KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Terhadap Upaya Kesehatan Masyarakat

PUSKESMAS BANJARAN DTP

Survei Mawas Diri adalah survei yang dilakukan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
masyarakat sebagai pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survei mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survei
Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Banjaran DTP.

Arjasari, --.............
Petugas Survei Responden

() ()

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

ANGGOTA KELUARGA*
No Nama Umur Jenis Status dalam Pendidikan Pekerjaan
Kelamin Keluarga

*) sesuai Kartu Keluarga

Penghasilan Per Bulan Rp

Asuransi Kesehatan a. KIS

(lingkari yang dipilih) b. BPJS PBI
c. BPJS Non PBI
 d. Tidak Punya
UPAYA KESEHATAN ESENSIAL

A. PROGRAM KIA
1. Untuk mengurangi jumlah kematian dan kesakitan bayi, apakah perlu dilakukan
pemantauan kesehatan bayi terutama bayi dengan risiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
2. Untuk mengurangi jumlah kematian dan kesakitan ibu hamil, apakah perlu
dilakukan pemantauan ibu hamil terutama ibu hamil dengan risiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
3. Untuk mengurangi jumlah kematian dan kesakitan ibu nifas, apakah perlu
dilakukan pemantauan kesehatan ibu nifas terutama ibu nifas dengan risiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
4. Untuk mengurangi jumlah kematian dan kesakitan balita, apakah perlu dilakukan
pemantauan balita terutama balita dengan risiko tinggi ?
b. Ya b. Tidak
5. Untuk mengurangi jumlah kematian dan kesakitan neonatus, apakah perlu
dilakukan pemantauan kesehatan neonatus terutama neonatus dengan risiko tinggi
?
c. Ya b. Tidak
6. Untuk meningkatkan pengetahuan ibu hamil agar tidak terjadi risiko kematian atau
kesakitan pada ibu dan bayi, apakah perlu adanya kegiatan kelas ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
7. Untuk meningkatkan pengetahuan ibu balita agar tidak terjadi risiko kematian atau
kesakitan pada balita, apakah perlu adanya kegiatan kelas ibu balita ?
b. Ya b. Tidak
8. Agar kasus kematian pada ibu, bayi, neonatus dan atau balita terlacak, apakah perlu
adanya kegiatan pelacakan kematian ?
a. Ya b. Tidak
9. Untuk mencegah terjadinya ledakan jumlah penduduk dan memastikan kepesertaan
pengguna KB, apakah perlu adanya kunjungan rumah pada Pasangan Usia Subur
yang tidak menggunakan KB atau Drop Out ?
a. Ya b. Tidak
 10. Agar kegiatan pelayanan kesehatan ibu (praktik bidan) tidak menimbulkan risiko
kesehatan, apakah perlu dilakukan pembinaan pada kegiatan tersebut?
a. Ya b. Tidak
B. PROGRAM GIZI
1. Agar pemberian Vitamin A pada balita di bulan Februari dan Agustus tepat sasaran,
apakah petugas perlu melakukan pemantauan pada kegiatan tersebut?
a. Ya b. Tidak
2. Agar kegiatan bulan penimbangan balita menghasilkan data yang akurat, apakah
perlu diadakan kegiatan pelatihan cara menimbang berat badan dan mengukur
tinggi badan ?
a. Ya b. Tidak
3. Bayi/balita gizi buruk atau gizi kurang dapat mengalami gangguan pertumbuhan,
mudah terserang penyakit, hingga menimbulkan kematian. Agar bayi/balita gizi
buruk atau gizi kurang cepat tertangani, apakah perlu dilakukan kegiatan pelacakan
bayi/balita kasus gizi buruk atau gizi kurang?
a. Ya b. Tidak
4. Anemia pada wanita usia subur dapat menyebabkan keguguran dan berat badan
lahir bayi rendah. Pemberian tablet tambah darah pada remaja putri merupakan
upaya pencegahan dini terhadap masalah kehamilan. Untuk mengatasi Anemia pada
remaja putri, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan tentang Anemia dan
pemberian tablet tambah darah ?
a. Ya b. Tidak
5. Agar keluarga dapat mengatasi masalah balita gizi buruk atau kurang, apakah perlu
diadakan kegiatan konseling tentang cara pengolahan makanan, menginformasikan
kepada ibu balita agar memeriksakan balitanya ke tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak

C. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Agar Penyakit Demam Berdarah tidak menyebar luas, apakah perlu adanya upaya
pencegahan penyakit tersebut ?
a. Ya b. Tidak
2. Untuk mencegah terjadinya penyakit TB Paru dan ISPA (Infeksi Saluran
Pernapasan Akut), apakah perlu adanya pemantauan Rumah Sehat ?
a. Ya b. Tidak
3. Untuk mencegah terjadinya penyakit Kulit, Diare, Polio, apakah perlu adanya
pemantauan air minum ?
a. Ya b. Tidak
4. Untuk mencegah terjadinya keracunan makanan, apakah perlu adanya pengawasan
Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) ?
a. Ya b. Tidak
5. Untuk menjaga kualitas makanan dan minuman agar tidak membahayakan
kesehatan, apakah perlu adanya pemeriksaan sampel makanan dan minuman
tersebut ?
a. Ya b. Tidak
6. Agar tercipta lingkungan yang bersih dan sehat, apakah perlu adanya pengawasan
Tempat-Tempat Umum (TTU) ?
a. Ya b. Tidak
7. Agar angka kesakitan dapat turun atau kematian tidak terjadi akibat diare dan
terciptanya Desa SBS (Stop Buang Air Sembarangan), apakah perlu dilakukan
kegiatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ?
a. Ya b. Tidak
8. Agar masyarakat memahami penyebab penyakit terutama yang berbasis
lingkungan (TB Paru, Diare, ISPA, Kulit dll), apakah perlu adanya kegiatan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan yang menyangkut penyakit tersebut ?
a. Ya b. Tidak
9. Terbatasnya tenaga kesehatan di Puskesmas Banjaran DTP untuk menyampaikan
informasi tentang kesehatan, apakah perlu diadakan peatihan/pembinaan kader
kesehatan sebagai perpanjangan tangan tenaga kesehatan ?
a. YA b. Tidak
10. Agar masyarakat lebih mengetahui, mengerti, memahami dan menyadari tentang
hidup sehat dan lingkungan sehat, apakah perlu tenaga kesehatan menyampaikan
informasi tentang kesehatan terutama mengenai kesehatan lingkungan ?
a. Ya b. Tidak
11. Jentik nyamuk merupakan salah satu ukuran adanya risiko penyakit DBD di suatu
wilayah. Apakah perlu dilakukan survei jentik di rumah-rumah secara berkala
untuk mencegah timbulnya penyakit DBD?
a. Ya b. Tidak
 12. Fogging fokus merupakan salah satu upaya pencegahan timbulnya penyakit DBD
di suatu wilayah. Apakah perlu dilakukan fogging fokus pada wilayah yang sering
ditemukan kasus DBD?
a. Ya b. Tidak
D. PROGRAM PROMKES
1. Agar kemampuan kader kesehatan dalam pemantauan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) meningkat, apakah perlu diadakan kegiatan orientasi kader kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
2. Agar masyarakat mengetahui informasi tentang penyakit, cara pencegahannya, dan
menerapkan perilaku yang benar untuk tetap sehat, apakah perlu diadakan kegiatan
penyuluhan tentang kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
3. Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) merupakan
kegiatan menggali kebutuhan dan harapan masyarakat dan bertujuan untuk
menciptakan kesehatan masyarakat yang lebih baik. Apakan perlu dilakukan kegiatan
Survey Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) ?
a. Ya b. Tidak
4. Untuk mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat, apakah perlu dilakukan
pendataan keluarga sehat ?
a. Ya b. Tidak
5. Untuk meningkatkan kualitas kegiatan posyandu, apakah perlu dilakukan pembinaan
Posyandu?
a. Ya b. Tidak

E. PROGRAM P2M (PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT

MENULAR)

1. Tuberkulosis (TB) Paru merupakan penyakit dengan pengobatan jangka panjang

(minimal 6 bulan tanpa boleh putus obat). Pengobatan TB yang putus sebelum masa
berakhirnya akan menimbulkan kebal obat. Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah
pada penderita TB yang mangkir dalam mengambil obat?
a. Ya b. Tidak

2. Tuberkulosis (TB) Paru merupakan penyakit yang mudah menular dan menimbulkan
kematian. Apabila ditemukan penderita TB baru di suatu wilayah, apakah perlu
dilakukan kunjungan penderita (untuk dilakukan pemeriksaan dan edukasi) dan
 pelacakan penderita lain untuk mencegah terjadinya penularan di lingkungan sekitarnya
?
a. Ya b. Tidak

3. Pemberian imunisasi bertujuan untuk meningkatkan kekebalan tubuh terhadap infeksi

penyakit menular berbahaya yang menimbulkan kecacatan dan kematian. Apakah
imunisasi perlu dilakukan pada bayi, balita dan anak-anak untuk mencegah tertular
penyakit berbahaya?
a. Ya b. Tidak

4. Campak dan Rubella (campak jerman) merupakan penyakit yang mudah menular dan
dapat menimbulkan kematian. Jika ditemukan kasus campak, apakah perlu dilakukan
pelacakan pada wilayah sekitar tempat tinggal penderita untuk menemukan kasus lain
sebagai pencegahan dini timbulnya wabah?
a. Ya b. Tidak

5. Gigitan hewan seperti anjing, kucing, dan monyet dapat berpotensi menyebabkan rabies
(penyakit anjing gila) dan kematian. Apakah perlu dilakukan pelacakan pada penderita
gigitan hewan anjing, kucing, dan monyet untuk mencegah timbulnya penyakit rabies?
a. Ya b. Tidak

6. Hepatitis merupakan penyakit yang mudah menular melalui makanan yang tercemar
dengan penderita, tusukan jarum suntik dan dapat menyebabkan kematian. Apakah
perlu dilakukan pelacakan pada penderita di wilayah sekitar tempat tinggal penderita
untuk menemukan kasus lain sebagai pencegahan dini timbulnya wabah?
a. Ya b. Tidak

7. DBD merupakan penyakit yang mudah menular melalui gigitan nyamuk dan dapat
menyebabkan kematian. Apakah perlu dilakukan penanggulangan wabah dengan
pelacakan penderita dan fogging ketika ditemukan kasus DBD di suatu wilayah?
a. Ya b. Tidak

8. Kejadian Lumpuh Layuh mendadak pada anak usia <15 tahun merupakan salah satu
tanda penyakit polio yang mudah menular dan menyebabkan kecacatan. Apakah perlu
dilakukan pelacakan pada penderita di wilayah sekitar tempat tinggal penderita untuk
menemukan kasus lain dan melakukan pencegahan terjadinya wabah?
a. Ya b. Tidak

9. Meningitis (radang selaput otak) merupakan penyakit yang mudah menular dan
menyebabkan kelumpuhan. Apakah perlu dilakukan pelacakan pada penderita di
wilayah sekitar tempat tinggal penderita untuk menemukan kasus lain sebagai upaya
pencegahan dini terjadinya wabah?
a. Ya b. Tidak
10. Filariasis (penyakit kaki gajah) merupakan penyakit yang mudah menular melalui
gigitan nyamuk dan menyebabkan kecacatan. Apakah perlu dilakukan pelacakan pada
penderita di wilayah sekitar tempat tinggal penderita untuk menemukan kasus lain
sebagai upaya pencegahan dini terjadinya wabah?
a. Ya b. Tidak

11. Kecacingan merupakan penyakit yang mudah menular dan menimbulkan gizi buruk
pada balita. Apakah perlu dilakukan pelacakan pada penderita di wilayah sekitar tempat
tinggal penderita untuk menemukan kasus lain dan melakukan pencegahan terjadinya
wabah?
a. Ya b. Tidak
 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1. Apakah perlu dilakukan pembinaan anak usia sekolah?
a. Ya b. Tidak

