PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD. PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Raya Sukodono – Gesi Km.1 Karanganom, SukodonoTelp 08112636329Sragen
Website http://www.sragen.go.id dan E-mail : pussukodono@gmail.com
S R A G E N - 57263

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. D3
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2
Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4. Pelajar
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

Bapak / Ibu / sdr yang terhormat, kami Penanggung jawab Upaya Kesling ingin
mengetahui pemahaman anda tentang Kegiatan Upaya Kesling. Sebelumnya mohon Bapak /
Ibu / Sdr membaca uraian singkat Kegiatan Upaya Kesling, setealah itu mohon daftar
pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu / Sdr. Atas perhatian
dan kesediaan Bapak / Ibu / Sdr kami sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Kesling melalui Puskesmas bertujuan untuk mewujudkan kualitas lingkungan
yang sehat, baik lingkungan fisik, kimia, biologi maupun sosial yang memungkinkan setiap
orang mencapai derajat kesehatan yang setinggi – tingginya. Upaya Kesehatan Lingkungan
dilaksanakan oleh Sarjana Kesehatan Masyarakat ( SKM ).
Kegiatan Upaya Kesehatan LIngkungan antara lain:
1. Pemantauan penduduk yang memiliki akses terhadap air minum berkualitas
2. Pemantauan kualitas air minum yang memenuhi syarat
3. Pemantauan penduduk yang memiliki jamban sehat
4. Pemantauan jumlah desa yang melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM)
5. Pemantauan rumah memenuhi syarat kesehatan
6. Pemantauan tempat umum memenuhi syarat kesehatan
7. Pemantauan tempat pengelolaan dan penjualan pestisida aman bagi kesehatan
8. Pemantauan pengelolaan makanan minuman memenuhi syarat kesehatan
9. Pemantauan industri rumah tangga pangan yang memiliki SPP-IRT
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP/ Data Lain :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat Upaya Kesling tersebut diatas, mohon dijawab beberapa pertanyaan
dibawah ini

Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan pemantauan penduduk yang

menggunakan air minum yang sehat / bersih?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
2. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pemantauan air minum yang memenuhi syarat
kesehatan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
3. Menurut anda, apakah diperlukan kegiatan pemantauan penduduk yang memiliki
jamban sehat?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
4. Menurut anda, apakah diperlukan kegiatan pendampingandesa yang melaksanakan
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ), yang meliputi demonstrasi cuci tangan
pakai sabun bersama, pembinaan sanitasi sarana air bersih, pembinaan stop buang air
besar sembarangan,pembinaan dan pengawasan sistem penanganan air limbah,
pembinaan dan pengawasan tempat-tempat umum?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
5. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pemantauan rumah yang memenuhi syarat
kesehatan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
6. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pemantauan tempat-tempat umum yang
memenuhi syarat kesehatan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
 d. Tidak perlu

7. Menurut anda, apakah diperlukan kegiatan pemantauan tempat penjualan pestisida

yang aman bagi kesehatan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
8. Menurut anda, apakah diperlukan kegiatan pengawasanpenjualan makanan dan
minuman memenuhi syarat kesehatan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
9. Menurut anda, apakah diperlukan kegiatan pengawasan makanan minuman yang
memenuhi syarat kesehatan?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu
10. Menurut anda, apakah diperlukan pemantauan industri rumah tangga pangan yang
memiliki SPP-IRT?
a. Sangat perlu
b. Perlu
c. Kurang perlu
d. Tidak perlu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Sukodono, ...................
Nama Responden

( )