Anda di halaman 1dari 7

MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

PUSKESMAS, Bulan Tahun :2018

Tahap Analisis IKS Awal, Intervensi Awal dan Analisis Perubahan IKS

KABUPATEN INDRAGIRI HULU Analisis IKS Awal Intervensi Lanjut


Indikator Keluarga Sehat Pembahasan Rencana Intervensi Lanjut Pelaksanaan Intervensi Lanjut
Capaian Sudah (sebutkan
No PUSKESMAS DESA/KELURAHAN Sudah (sebutkan bentuk
IKS Nama Indikator Capaian bentuk kegiatan dan Belum (alasan) Belum (alasan)
kegiatan dan hasilnya)
hasilnya)

TOTAL
LUARGA (PIS-PK)

Analisis Perubahan IKS


Indikator Keluarga Sehat
Capaian Permasalahan / Solusi Pemecahan
Perubahan Kendala Masalah
Capaian
IKS Nama Indikator Perubahan

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS

NAMA
NIP.
MATRIKS EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
PUSKESMAS, Bulan ……………... Tahun ……

Tahap Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal

Desa/Kelurahan yang
KK yang sudah KK yang sudah
PUSKESMAS DESA/KELURAHAN sudah di Kunjungi total
Jumlah dikunjungi dientry di Aplikasi KS Intervensi Jumlah Sasaran coverage
Sasaran KK Awal Desa/Kelurahan
No No Jumlah % Jumlah % Jumlah %

TOTAL
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMA

NAMA
NIP.
GA (PIS-PK)

Permasalahan / Kendala Solusi Pemecahan Masalah


Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS

NAMA
NIP.

Anda mungkin juga menyukai