PERSALINAN Lembar KIA 2a

Fase persalinan Tanggal Jam Usia kehamilan : minggu KARTU IBU

Kala I Aktif Keadaan ibu : hidup / mati
Kala II Keadaan bayi : hidup / mati Puskesmas :
Bayi Lahir Berat bayi : gram
Plasenta Lahir Jenis Kelamin : Laki / Perempuan Nomor Registrasi Ibu : -
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc
NAMA LENGKAP IBU
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA SUAMI :
Presentasi bokong dahi muka kaki campuran
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Tanggal Lahir : / / Umur :
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada Alamat domisili : RT/RW :
Cara Persalinan : Normal Vakum Forseps Seksio Sesarea Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat terkendali Masase Fundus Uteri Kabupaten : Propinsi :
Pelayanan : IMD : < 1 jam / > 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Pendidikan Ibu : Agama :
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi lainnya Pekerjaan Ibu : Tgl. Register :
Penanganan Komplikasi : Ya / Tidak Keterangan : Pekerjaan Suami : Tgl. Menikah :
Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA/RSB RS RS ODHA tidak dirujuk Posyandu : Jamkes :
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A / B / AB / O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN NIFAS RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BI#AN
Tanda Vital Pelayanan Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : : Tinggi Badan : cm
Hari Penanganan Partus : Tanggal HPHT : LiLA : cm
Tanggal ke/KF Komplikasi
H
Kebidanan Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK / Normal
Hidup : Tgl. Persalinan sblmnya : Buku KIA : Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 BB sblm hamil : Kg TIdak Memiliki

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) * KB Paska Salin* KB Paska Salin

KF 1 : 6 Jam - 3 hari MAL = Metode Amenore Tanggal RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 4 - 28 hari Laktasi 24 25 26
KF 3 : 29 - 42 hari Kondom
* : √ Jika ya/dilakukan Pil
X Jika tidak Suntik
** : Tulis √ pada salah satu kolom AKDR Penolong * Tempat * Pendamping * Transportasi* Calon donor dara+*
*** : Tulis nama obat yang diberikan Implan 1. Dr. Spesialis 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami
MOW = Metode Operatif 2. Dr. Umum 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
Wanita 3. Bidan 6. Lain-lain 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman
MOP = Metode Operatif 4. Dukun 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Tetangga 4. Tetangga
Pria 5. Keluarga 5. RB 5. Lain-lain 5. Lain-lain 5. Lain-lain
 ANTE NATAL
CARE Lembar KIA 2b

Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Register
Pelayanan
Pencegahan Penularan HIV dari
Ibu Bayi Ibu ke Anak (PPIA) Malaria TB IMS

No.

Tanggal Anamnesis
>
..
3
.. @
..
! ?
.. ..

1 2 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

* : € = Jika ** : Tulis € pada salah satu Deteksii Riisiiko** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Ya/dilakukan X = Kolom
Jiika tidak
No. Tanggal Keterangan
1) Kepala Terhadap PAP : 5) Gula darah puasa :
Masuk :M + : > 140 mg/dl
Belum Masuk : BM - : < 140 mg/dl 1 2 42 43 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

2) Presentasi : 1
KP : Kepala 2
BS : Bokong/Sungsang 3
LLO : Letak Lintang/Oblique 4
3) Jumlah Janin : 5
T : Tunggal 6

G : Gmelli/Ganda 7

4) Status Imunisasi : 8
u s nama o a yang er an se aga er u :
*** : 9

Obat TB : Obat ARV Profilaksis : 10

R : Rifampisin Z : Pyrazinamid NVP : Nevirapin 11

H : INH E : Ethambutol 3TC : Lamivudin Obat Malaria : Diagonosis IMS:
ZDV : Zidovudin ART : Artesunat KIN : Kina AMO : Amodiakuin GO : Gonorrhea CL : Chlamidya CD : Candida Albicans TR : Trichomonas SP : Sphillys