2. Sebagai bahan pemantauan keseha Apakah perlu dilakukan penjaringan peserta

didik kelas 1, 7, dan 10?
a. Ya b. Tidak

3. Untuk memantau kondisi kesehatan dan deteksi dini penyakit kronis, apakah perlu
dilakukan pemeriksaan berkala peserta didik?
a. Ya b. Tidak

4. Agar pelaksanaan program UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) berjalan dengan

optimal, apakah perlu diadakan konsultasi laporan program UKS?
a. Ya b. Tidak

B. KESEHATAN JIWA
1. Agar penderita gangguan jiwa tidak sampai dipasung, maka apakah perlu dilakukan
pendataan penderita gangguan jiwa?
a. Ya b. Tidak

C. KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

1. Untuk meningkatkan pengetahuan tentang Kesehatan Gigi dan Mulut di desa,
apakah perlu dilakukan penyuluhan tetnatng Kesehatan Gigi dan Mulut di desa?
a. Ya b. Tidak
2. Untuk menekan angka penyakit Gigi dan Mulut di desa, apakah perlu pemeriksaan
Gigi dan Mulut di desa?
a. Ya b. Tidak
3. Untuk meningkatkan pengetahuan tentang Kesehatan Gigi dan Mulut di sekolah,
apakah perlu dilakukan penyuluhan tetnatng Kesehatan Gigi dan Mulut di sekolah?
a. Ya b. Tidak
4. Untuk menekan angka penyakit Gigi dan Mulut di sekolah, apakah perlu
pemeriksaan Gigi dan Mulut di sekolah?
a. Ya b. Tidak

D. KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER

 1. Untuk menjamin keamanan pelayanan kesehatan tradisional, Apakah perlu
dilakukan pendataan dan pembinaan penyedia pelayanan kesehatan tradisional?
a. Ya b. Tidak

E. KESEHATAN OLAHRAGA
1. Untuk meningkatkan kebugaran dan meningkatkan produktivitas, apakah perlu
dilakukan senam karyawan?
a. Ya b. Tidak

2. Untuk memperlancar persalinan, apakah perlu dilakukan senam hamil ?

a. Ya b. Tidak

3. Untuk meningkatkan kesehatan dan kebugaran lansia, apakah perlu dilakukan

senam lansia?
a. Ya b. Tidak

4. Untuk meningkatkan kesehatan dan kebugaran calon jamaah haji, apakah perlu
dilakukan senam kebugaran haji?
a. Ya b. Tidak

F. KESEHATAN KERJA
1. Untuk memantau kesehatan karyawan, apakah perlu dilakukan pendataan
karyawan?
a. Ya b. Tidak

G. KESEHATAN INDERA
1. Apakah perlu dilakukan penjaringan penderita katarak?
a. Ya b. Tidak

H. KESEHATAN LANJUT USIA

1. Untuk meningkatkan derajat kesehatan lansia, apakah perlu dilakukan pembentukan
kelompok posbindu?
a. Ya b. Tidak

2. Untuk meningkatkan kualitas kegiatan Posbindu, apakah perlu dilakukan pembinaan

Posbindu?
a. Ya b. Tidak

3. Untuk memelihara kesehatan kelompok lansia, apakah perlu dilakukan pelacakan

lansia dengan risiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
I. PERKESMAS
1. Apakah menurut Anda petugas kesehatan perlu melakukan kunjungan rumah untuk
memantau kesehatan pada keluarga dengan risiko gangguan kesehatan?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah menurut Anda petugas kesehatan perlu melakukan perawatan di rumah

(home care) bagi masyarakat dengan kasus penyakit seperti Diabetes
Melitus/gula, stroke, dan lain-lain?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah menurut Anda petugas kesehatan perlu melakukan pembinaan kesehatan

kepada keluarga, kelompok khusus (kelompok kerja tani, bayi balita, lansia, anak
sekolah, remaja, ibu hamil, dan lainnya ), serta masyarakat?
a. Ya b. Tidak

4. Apakah menurut Anda petugas kesehatan perlu melakukan deteksi dini atau
pencarian kasus penyakit secara aktif di keluarga, kelompok khusus, dan
masyarakat?
a. Ya b. Tidak