Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal dan Analisis Perubahan IKS
TOTAL
LUARGA (PIS-PK)
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS
NAMA
NIP.
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
PUSKESMAS, Bulan ……………... Tahun ……
Desa/Kelurahan yang
KK yang sudah KK yang sudah
PUSKESMAS DESA/KELURAHAN sudah di Kunjungi total
Jumlah dikunjungi dientry di Aplikasi KS Intervensi Jumlah Sasaran coverage
Sasaran KK Awal Desa/Kelurahan
No No Jumlah % Jumlah % Jumlah %
TOTAL
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMA
NAMA
NIP.
GA (PIS-PK)
NAMA
NIP.