KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS, Perkesmas,

Batra, Lansia )

No. Kode :

INSTRUMEN Terbitan :

No. Revisi :
PUSKESMAS
WONOSOBO I Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku

Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian
Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM

( contoh UKBM : Posyandu, Pengobatan Tradisional / Battra, PosKestren )

2. Pendataan UKBM misal : pendataan battra, strata posyandu, industry rumah tangga )
3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )
4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan )
5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS
7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga
8. Pelayanan Perkesmas
9. Pemeriksaan Kesehatan Haji
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa

pertanyaan di bawah ini

Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

1
.

a.Sudah b.Belum

2 Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
.
belum optimal pelaksanaannya?

a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat

b. PHBS

c. UKS

d. Desa Siaga
 e. Perkesmas

f. Kesehatan haji

3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
.
Dan berikan alasannya?

4 Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan
.
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum

5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
.
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan

anda tentang kesehatan?

6 Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini
.

Kritik :

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

TAHUN 2013

Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

..................................................................................................................................

- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

................................................................................................................................

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?............

............................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ? .............
.........................................................................................................................................
3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................. ......
.........................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami lakukan ? ..................................................................................................................................
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?......................................

- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?..................
.........................................................................................................................................

5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Identitas Responden Wonosobo,

…………………………………….

Petugas Survey
1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat :

……………………………………………....
 Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
Nama Responden :
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
Umur : Tahun
No. Kode :
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

PUSKESMAS INSTRUMEN Terbitan :

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1
WONOSOBO I
No. Revisi :
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
Berlaku
: 4 D1-D3-D4 8
Halaman : 3
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga
Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit
dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis
1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling? lingkungan
a. Sudah b. Belum Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :
2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal 1. Penyuluhan kesehatan lingkungan
pelaksanaannya?
2. Melaksanakan program klinik sanitasi
a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana
c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL )

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana 5. Pengawasan tempat – tempat umum
Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) 6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum 7. Pengawasan industri

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman 8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan
Sampah Dan Air Limbah (SPAL)
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

No. Kode :

INSTRUMEN Terbitan :

PUSKESMAS No. Revisi :

WONOSOBO I
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku

Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
 : 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi
Masyarakat.

Kegiatan Program gizi antara lain :

1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil
dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan
Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT – AS )
4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah
( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ?

a. Tidak Mudah

b. Mudah
 c. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah

b. Kurang Ramah

c. Cukup Ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ?

a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu

c. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

1. Tidak trampil

2. Kurang trampil
 3. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami

c. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu

b. Kurang perlu

c. Sangat perlu

9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?

a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan
 c. Memuaskan

10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ?

a. Tidak lengkap

b. Kurang lengkap

c. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ?

a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman

c. Nyaman

12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA
 PUSKESMAS No. Kode :
WONOSOBO I
INSTRUMEN Terbitan :

No. Revisi :

Tgl. Mulai : 1 Mei 2013

Berlaku

Halaman : 4

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB

PUSKESMAS WONOSOBO 01 DINAS KESEHATAN KAB. WONOSOBO

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1

Terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima
kasih.

Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan
anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain :

1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu

2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak
3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja
4. Pelayanan KB
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi
Remaja ?

d. Tidak Mudah

e. Mudah
 f. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ?

5. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

6. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

7. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

d. Tidak Ramah
e.
f. Kurang Ramah

g. Cukup Ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ?

d. Tidak tepat waktu

e. Kadang – kadang tepat waktu

f. Tepat waktu
 Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan.......................................

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan ?

4. Tidak trampil

5. Kurang trampil

6. Trampil

Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?.................................................

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas?

d. Tidak jelas

e. Kurang jelas

f. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ?
 d. Tidak mudah dipahami

e. Kurang mudah dipahami

f. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan

8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?

9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan Kesehatan
Reproduksi Remaja?

a. Tidak tepat

b. Kurang tapat

c. Tepat

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini.............................

