INSTRUMEN PENDAMPINGAN PENERAPAN GERMAS DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KAB ENDE

TAHUN 2022

NAMA PUSKESMAS :puskesmas Watuneso

TANGGAL KUNJUNGAN :

No Instrumen Ada Tidak Keterangan

A. REGULASI / KEBIJAKAN

Apakah sudah ada Regulasi / Kebijakan (seperti Surat Tidak NO Surat Edaran …….

Edaran, Surat Keputusan,Surat Tugas, dan lain-lain)

ada
tentang Germas yang ditetapkan oleh pimpinan?

- Keterangan: Kebijakan Germas mencakup 6 fokus kegiatan No Surat Keputusan

Germas yaitu: Aktifitas Fisik, Buah dan Sayur, Cek

kesehatan secara rutin, Diberikan ASI Eksklusif pada bayi,

Enyahkan asap rokok, Stop BABS / ODF
Apakah sudah ada Tim / Penanggung Jawab yang ditetapkan Tidak Tim
oleh pimpinan terkaitGermas?
ada PROMKES(kesjaor,Lans

asia

B. SOSIALISASI

Apakah sudah ada sosialisasi program Germas kepada Tidak

Karyawan Puskesmas?
ada

Apakah sudah ada sosialisasi program Germas kepada Tidak

Masyarakat?
ada

C. IMPLEMENTASI

Aktifitas FIsik

a) Apakah ada senam bersama

b) Adakah tempat atau sarana untuk melakukan senam atau ada Tidak
olahraga lainnya?
ada

c) Berapa kali frekuensi olahraga bersama dilakukan? Tidak

1x seminggu
ada
1x sebulan
Tidak pernah

Lain2,sebutkan……………………………………………….

d) Adakah senam peregangan? Tidak

ada

e) Berapa kali frekuensi senam peregangan? Tidak

 1x per hari ada

 2x per hari

 Tidak pernah
  Lain2, sebutkan……………………………………………….

f) Apakah sudah dilakukan pengukuran kebugaran bagi Tidak

karyawan (minimal 1 kali / tahun)?
ada

BUAH DAN SAYUR

a) Apakah pada jamuan pertemuan disediakan sayur dan Tidak

buah? ada

 Selalu

 Jarang
 Tidak pernah
b) Adakah kantin di kantor? ada

c) Jika tersedia kantin, apakah kantin tersebut menyediakan ada

makanan sehat?
d) Adakah media informasi / edukasi terkait konsumsi ada

buah dan sayur seperti leaflet, brosur, poster, lembar balik,

audio visual, dan lain-lain

CEK KESEHATAN SECARA RUTIN

a) Adakah pemeriksaan kesehatan secara rutin Tidak

untuk karyawan?
ada

b) Jika iya, berapa kali frekuensi pemeriksaan kesehatan untuk Tidak

karyawan dilakukan?
ada
 1x per bulan
 1x per 3 bulan

 1x per 6 bulan
 1x per tahun

 Tidak pernah
 Lain-lain, sebutkan………………………………………………………..

c) Adakah kader kesehatan di Puskesmas? Tidak

ada

d)Pada masa pandemi Covid-19, adakah screening  / ada

pemeriksaan terkait Covid-19 bagi karyawan? (pemeriksaan

kesehatan seperti  screening , gejala, Rapid Test, Swab Test)

e) Adakah media informasi / edukasi terkait cek kesehatan ada

secara rutin seperti leaflet, brosur, poster, lembar balik,

audio visual, dan lain-lain?

PEMBERIAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI

a) Adakah ruang meyusui? ada

b)  Jika ada, apakah ada sarana/kelengkapan ruang menyusui Ada

hany
seperti:
a
 Papan penanda ruang menyusui papa
  Wastafel /hand sanitizer (wajib ada) n
pena
 Kursi (wajib ada)
nda
 Baby toffle (wajib ada) ruan
gan
 Kulkas
c) Apakah sarana / kelengkapan ruang menyusui tersebut Tidak

dimanfaatkan?
ada

d) Adakah media informasi / edukasi terkait ASI EKSLUSIF ada

secara rutin seperti leaflet, brosur, poster, lembar balik,

audio visual, dan lain-lain?

ENYAHKAN ASAP ROKOK

\ a) Apakah ada regulasi atau instruksi tentang tidak merokok Tidak Sebutkan
di fasilitas kesehatan?
ada No SK

No SE

b) Adakah tersedia pojok meroko? Tidak

ada

c) Adakah media informasi / edukasi terkait bahaya merokok ada

secara rutin seperti leaflet, brosur, poster, lembar balik,

audio visual, dan lain-lain?

STOP BABS / ODF

a) Adakah tersedia jamban ada

b) Berapa jumlah jamban yang tersedia 8

c) Berapa jumlah karyawan yang tersedia? 57

d) Berapa ratio jumlah jamban terhadap karyawan yang ada? Keterangan:

standar rasio
jamban terhadap jumla
h karyawan: laki-laki 4:
4; perempuan
e) Apakah jamban tersebut dilengkapi kloset leher angsa? ada

f) Apakah Jamban tersebut terhubung ke septic tank? ada

g) Apakah tersedia sabun dan air mengalir? ada

h) Apakah rutin dilakukan penyedotan septic tank (minimal 1x Tidak

dalam 5 tahun)?
ada

i) Adakah media informasi / edukasi terkait Stop BABS / ODF Tidak

seperti leaflet, brosur, poster,lembar balik, audio visual, dan

ada
lain-lain

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Apakah ada pencatatan kegiatan yang terkait Tidak

dengan program Germas? (misalnya : dokumentasi, jadwal
kegiatan) ada
 Mengetahui Pelaksana,
Kepala Puskesmas
1) Lukas Mau

(Pius woda ghele radja)

NIP.19810217 201001 2 008

Nama Puskesmas dan tanggal kunjungan diisi oleh petugas Dinas Kesehatan Kab. Ende

Pelaksana diisi oleh petugas Dinas Kesehatan Kab. Ende

Kepala Puskesmas TTD dan Cap