PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BORBOR

DESA PASAR BORBOR KECAMATAN BORBOR
Email : puskesmas_borbor@yahoo.com

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Nama Peserta :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIK/KTP/KK :
Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Perempuan
No. BPJS :
No Telepon/ HP :
Alamat : Desa
Gravida : G P Ab
Diagnosa : Inpartu

Tindakan Yang diberikan : Pimpin Persalinan dengan memantau pakai partograf.

Pasien / Keluarga Penolong

.....................................
PERSALINAN Lembar KIA 2a, hal 1
Fase Persalinan Tanggal Jam Usia kehamilan : : Minggu KARTU IBU
Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu
Kala II Keadaan Ibu : Hidup / Mati PUSKESMAS BORBOR
Bayi Lahir Keadaan bayi : Hidup / Mati
Plasenta Lahir Berat Bayi : Gram Nomor Registrasi Ibu :
Perdarahan Kala IV 2 jam Post Partum : cc Panjang Badan : Cm NAMA LENGKAP IBU :
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA SUAMI :
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran
Tempat rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS ODHA Tanggal Lahir : Umur : tahun
Penolong keluarga dukun dr. umum dr. spesialis Bidan tdk ada Alamat : Desa RT/RW :-
Cara Persalinan Normal Vakum Forceps Seksio Sesaria Desa : Kec :
Manajemen Aktif Kala III Injeksi Oksitosin Peregangan talipusat terkendali Massage Fundus Uteri Kabupaten : Toba Propinsi : Sumatera Utara
Pelayanan IMD : <1jam/>1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Pendidikan Ibu : Agama : Kristen Protestan
Integrasi Program ARV Profilaksis Obat Anti Malaria Obat Anti TB Pekerjaan Ibu : Tgl.Register :
Komplikasi Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya Pekerjaan Suami : Tgl. Menikah :
Dirujuk ke Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas :
Keadaan Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : - Gol.Darah :
Alamat Bersalin Nama Dukun : - Telp/HP :

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Integrasi Komplikas Gravida : Tgl periksa : BB sblm hamil : Kg
Tanda Vital Pelayanan Dirujuk ke Keadaan
Program i Partus : Tgl HPHT : Tinggi Badan : cm
KF ke Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Punya
CD 4 (kopi/ml)
Catat di Buku

Pulang (H/M)
Foto Thorax

Tanggal
Anti Malaria
TD (mmHg)

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Suhu (°C)

Fe Tablet

Hari ke
Lainnya
Tdk punya
Anti TB

Hidup : Persalinan sebelumnya :

Infeksi
Vit. A

PKM
HDK
PPP
KIA

RB

RS

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit Kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

KUNJUNGAN NIFAS (KF) METODE KONTRASEPSI RENCANA PELAKSANAAN

KF 1 : 6 jam - 3 hari Metode Amenoroe Laktasi
KF 2 : 4 - 28 hari Kondom
KF 3 : 29 - 42 hari Pil
Suntik
Tanda tangan pasien/ibu AKDR Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :
Implan 1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami
Medis Operatif Wanita 2. Dukun 2. Poskesdes 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
Medis Operatif pria 3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman
………………………….. Tanda Tangan Penolong : 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
6. Lain-lain 6. RSIA 6. Tidak ada
7. Tidak ada 7. RS 8. RS ODHA
 REGISTER

No

Trimester ke
Cara Masuk
Jamkesmas

usia Klinis
Tanggal Anamnesis

Cara Masuk Kepala Thd PA

APS : Atas permintaan sendiri Masuk : M
Dr. : Rujukan dokter Belum masuk :

Bd. : Rujukan Bidan Presentasi

Dn. : Rujukan Dukun KP : Kepala
Pol. : Rujukan Polindes BS : Bokong/S
Pst : Rujukan Pustu LLO
Pks : Rujukan Puskesmas
RB : Rujukan Rumah Bersalin Jumlah Janin
RSIA : Rujukan RS Ibu&Anak T/G : Tunggal/G
Status Imunisa
Status Gizi : T0,T1,T2,T3,T
LILA < 23,5cm : KEK (K) Gula darah pua
LILA > 23,5cm :Normal (N) +:
-:

Tanda tangan pasien/Ibu Tanda tanga

……………………………. …………………
 Lembar KIA 2a, hal 2

PEMERIKSAAN Laboratorium Integrasi Program

PELAYANAN
IBU BAYI Periksa Hb PMTCT MALARIA TB

Status Imunisasi TT

Protein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)

Kelambu insektisid
ReflexPatella (+/-)

Catat di Buku KIA

Kepala Thd PAP

HBsAg (+/-)
Gula Darah

ARV Profilaksis
Sifilis (+/-)

Perksa dahak
Jumlah Janin

Serologi (+/-)

Obat Anti TB
Anemia (+/-)
TD (mm Hg)

Malaria (+/-)
DJJ (x/mnt)

TBJ (gram)
Status Gizi

Hasil (g/dl)
Presentasi

Fe (tablet)
LILA (cm)

Injeksi TT
TFU (cm)

TBC (+/-)
BB (kg)

Periksa
PMT

VCT
Anamnesis

Resiko terdeteksi pertama kali oleh Komplikasi Dirujuk ke Keadaan

Kepala Thd PAP

Pulang(H/M)
Masuk : M
Perdarahan

Tiba (H / M)
Masyarakat

Puskesmas

RSIA/RSB
Keluarg

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

No Tanggal Keterangan
Abortus
Pasien

Dokter
DSO
Dukun

Infeksi
Kader
Bidan

HDK

KPD

RB

RS

Belum masuk : BM

Presentasi
KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang 1
:Letak lintang/ 2

Oblique 3
Jumlah Janin 4
T/G : Tunggal/Ganda 5
Status Imunisasi : 6
T0,T1,T2,T3,T4,T5 7
Gula darah puasa : 8
> 140mg/dl 9

< 140mg/dl
Obat TB Obat ARV profilaksis Obat Malaria
R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDv : Zidovudin ART : Artesunat
H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin
Tanda tangan Bidan 3TC : Lamivudin KIN : Kina

………………………….
 Lembar KIA 3

KOHORT ANTE NATAL CARE

UPT PUSKESMAS : BORBOR PROPINSI : SUMATERA UTARA DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : TOBA BIDAN/DOKTER :
TEL/FAX : KECAMATAN : BORBOR TAHUN :

Kegiatan
Laboratorium Integrasi Program Resiko
PEMERIKSAAN Rujukan
terde

Keadaan Pulang (H/M)

REGISTER PELAYANAN Komplikasi

Keadaan Tiba (H/M)

Status Imunisasi TT
Periksa teksi Fasilitas
PMTCT MALARIA TB oleh
Hb Kesehatan

Protein Urin (+/-)

IBU BAYI

Thalasemia (+/-)

HBsAg (+/-)
No

Gula Darah

Sifilis (+/-)
Catat di Buku KIA
Kepala Thd PAP

ARV Profilaksis

Perksa dahak
ReflexPatella

Jumlah Janin

Serologi (+/-)

Obat Anti TB
Trimester ke

Anemia (+/-)
TD (mm Hg)

Malaria (+/-)
Cara Masuk
Jamkesmas

Perdarahan

Puskesmas
DJJ (x/mnt)

TBJ (gram)

Non Nakes
Status Gizi

Hasil (g/dl)
Presentasi

RSIA/RSB
Fe (tablet)
usia Klinis

LILA (cm)

Injeksi TT
TFU (cm)

insektisid

TBC (+/-)
Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
Tanggal

Abortus
BB (kg)

Periksa

Infeksi
Nakes
PMT

HDK

KPD
VCT
(+/-)
No Ibu Anam nesis

RB

RS
Presentasi : Status Imunisasi : Obat TB Obat ARV profilaksis Obat Malaria
KP : Kepala T0,T1,T2,T3,T4,T5 R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDv : Zidovudin ART : Artesunat
BS : Bok : Letak lintang/ H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin
LLO Oblique 3TC : Lamivudin KIN : Kina
u/
 Lembar KIA 5

KOHORT PERSALINAN IBU

UPT PUSKESMAS : BORBOR PROPINSI : SUMATERA UTARA DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : TOBA BIDAN/DOKTER :
TEL/FAX : KECAMATAN : BORBOR TAHUN :

WAKTU PERSALINAN PELAYANAN Kegiatan Rujukan

MANAJEMEN Integrasi

Keadaan Pulang (H/M)

REGISTER PERSALINAN Keadaan Komplikasi

Keadaan Tiba (H/M)

Kala I Plasenta AKTIF KALA III Program

Menggunakan Partograf
Kala II Bayi Lahir IMD Fasilitas Kesehatan
Aktif lahir

Catat di Buku KIA

No

Obat Anti malaria

massage fundus
Injeksi Oksitosin
Cara Persalinan
|Berat Bayi lahir
Usia Kehamilan

ARV Profilaksis

Obat Anti TB
Penggunaan

Puskesmas
BAYI (H/M)
Usia HPHT
Presentasi

RSIA/RSB
IBU (H/M)
Partograf

Lain-lain

Lain-lain
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Distosia
Tempat

< 1 jam

> 1 jam

Infeksi
Uteri

HDK
PPP
Jam

Jam

Jam

Jam
No Ibu Nama Ibu Alamat

RB

RS
Presentasi : Obat TB Obat ARV profilaksis Obat Malaria
KP : Kepala R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDv : Zidovudin ART : Artesunat
BS : Boko : Letak lintang/ H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin
LLO Oblique 3TC : Lamivudin KIN : Kina
 REGISTER INDIVIDU PEMERIKSAAN IBU NIFAS
UPT PUSKESMAS : BORBOR PROPINSI : SUMATERA UTARA DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : TOBA BIDAN/DOKTER :
TEL/FAX : KECAMATAN : BORBOR TAHUN :

Integrasi Program PELAYANAN

Keadaan Pulang (H/M)

REGISTER Tanda Vital Pelayanan KB Komplikasi

Keadaan Tiba (H/M)

Pemrks CD4 (kopi/ml)
Dirujuk ke

Obat Anti malaria

Obat Anti TB
No

Catat di Buku KIA

Perencanaan
Vitamin A Ibu (2

pelaksanaan
Tanggal Periksa

TD (mmHg)

Puskesmas
Persalinan

Suhu (° C)

RSIA/RSB
Waktu
Fe (tablet)

Lain-lain

Lain-lain
Tanggal

Infeksi
tablet)

HDK
PPP
No Ibu Nama Ibu Alamat Dusun/Desa Hari ke KF

RB

RS
KUNJUNGAN NIFAS (KF) Metode KB Obat TB Obat Malaria
KF 1: 6 jam - 7 hari 1. Pil 5. Kondom R : Rifampisin ART : Artesunat
KF 2: 8 - 28 hari 2. Suntik 6. MOW H : INH AMO : Amodiakuin
KF 3: 29 - 42 hari 3. Implant 7. MOP Z : Pyrazinamid KIN : Kina
 PARTOGRAF
No. Register Nama Ibu : Umur : G: P: A:
No. Puskesmas Tanggal : Jam :

Ketuban pecah sejak jam Mules, sejak jam

200
190
180
170
Denyut Jantung Janin 160
( /menit) 150
140
130
120
110
100
90
80

Air ketuban
Penyusupan

10
9
Pembukaan serviks (cm) beri tanda " X "

8
Turunnya kepla beri tanda " O "

7
Sentimeter ( Cm)

6
5
4
3
2
1

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
(Jam)

Kontraksi < 20 4
setiap
20 - 40 3
10
menit > 40 2
(detik) 1

Oksitosin U/l
tetes/menit

Obat dan
Cairan IV
180
Nadi 170
160
150
140
130
120
110
Tekanan Darah 100
90
80
70
60

Suhu °C

Protein
Urine Aseton
Volume

Diketahui oleh, Direkomendasi oleh, Saksi, Penolong,

Kepala Puskesmas Bidan koordinator Keluarga Ibu bersalin

Ria Agustina Hutabarat, SKM Hotmauli Simanjuntak, Amd.Keb

NIP. 19730816 199303 2 005 NIP. 19880527 201704 2 001
 ANTENATAL CARE Lembar KIA 2a, hal 2

PEMERIKSAAN Laboratorium Integrasi Program

REGISTER PELAYANAN
IBU BAYI Periksa Hb PMTCT MALARIA TB

Status Imunisasi TT

Protein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)

Kelambu insektisid
ReflexPatella (+/-)

Catat di Buku KIA

HBsAg (+/-)
Gula Darah
Kepala Thd PAP

Sifilis (+/-)

ARV Profilaksis
No

Perksa dahak
Jumlah Janin

Serologi (+/-)

Obat Anti TB
Trimester ke

Anemia (+/-)
TD (mm Hg)

Malaria (+/-)
Cara Masuk
Jamkesmas

DJJ (x/mnt)

TBJ (gram)
Status Gizi

Hasil (g/dl)
Presentasi

Fe (tablet)
usia Klinis

Injeksi TT
LILA (cm)

TFU (cm)

TBC (+/-)
Periksa
BB (kg)

PMT

VCT
Tanggal Anamnesis

Resiko terdeteksi pertama kali oleh Komplikasi Dirujuk ke Keadaan

Cara Masuk Kepala Thd PAP

Pulang(H/M)
APS : Atas permintaan sendiri Masuk : M

Tiba (H / M)
Perdarahan
Masyarakat

Puskesmas

RSIA/RSB
No Tanggal Keterangan

Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus
Pasien

Dokter

DSOG
Dukun

Infeksi
Kader

Bidan

HDK

KPD

RB

RS
Dr. : Rujukan dokter Belum masuk : BM

Bd. : Rujukan Bidan Presentasi

Dn. : Rujukan Dukun KP : Kepala

Pol. : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 1

Pst : Rujukan Pustu LLO :Letak lintang/ 2

Pks : Rujukan Puskesmas Oblique 3

RB : Rujukan Rumah Bersalin Jumlah Janin 4

RSIA : Rujukan RS Ibu&Anak T/G : Tunggal/Ganda 5

Status Imunisasi : 6

Status Gizi : T0,T1,T2,T3,T4,T5 7

LILA < 23,5cm : KEK (K) Gula darah puasa : 8

LILA > 23,5cm :Normal (N) +: > 140mg/dl 9

-: < 140mg/dl
Obat TB Obat ARV profilaksis Obat Malaria
R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDv : Zidovudin ART : Artesunat
H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin
Tanda tangan pasien/Ibu Tanda tangan Dokter/Bidan 3TC : Lamivudin KIN : Kina
……………………………........................
p