon jemaah haji?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

3. Apakah menurut anda perlu diadakan penyuluhan kesehatan haji ?

a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

Bagi Staff Puskesmas

1. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan fisik bagi staff Puskesmas Karangdadap?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Apakah perlu dilakukan tes kebugaran bagi staff Puskesmas Karangdadap ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
3. Apakah perlu dilakukan kegiatan olahraga secara rutin untuk staff Puskesmas
Karangdadap ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

Bagi Masyarakat
1. Apakah perlu dilakukan monitoring kelompok olahraga di masyarakat ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Apakah perlu diadakan pemeriksaan fisik kelompok olahraga di masyarakat?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu