PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan pesanggrahan nomor 2 Telpon 0293 5921 1484
Surat elektronik Puskescdrt @gmail.com

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT PROGRAM

KIA/KB
PUSKESMAS CANDIROTO TAHUN 2019

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) DIISI PETUGAS

Nomor Responden .............................................

Umur Responden .............................................

Alamat Responden 1. Dalam Wilayah 2. Luar Wilayah

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah D1-D2-D3 4.
Pendidikan Terakhir 2. SLTP S-1 5.
3. SLTA S-2 Keatas 6.
Pelajar/ 4.
1. PNS/TNI/POLRI
Mahasiswa
2. Pegawai Swasta
Pekerjaan Utama 5. Ibu Rmh
3. Wiraswasta/
Tangga
Usahawan
6. Lainnya

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama .............................................

NIP/Data Lainnya .............................................

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM PROMKES

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggung jawab Upaya KESLING ingin mengetahui
pemahamanan anda tentang Kegiatan Upaya Kesehatan Lingkungan. sebelumnya mohon Bapak/Ibu/Sdr,
Membaca uraian singkat Kegiatan Upaya Kesling setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya ini
diisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr., kami sampaikan
banyak terimakasih.
Upaya Perbaikan kegiatan KESLING melalui Puskesmas bertujuan untuk penanggulangan maalah
kesehatan lingkungan dan dan meningkatkan kondisi kesehatan lingkungan masyarakat. Di puskesmas
Candirroto Upaya Kesehatan Lingkungan dilaksanakan oleh sarjana saint teraapan (S.ST)
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan pesanggrahan nomor 2 Telpon 0293 5921 1484
Surat elektronik Puskescdrt @gmail.com

Kegiatan Upaya Kesehatan Lingkungan antara lain :

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkunggan

b. Pengamatan terhadap Kesehatan Lingkungan
c. Pengwasan terhadap Kesehatan Lingkungan
d. Pemberdayaan masyarakat akan upaya kesling dalam mencapai pola hidup bersih dan sehat

IV KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN

Dari Uraian singkat Upaya UKS tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda ,apakah perlu dilakukan penyuluhan kesehatan kepada masyarakat?
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Menurut anda ,apakah perlu dilakukan pengamatan terhadap kesehatan lingkungan di
masyarakat?
a. Perlu
b. Tidak Perlu
3. Menurut anda apakah perlu dilakukan inspeksi Sanitasi Rumah Sehat ,tempat –tempat
Umum, institusi/perkantoran?
a. Perlu
b.Tidak perlu
4. Menurut anda apakah perlu penyuluhan Jamban Sehat ?
a. Perlu
b.Tidak perlu
5. Menurut anda apakah perlu penyuluhan tentang Air Bersih kepada Masyarakat
a. Perlu
b. Tidak Perlu
6. Menurut anda apakah kunjungan rumah pasien klinik sanitasi perlu di lakukan ?
a. Perlu
b. Tidak Perlu
7. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat akan upaya
Kesehatan Lingkungan dalam mencapai pola hidup bersih dan sehat ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
Saran/masukan bagi perbaikan program promosi kesehatan puskesmas
candiroto( sebutkan)...............................................................................................................................
..................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan harapan anda
yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.

Responden

(......................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CANDIROTO
Jalan pesanggrahan nomor 2 Telpon 0293 5921 1484
Surat elektronik Puskescdrt @gmail.com