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ?

d. Tidak lengkap

e. Kurang lengkap

f. Lengkap

11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan?

d. Tidak nyaman
 e. Kurang nyaman

f. Nyaman

12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas?

a. Tidak jelas

b. Kurang jelas

c. Jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.
 KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

( KESEHATAN JIWA, KESEHATAN MATA, IVA, IMS, TB,
KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI, LABORAT,
PELAYANAN DARURAT KECELAKAAN )

No. Kode :

PUSKESMAS INSTRUMEN Terbitan :

WONOSOBO I
No. Revisi :

Tgl. Mulai : 1 Mei 2013

Berlaku

Halaman : 4

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian
singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.

Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :

1. Imunisasi
2. Pemeriksaan IVA
3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
4. Surveilence endemic / wabah penyakit
5. Pemeriksaan IMS
6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
 7. Pemeriksaan Kesehatan Mata
8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
9. Pelayanan Darurat Kecelakaan
10. Pemeriksaan Laboratorium

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan
di bawah ini

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

4. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan ?

g. Tidak Mudah
 h. Mudah

i. Sangat Mudah

5. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?

8. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

9. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

10. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?

h. Tidak Ramah

i. Kurang Ramah

j. Cukup Ramah

7. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Pemberantasan
PenyakitMenular ?

g. Tidak tepat waktu

h. Kadang – kadang tepat waktu

i. Tepat waktu
III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan

Penyakit Menular ?

7. Tidak trampil

8. Kurang trampil

9. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

8. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas Pemberantasan
PenyakitMenular ?

g. Tidak jelas

h. Kurang jelas

i. Jelas

9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan
PenyakitMenular ?

g. Tidak mudah dipahami

h. Kurang mudah dipahami

i. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

10. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?

d. Tidak perlu

e. Kurang perlu

f. Sangat perlu

11. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?

g. Tidak memuaskan

h. Kurang memuaskan

i. Memuaskan

11. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?

g. Tidak lengkap

h. Kurang lengkap

i. Lengkap

13. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?

d. Tidak nyaman

e. Kurang nyaman

f. Nyaman

14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan PenyakitMenular
yang dilakukan petugas?
b. Tidak nyaman
 d. Kurang nyaman

e. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 Instrumen Kebutuhan dan Harapan Terhadap Kinerja
1.Harapan apakah yang anda inginkan untuk peningkatan cakupan penyuluhan kesehatan?

a………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Berikan saran,ide / gagasan saudara yang dapat dilaksanakan program promkes untuk peningkatan cakupan penyuluhan kesehatan?

a…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 c…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.Harapan apakah yang anda inginkan untuk peningkatan kegiatan program Promkes?

a……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.Berikan saran,ide /gagasan saudara yang dapat di laksanakan program promkes untuk peningkatan kegiatan Program Promkes?

a……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl.May. Jend.Bambang Sugeng No.24 Telp. (0286) 321897 Kel. Pagerkukuh Kec. Wonosobo
Kode Pos 56314
 REKAPAN HASIL EVALUASI MANFAAT TERHADAP PERBAIKAN KINERJA PROGRAM PROMKES
No. Kegiatan/ Pelayanan Data Kinerja Bukti hasil Kajian dan Umpan Balik Analisis Keterangan

1. Promkes Pelayanan baik, petugas Pelayanan baik, petugas ramah Pelayanan PROMKES yang sesuai
ramah standar

2. Promkes Memuaskan tapi tunggunya Akan diusahakan memberikan pelayanan yang lebih Pelanggan terlayani dengan cepat dan
jangan lama-lama optimal dan Petugas lebih cekatan dalam memberikan tepat
pelayanan.

3. Promkes Pelayanan Promkes sudah Mengadakan pembinaan dengan petugas piket di forum Kepuasan pelanggan
Cukup bagus, kalo bisa pertemuan rutin Pokja Promkes mengenai kedisiplinan agar
petugas jangan telat pelanggan dapat dilayani tepat waktu