PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGDADAP
Jl. Raya Karangdadap No. 14,Kec. Karangdadap,Kab. Pekalongan 51174
Telp. (0285) 7830000

INSTRUMEN KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
PUSKESMAS KARANGDADAP
2019
A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

1. Nama : ………………………….
2. Umur : …………………………. Thn
3. Alamat : .............................................
4. Jenis Kelamin : a. laki laki b. Perempuan

5. Pendidikan terkhir : a. SD kebawah b. SMP

c. SMA d. D1 – D3
e. S1 keatas f. tidak sekolah

6. Pekerjaan : a. PNS/TNI/POLRI b. Petani/buruh

c. Pegawai swasta d. Pelajar
e. Wiraswasta f. Lainya

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

1. Nama : ………………………….
2. NIP : ………………………….

C. DAFTAR PERTANYAAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

1. Apakah menurut anda perlu diadakan pendataan tempat kerja dan pekerja ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Apakah menurut anda perlu dilakukan pemeriksaan tempat kerja dan pekerja?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

3. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan pembinaan dan pemantauan kesehatan
kerja di tempat-tempat kerja ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu