No:

Kasus : ……………………………………………………..…………………………………………....
...........................................................................................................................................................................

SOAP ANC

No.Medrek :……………………….. Tanggal Pengkajian : ……………………….

Tanggal Masuk : ………………………. Jam Pengkajian : ……………………….

Jam Masuk :………………………... Tempat Pengkajian : ……………………….

I. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS KLIEN

BIODATA ISTRI/KLIEN SUAMI

NAMA Ny. R Tn. H

UMUR 25 28

SUKU Sunda Sunda

AGAMA Islam Islam

PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA

GOLONGAN DARAH B O

PEKERJAAN IRT Swasta

ALAMAT LENGKAP Rt 01 Rw 18 Rt 01 Rw 18

STATUS PERNIKAHAN Menikah Menikah

B. ANAMNESA
Keluhan : Ibu mengaku hamil 10 minggu dan mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.
Riwayat Kehamilan sekarang :
HPHT : 11 Juli 2023
TP : 18 April 2024
Pola menstruasi :
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
 Banyaknya : ganti 3 – 4 pembalut
Riwayat perdarahan/ Muntah berlebihan/Nyeri Ulu hati/Pusing berat/: Tidak pernah
Usia kehamilan: 10 minggu
Imunisasi TT 1 : 2022, TT 2 : 2022,TT3: 2023
Pergerakan janin : -
ANC : 1 kali, diperiksa ke : Bidan
Obat-obatan yang dikonsumsi : Tidak ada

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Tanggal/bulan/ Jenis Penolong Jenis BB/PB/ Komplikasi Lama

tahun melahirkan Kelamin persalinan persalinan Lahir mati/Hidup Menyusui
Kehamilan Bersalin Nifas

1 09/02/2018 L Dokter ObgynSpontan 2900 gr Tidak ada Tidak ada Tidak ada2 tahun

2 Hamil ini

Riwayat kesehatan termasuk riwayat ginekologi:

Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita asma, diabetes melitus, jantung, hipertensi, HIV/AIDS dan TBC.
Ibu tidak memiliki riwayat kejang dan kembar. Ibu juga tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti asma, diabetes melitus, jantung, hipertensi
dan HI/AIDS.
Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan sebelum hamil ini.
Pola Sehari – hari (Nutrisi, istirahat/tidur,eliminasi,pola hidup):
a. Nutrisi
Ibu mengatakan makan 3x/hari. Ibu hanya minum air 7-8 gelas per hari.
b. Eliminasi
Ibu BAK 5-6 kali sehari dan BAB 1 kali sehari.
c. Aktivitas
Ibu tetap mengerjakan pekerjaan rumah seperti biasanya.
d. Istirahat
Ibu tidur 6-8 jam per hari dan tidur siang kurang lebih 1 jam.
e. Seksual
Ibu rutin melakukan hubungan seksual 1—2x/minggu dengan suami dan tidak mengalami keluhan.
Rencana Persalinan :
Penolong : Bidan
 Tempat bersalin : TPMB
Asuransi kesehatan yang dimiliki BPJS
Persiapan persalinan yang sudah disiapkan : dana (± 3.000.000), perlengkapan ibu dan bayi (lengkap), donor darah (Ibu
kandungdan suami) alat transportasi (mobil)
Dukungan Psikologis dan Sosial
Respon suami dan keluarga : Suami dan keluarga mendukung kehamilan ini
Pengambil keputusan : Ibu dan suami
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
Kesadaran umum : baik
Kesadaran : composmentis
B. Antropometri
BB Sebelum hamil : 90 Kg
BB Sekarang : 93 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 38,7 Kg/m2
C. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5ºC
D. Pemeriksaan Fisik
Mata : sklera berwarna putih, konjungtiva pucat
Wajah : tidak pucat, tidak oedema
Mammae: tidak ada benjolan abnormal
Abdomen : Inspeksi : tidak ada bekas operasi
Palpasi : TFU : 1 jari diatas sympisis
LI : ballotement teraba
L II : tidak dilakukan
LIII : tidak dilakukan
LIV : tidak dilakukan
DJJ : (-) belum terdengar
Ekstremitas atas: tidak oedem (+/+)
Ekstremitas bawah : tidak oedem, reflek patella baik (+/+), tidak ada varises
Genitalia luar : tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
E. Data Penunjang/Diagnostik (Hasil Lab,Ro,Usg)
Tidak dilakukan
III. ANALISIS (DIAGNOSIS, KEBUTUHAN TERMASUK KEBUTUHAN SEGERA)
Ny. R usia 25 tahun G2P1A0 usia kehamilan 10 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine dengan kehamilan fisiologis.

IV. PLANNING (KONSELING, OBAT, KUNJUNGAN ULANG, dll)

1. Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Memberikan edukasi mengenai perubahan fisiologis pada kehamilan trimester I seperti perubahan suasana hati,
terasa kram di bawah perut, frekuensi buang air kecil meningkat, terjadi perubahan pada payudara, mengalami sakit
kepala, dan sembelit.
3. Memberikan edukasi mengenai tanda bahaya kehamilan trimester I meliputi mual muntah berlebih, demam tinggi,
batuk lama lebih dari 2 minggu, dan perdarahan.
4. Memberitahu ibu tanggal kunjungan ulang pada 1 minggu kemudian, atau apabila dari ibu terdapat keluhan atau
tanda bahaya yang muncul.
5. Pendokumentasian

V. EVALUASI
1. Ibu mengetahui dan mengerti informasi hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Ibu menyimak dan memahami informasi yang disampaikan.
3. Ibu mneyimak dan memahami informasi yang diberikan.
4. Ibu mengetahui dan menyetujui jadwal kunjungan ulang.
5. Sudah dilakukan.
Pendokumentasian SOAP Kunjungan II
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
Berat badan : 93 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Mata : sklera berwarna putih, konjungtiva pucat
Wajah : tidak pucat, tidak oedema
Mammae : tidak ada benjolan abnormal
Abdomen : Inspeksi : tidak ada bekas operasi
Palpasi : TFU : 1 jari diatas sympisis
LI : ballotement teraba
L II : tidak dilakukan
LIII : tidak dilakukan
LIV : tidak dilakukan
DJJ : (-) belum terdengar
Ekstremitas atas: tidak oedem (+/+)
Ekstremitas bawah : tidak oedem, reflek patella baik (+/+), tidak ada varises
Genitalia luar : tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.
C. Analisa
Ny. R usia 25 tahun G2P1A0 usia kehamilan 11 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine dengan anemia ringan.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. .
2. Menjelaskan kepada ibu tentang kebutuhan nutrisi pada TM I yaitu asam folat bisa diperoleh dari sayuran
hijau (seperti bayam, brokoli, dan kale), buah jeruk, serta kacang-kacangan. Protein diperoleh dari telur, tahu,
tempe, ikan, ayam, daging, dan susu. Kalsium dan zat besi bisa diperoleh dari daging merah tanpa lemak,
ayam, ikan, dan sayuran hijau (seperti bayam, brokoli).
 3. Memberitahu ibu tanggal kunjungan ulang pada 1 minggu kemudian, atau apabila dari ibu terdapat keluhan
atau tanda bahaya yang muncul.
4. Pendokumentasian
E. Evaluasi
1. Ibu mengetahui dan mengerti informasi hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Ibu mengerti tentang kebutuhan nutrisi ibu hamil TM I.
3. ibu mengetahui dan menyetujui jadwal kunjungan ulang.
4. Sudah dilakukan.
Pendokumentasian SOAP Kunjungan III
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,6°C
Berat badan : 94 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Mata : sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda
Wajah : tidak pucat, tidak oedema
Mammae : tidak ada benjolan abnormal
Abdomen : Inspeksi : tidak ada bekas operasi
Palpasi : TFU : 1 jari diatas sympisis
LI : ballotement teraba
L II : tidak dilakukan
LIII : tidak dilakukan
LIV : tidak dilakukan
DJJ : (-) belum terdengar
Ekstremitas atas: tidak oedem (+/+)
Ekstremitas bawah : tidak oedem, reflek patella baik (+/+), tidak ada varises
Genitalia luar : tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
C. Analisa
Ny. R usia 25 tahun G2P1A0 usia kehamilan 12 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine dengan kehamilan
fisiologis.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Mengevaluasi keluhan yang dirasakan ibu.
 3. Menjelaskan dan anjurkan kepada ibu tentang nutrisi dan mobilisasi yaitu dengan peranyak asupian air putih,
rutin olahraga ringan seperti berjalan kaki dengan durasi sekitar 30 menit setiap harinya, dan makan makanan
yang mengandung serat seperti sayur dan buah.
4. Memberitahu ibu tanggal kunjungan ulang pada 1 minggu kemudian, atau apabila dari ibu terdapat keluhan
atau tanda bahaya yang muncul.
5. Pendokumentasian
E. Evaluasi
1. Ibu mengetahui dan mengerti informasi hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
3. Ibu mengerti dan memahami iinformasi yang diberikan.
4. Ibu mengetahui dan menyetujui jadwal kunjungan ulang.
5. Sudah dilakukan
Pendokumentasian SOAP Kunjungan IV
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
Berat badan : 94 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Mata : sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda
Wajah : tidak pucat, tidak oedema
Mammae : tidak ada benjolan abnormal
Abdomen : Inspeksi : tidak ada bekas operasi
Palpasi : TFU : 2 jari diatas sympisis
LI : ballotement teraba
L II : tidak dilakukan
LIII : tidak dilakukan
LIV : tidak dilakukan
DJJ : (-) belum terdengar
Ekstremitas atas: tidak oedem (+/+)
Ekstremitas bawah : tidak oedem, reflek patella baik (+/+), tidak ada varises
Genitalia luar : tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.
C. Analisa
Ny. R usia 25 tahun G2P1A0 usia kehamilan 13 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine dengan kehamilan
fisiologis.
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu pada ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Menjelaskan kepada ibu tentang berat badan ibu yang berlebih sehingga berisiko diabetes gestasional dan
hipertensi, terjadinya perdarahan setelah persalinan dan pada janin dapat meningkatkan risiko kecacatan janin
dan bayi besar.
 3. Mengajurkan ibu untuk menjaga pola makan dan memperhatikan penambahan berat badan. Bila perlu
konsultasi pada dokter spesialis.
4. Pendokumentasian
E. Evaluasi
1. Ibu mengetahui dan mengerti informasi hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Ibu menyimak dan memahami informasi yang diberikan.
3. Ibu mengetahui dan memahami informasi yang diberikan.
4. Sudah dilakukan.

Mahasiswa

………………………………….

Preseptor Pembimbing Lapangan

………………………………… ……………………………………