DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT. PUSKESMAS TAMBAN BARU

KECAMATAN TAMBAN CATUR
DESA TAMBAN JAYA KODE POS
73582 MAWAS DIRI
KUESIONER SURVEY

I. INDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis kelamin : L/P
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Anggota keluarga
Pendidika
N Status dlm Jenis kelamin
Nama Umur n
O klrg ( L/P)
terahir

A. ASKES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (mantri , dokter, bidan , Puskesmas, Rumah sakit)
b. Terdisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
2. Apakah keluarga anda adalah peserta BPJS kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
3. Apakah hambatan saudara untuk mendapatkan pelayana askes pelayanan kesehatan?
a. Jarak telalu jauh ,akses jalan rusak
b. Petugas kesehatan pelayanannya kurang memuaskan
c. Lain- lain ,sebutkan ;
4. Apakah pelayana di Puskesmas, Pustu, atau Poskesdes dalam hal administrasi sangat
sulit?
a. Sangat sulit
b. Tidak sulit
c. Lain- lain, sebutkan ;
5. Apakah pandanaan / pembiayaan pelayanan kesehatan menjadi hambatan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
 c. Lain- lain, sebutkan ;
6. Apakah program Puskesmas (Posyandu,POSBINDU,POSLING,dll) dimasyarakat
sangat membantu masyarakat desa?
a. Sangat membantu
b. Tidak membantu
c. Tidak tahu

B. PROMOSI KESEHATAN
1. Apakah bapak/ ibu mengetahui kegiatan Puskesmas dimasyarakat?
a. Tahu , Kegiatan apa sebutkan;
b. Tahu tapi tidak berpartisipasi
c. Tidak tahu
2. Apakah bapak /ibu tahu tentang PIS-PK(Program Indonesia Sehat – Pendataan
Keluarga)?
a. Ya
b. Ya, tapi belum ada kunjungan PIS-PK
c. Tidak tahu
3. Menurut anda apakah kegiatan PIS-PK itu bermanfaat bagi keluarga dan masyarakat?
a. Sangat bermanfaat
b. Tidak bermanfaat, mengganggu
c. Tidak tahu
4. Menurut anda , apakah desa anda sudah termasuk desa siaga?
a. Ya
b. Belum menjadi desa siaga
c. Tidak tahu
5. Menurut anda POSBINDU adalah salah satu Akses pelayanan kesahatan yang
bertujuan ?
a. Melakukan pengobatan
b. Pemerksaan kesehatan terhadap penyakit tidak menular (deteksi dini penyakit),gula
darah, asam urat,kolestrol, dll.
c. Tidak tahu
6. Apakah keluarga anda mengetahui apa itu PHBS (Perilaku Hidup Bersi Dan Sehat) ?
a. Ya , sebutkan:
b. Tahu tapi belum memenuhi PHBS
c. Tidak tahu

C. KESLING
1. Untuk menigkatkan cakupan pembinaan sanitasi pada instansi pendidikan.perkantoran
dan kesehatan , maka program yang dilakukan oleh Puskesmas adalah?
a. Pemantauan institusi pendidikan, perkantoran,dan kesehatan secara rutin dan
terjadwal
b. Pembentukan kader jumantik
c. Pemantauan kesling dan jentik pada motifikasi oleh kades
2. Untuk meningkatkan program pembinaan terhadap tempat pengolahan makan/minum
(TPM) diwilayah desa, maka program yang dilakukan oleh Puskesmas adalah?
a. Pemantauan rutin oleh petugas
b. Penyuluhan dan pembinaan pengelola TPM
c. Pengambilan sampel makanan jajanan oleh pemeriksaan Laboratorium
3. Untuk peningkatan kegiatan pemantauan rumah dan masyarakat,maka program apa
yang harus dilakukan oleh Puskesmas ?
a. Penyuluhan rumah sehat
b. Pelatihan kader dan pemantauan oleh kader diwilayah masing- masing
c. Laporan hasil pemantauan rumah secara andiri oleh kader
4. Untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam pengendalian DBD melalui
kegiatan PSN-PJB, maka kegiatan yang dilakukan puskesmas?
a. Penyuluhan tentang DBD
 b. Pembentukan Kader Jumantik
c. Pemantauan jentik nyamuk oleh Kader
5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat maka bidang kesehatan lingkungan,
maka yg harus diakukan?
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
b. Pelatihan kader kesehatan lingkungan
c. Survey secara sanitasi oleh kader
6. Untuk megetahui gambaran / kondisi kesehatan air bersih diwilayah desa, program apa
yang harus dilakukan oleh Puskesmas?
a. Penyuluhan kesehan air bersih
b. Pembinaan Pengelola air bersih
c. Pengambilan sampel air
7. Kegiatan yang berkaitan dengan STBM yang sebaiknya dibentuk oleh ?
a. Pelatihan CTPS disekolah /Posyandu
b. Perposlingnya STBM
c. Verifikasi pasca dehhdrasi STBM

D. P2 IMUNISASI
1. Sebutkan kepanjangan dari PD3I?
a. Penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
b. Penyakit yang dapat diobati dengan imunisasi
c. Penyakit yang bisa dicegah dengan imunisasi
2. Sebutkan apa saja yang termasuk penyakit PD3I?
a. TBC, Deptteri, Pertisis, Tetanus , Campak, Poliomelitis, danhepatitis B
b. Influinza, HIV/AIDS, dan Kolera
c. Diare, ISPA, Hepatitis, dan Diabetes Militus
3. Dilokasi mana penyuntikan Imunisasi BCG?
a. Bahu kiri
b. Bahu kanan
c. Paha kiri
4. Umur berapa sebaiknya dilakukan penyuntikan imunisasi HB O?
a. 0-24 jam
b. 0- 28 hari
c. 7-28 hari
5. Apa kepanjagan dari singkatan MR?
a. Measles rubella
b. Mushles rubella
c. Mencegah rubella
6. Mengapa orang tua bnyak yang anak nya tidak mau dimunisasi?
a. Takut anaknya sakit demam
b. Kurangnya pengetahuan terhadap pentingnya imunisasi
c. Tidak bersedia, sebutkan alasannya;

E. P2 MALARIA, DBD
1. Apa yang keluarga gunakan sebagai perlindungan terhadap nyamuk?
a. Kelambu
b. Obat nyamuk
c. Obat oles anti nyamuk
2. Apakah disekitar lingkungan rumah anda terdapat genangan air?
a. Tidak ada
b. Tidak tahu
c. Ada

F. P2 DIARE
1. Apa yang adnda dan keluarga lakukan pertamakali bila bayi balita/ anak mengalami
BABsering sekali bahkan disertai muntah?
a. Memberi larutan gula garam, minum air putih dan ASI yang banyak
 b. Memberikan obat herbal
c. Lain-lain, sebutkan:

G. P2 KESWA( KESEHATAN JIWA)

1. Jika ada anggota keluarga atau orang lain disekitar kita yang mengalami gangguan
jiwa, apa yang anda lakukan?
a. Dibiarkan saja dan menghindari
b. Melaporkan ke Puskesmas ( tenaga kesehatan)
c. Menyarankan untuk mengurung / memasung agar tidak menggangu orang lain

H. P2 TB
1. Menurut anda ,penyakit tuberkolosis (TBC) itu apakah dapat menular?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
2. Apakah pernah petugas puskesmas mengadakan penyuluhan tentang TBC didesa
seperti Posyandu , Posbindu, arisan PKK,dll?
a. Ya,dimana?
b. Tidak
c. Tidak tahu