PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan Pesanggrahan nomor 2 telpon 02935921484
Surat elektronik puskescdrt@gmail.com

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT PROGRAM

GIZI
PUSKESMAS CANDIROTO TAHUN 2018

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DIISI PETUGAS

Nomor Responden .............................................

Umur Responden .............................................

Alamat Responden 1. Dalam Wilayah 2. Luar Wilayah

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah D1-D2-D3 4.
Pendidikan Terakhir 2. SLTP S-1 5.
3. SLTA S-2 Keatas 6.
Pelajar/ 4.
1. PNS/TNI/POLRI
Mahasiswa
2. Pegawai Swasta
Pekerjaan Utama 5. Ibu Rmh
3. Wiraswasta/
Tangga
Usahawan
6. Lainnya

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama .............................................

NIP/Data Lainnya .............................................

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM GIZI

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggungjawab Upaya Gizi ingin mengetahui
pemahaman anda tentang Kegiatan Upaya Gizi, sebelumnya mohon Bapak/Ibu/Sdr. membaca uraian
singkat Kegiatan Upaya Gizi setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr., kami sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Perbaikan Gizi melalui Puskesmas bertujuan untuk menanggulangi masalah gizi dan
meningkatkan status gizi masyarakat. Di Puskesmas Candiroto Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
dilaksanakan oleh Ahli Madya Gizi (AMG).
Kegiatan Upaya gizi antara lain :

a. Usaha Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK)

Kegiatan Pokok UPGK tersebut ditekankan pada upaya penanggulangan masalah gizi :
(1) Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Iodiol (GAKI)
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan Pesanggrahan nomor 2 telpon 02935921484
Surat elektronik puskescdrt@gmail.com

(a) Pemantauan Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat Tingkat Desa

(b) Skrining GAKI pada ibu hamil
(c) Skrining Neonatal Hipothyroid Index (NHI)
(d) Skrining GAKI pada anak sekolah kelas 4 - 6
(2) Penanggulangan Anemia Gizi Besi (AGB)
(a) Pemberian Tablet Tambah Darah pada ibu hamil
(3) Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP)
(a) Pemantauan pertumbuhan balita melalui buku KIA
(b) PMT penyuluhan pada posyandu
(c) Pelacakan gizi kurang
(d) PMT pemulihan pada balita gizi kurang
(e) Pelacakan gizi buruk
(f) PMT pemulihan pada balita gizi buruk
(g) Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan gizi buruk
(h) Kunjungan rumah pada balita gizi buruk
(i) Pelacakan bumil KEK
(j) PMT pemulihan pada bumil KEK
(k) Kunjungan rumah pada bumil KEK
(l) Rujukan
(4) Penanggulangan Kekurangan Vitamin A (KVA)
(a) Pendataan sasaran
(b) Distribusi kapsul vitamin A dosis tinggi kepada bayi (6-11 bulan), balita (1-5 tahun), ibu nifas
dan balita sakit
b. Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG) :
(1) Pemantauan Status Gizi (PSG) di Posyandu.
(2) Pemantauan Konsumsi Gizi (PKG) di Tngkat Masyarakat Tingkat Desa
(3) Pemantauan Status Gizi (PSG) Anak Sekolah

c. Pemantauan ASI esklusif

1. Pendataan dan pemantauan Busui
2. Penanganan Busui bermasalah

Dari Uraian singkat Upaya GIZI tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilaksanakan pemantauan garam beryodium di tingkat masyarakat
tingkat desa ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Menurut anda, apakah perlu dilaksanakan palpasi gondok pada anak sekolah ?
a. Perlu
b. Tidak Perlu

3. Menurut anda, apakah perlu dilaksanakan kunjungan rumah anak gizi buruk ?
a. Perlu
b.Tidak perlu
4. Menurut anda, apakah perlu dilaksanakan kunjungan rumah pada bumil KEK ?

a. Perlu
b. Tidak perlu
5. Menurut anda, apakah perlu dilaksanakan pemberian vitamin A pada bayi dan balita ?
a. Perlu
b.Tidak perlu

6. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pemantauan status gizi pada balita ?
a. Perlu
b. Tidak Perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan Pesanggrahan nomor 2 telpon 02935921484
Surat elektronik puskescdrt@gmail.com

7. Menurut anda, apakah perlu dilaksanakan pemantauan status gizi anak sekolah ?
a. Perlu
b. Tidak Perlu

8. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pelatihan motivator Asi ?

a. Perlu
b. Tidak perlu
9. Menurut anda, apakah perlu dilaksanakan kelas ibu menyusui ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
10. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pemantauan kesehatan bayi dan balita
a. Perlu
b. Tidak perlu
Saran / masukan bagi perbaikan / kebutuhan terhadap pelayanan GIZI di Puskesmas Candiroto :
( sebutkan ) ...............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan harapan
anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.

Responden

( ...........................................)
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan Pesanggrahan nomor 2 telpon 02935921484
Surat elektronik puskescdrt@gmail.com