KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

TENTANG PROGRAM HEPATITIS

A. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Nama
Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1. SD Ke bawah 4. D1-D3-D4
Terakhir
2. S L T P 5. S 1, S2
3. S L T A 6. Tidak sekolah

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular
ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak /
Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di
bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak
ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik
beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan
tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan penyakit menular HEPATITIS antara lain :
1. Melakukan pemeriksaan dan tatalaksana penderita HEPATITIS
2. Melakukan rujukan diagnosis dan rujukan kasus HEPATITIS
3. Pelayanan konseling
4. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan
5. Melakukan Sistem Kewaspadaan Dini KLB

B. DATA PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :

C. DATA RESPONDEN TENTANG PELAYANAN HEPATITIS

Dari Uraian singkat Program Pemberantasan Penyakit Menular tersebut di atas, mohon
dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
 1. Apakah bapak/ ibu mengerti/ tahu apa itu HEPATITIS?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Menurut bapak/ ibu perlukah program HEPATITIS?
a. Perlu
b. Tidak perlu
3. Apakah bapak/ ibu setuju jika petugas puskesmas memberikan pengetahuan
HEPATITIS?
a. Setuju
b. Tidak setuju
4. Penyakit HEPATITIS dapat menyebabkan kematian, menurut anda benar/
tidak?
a. Benar
b. Tidak benar
5. Penyakit HEPATITIS tidak perlu dirawat oleh petugas kesehatan?
a. Perlu
b. Tidak perlu
6. Jika saudara belum merasa puas dengan kegiatan program kami, informasi
apa saja yang saudara butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan
pengetahuan saudara tentang kesehatan

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.