Provinsi : Desa :

Kabuaten : RW :
Kecamatan : RT :
Puskesmas :

BLOK I BLOK II

Jumlah Anggota Keluarga Air Bersih Bila ya, Jenis nya ?

No urut No Urut Jmlh Yg di
Alamat Nama KK
Bangunan Keluarga wwncra
Sumur
> 15 thn 12-59 bln 10-54 thn 0-11 bln Ya Tdk PDAM
pompa
BLOK II
Bila Ya,
Bila ya, Jenis nya ? Jamban Bila Ya, Jenis nya ? Schizofrenia Berobat Yg di Pasung
teratur?

Sumur Leher Plengsenga

Sumur Gali Mata Air Air Sungai Ya Tdk Kloset Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Terbuka angsa n
Provinsi : Desa :
Kabuaten : RW :
Kecamatan : RT :
Puskesmas :

BLOK III

Jenis Usia 10-

Hubungan Anggota Keluarga Umur Status Perkawinan Agama
Kelamin 54

No urut
Nama Tg/ Bln / Thn
Keluarga

Kepala Keluarga

Belum Kawin

Cerai Hidup
Famili Lain
Orang Tua
Istri/Suami

Cerai Mati
Pembantu
Menantu

Lainnya

Kristen

Katolik
Kawin

Hindu
Hamil

Islam
Cucu
Anak

Tdk
L P
 BLOK III

Agama

Budha
Tidak Sekolah

Tamat
SD
Tdk
Tamat SMP

Tamat SMA
Usia >5 thn berpendidikan

Tamat D1/D2/D3

Tamat PT

Tidak keja

Sekolah

PNS/TNI/POLRI/BUMD

Pegawai Swasta

Wiraswasta

Petani
Usia ≥ 10 thn, bekerja sebagai

Nelayan

Buruh

Lainnya
Provinsi : :
Kabuaten : :
Kecamatan : :
Puskesmas :
BLOK IV

Semua Umur Usia ≥ 15 Tahun

No Urut

Usia
Nama NIK
Keluarga

BAB di jamban

Air Bersih
Bila Ya,

Merokok

TB Paru
JKN
Teratur
berobat

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

BLOK IV

Wanita (10-
54 thn) Usia < 12 Usia 7-23 Usia Usia
Usia ≥ 15 Tahun
Laki-laki (≥ bulan bulan 12-23 bulan 2-59 bulan
10 thn)

Pertumbuhan balita
Pemantauan

secara rutin
Hipertensi
Gejala TB

Bila Ya,

Hasil TD
Ukur TD
Alkon / ikut Bersalin di ASI Imunisasi
Teratur
program KB Faskes Eksklusif Lengkap
berobat

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Sist Diast Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk