IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT SASARAN TERHADAP

KEGIATAN UKM LANSIA
No. Dokumen
:
No. Revisi
:
Tanggal Terbit
:
INSTRUM
EN
Halaman
:
PEMERINTAH
KOTA
MOJOKERTO

Citra Mayangsari
NIP. 19820101200604 2
046

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden

Umur

Jenis Kelamin

Laki - laki

Perempuan

Pendidikan Terakhir

SD Ke bawah

S1

SLTP

S 2 Ke atas

SLTA

Tidak sekolah

D1-D3-D4

PNS / TNI / Polri

Pelajar / Mahasiswa

Pegawai Swasta

Buruh / Petani

Wiraswasta

Lainnya

Pekerjaan

UPT PUSKESMAS
WATES

Tahun

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program LANSIA ingin mengetahui pemahaman anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program kesehatan Lansia adalah program pegembangan dari Puskesmas Wates yang memiliki tujuan
untuk meningkatkan kualitas lansia sehingga diharapakan dapat menaikan usia harapan hidup di
lingkungan Wates.

Kegiatan Lansia antara lain :

1. Pemnatauan kesehatan lansia melalui posyandu lansia dan Poli lansia

2. Penyuluhan kesehatan lansia.
3. Senam lansia

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama

NIP / Data Lain

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Lansia tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini

Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program lansia?

1
.
a.Sudah

b.Belum

2 Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang
.
belum optimal pelaksanaannya?
a. Pemnatauan kesehatan lansia melalui posyandu lansia
dan Poli lansia

b. Penyuluhan kesehatan lansia

c. Senam Lansia

3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )?
.
Dan berikan alasannya?

4 Dari berbagai kegiatan program lansai tadi, apakah sudah sesuai dengan
.
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?

a. Sudah

b. Belum

5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan
.
apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan
anda tentang kesehatan?

6 Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini

.
Kritik

Saran

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan

KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN LANSIA

UPTD PUSKESMAS WATES
TAHUN 2015

Isilah titik titik dibawah ini dengan sebenar benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik, sesuai dengan kaidah lansia?
..................................................................................................................................

- Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

................................................................................................................................

2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?............

............................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami lakukan ? .............
.........................................................................................................................................

3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ................................. ......

.........................................................................................................................................

- Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami
lakukan ? ............................................................................................................................
......
4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?......................................
- Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?..................
.........................................................................................................................................
5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?
.
.

Identitas Responden

1. Nama

2. Umur

3. Alamat

Mojokerto,
.
Petugas Survey

....