ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

R POST SECTIO CAESAR (SC)

A/I KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG ANYELIR BAWAH RSUD

KABUPATEN TANGERANG

Stase : Keperawatan Maternitas

Oleh:

Cupriyanti

2014101013

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Cupriyanti Tanggal pengkajian : 01 juni 2021

NPM : 2014901013 Ruangan/RS : Anyelir Bawah

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien :Ny.R Inisial Suami : Tn.J
2. Usia : 29 tahun Usia : 35 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SMP

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Jenis
No Tahu Tipe BB Bayi Masalah
Penolong Kelami
. n Persalinan Lahir waktu Kehamilan
n
lahir
2,6 Normal/
1 2007 Normal Bidan L -
kg Baik
2 2014 Kuret Dokter - - - Abortus
Aterem/ Post term
3 2016 SC Dokter P 3kg
normal oligo
2,3
4 2021 SC Dokter P BBLR -
kg

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : 8 bulan

Riwayat Kehamilan Saat Ini :

1. Berapa Kali Periksa Hamil : 1 bulan 2 x pemeriksaan
2. Masalah Kehamilan : KPD
Riwayat Persalinan :
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu) /Tindakan (EF, EV)
SCa/i KPD Tgl/Jam 31-05-2021, 20:15 WIB
2. Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : 2.3 gram/ 48 cm, A/S :
3. Perdarahan : Tidak ada
4. Masalah Dalam Persalinan : KPD

Riwayat Ginekologi :
1. Masalah Ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Suntik 3 bulan 1 kali

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : NH 4 P2 A1 Bayi Rawat Gabung : tidak
Jika tidak alas an : bayi lahir dengan prematur
Status Obstetrik : G 4 P2 A 1 H 34 Minggu
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis BB/TB : 56Kg/ 150 cm
Tanda Vital :Tekanan Darah : 110/70 mmHg ; Nadi: 102 Suhu : 36,3 OC
Pernapasan : 25 x/menit
Kepala Leher :
- Kepala
Simetris,rambut hitam merata, tidak ada alopesia,bersih, dan tidak ada nyeri tekan
- Mata
Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, konjungtiva ananemis, sklera an ikterik tidak ada
nyeri tekan, tidak ada masalah pda penglihatan
- Hidung
Simetris, tidak ada kotoran, tidak ada masalah penciuman, tidak ada sinusitis, tidak ada
nyeri tekan
- Mulut
Simetris, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis, tidak ada tonsilitis, gigi
lengkap, terdapat karies, tidak ada masalah pengecapan
- Telinga
Simetris kiri dan kanan, tampak bersih, dan tidak ada masalah pada pendengaran tidak
ada nyeri tekan
- Leher
Tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada penbesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri tekan
- Masalah khusus : Tidak ada
Dada :
- Jantung
Terdenger suara S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada pembesaran jantung
- Paru
Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan, tidak ada pembengkakan paru
- Payudara
Tampak simetris kiri dan kanan, terdapat hiperpigmentasi pada aerola
- Puting susu
Puting susu menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola
- PengeluaranASI : pengeluaran asi lancar dan banyak
Masalah Khusus : tidak ada
Abdomen :
- Involusi Uterus : Fundus uterus :.29 cm Kontraksi : lembek .Posisi :
- Kandung kemih : tidak ada masalah pada kandung kemih
- Diastasis Rektus Abdominis 12x 4 cm
- Fungsi Pencernaan : Baik
- Masalah Khusus : Terdapat nyeri pada luka operasi, skala 5, nyeri hilang timbul, nyeri
jika bergerak, dan berkurang jika beristirahat, sering terbangun dimalam hari karna
nyeri, karakteristik luka : panjang luka ±10 cm, tidak ada tanda2 infeksi
Perineum dan Genital :
Vagina : Integritas kulit baik, Edema tidak ada, Memar tidak ada, Hematom tidak ada,
Perineum : Utuh

Tanda REEDA :
R : Kemerahan (Tidak ada)
E : Bengkak (Tidak ada)
E : Echimosis (Tidak ada)
D : Discharge Tidak ada
A : Approximate (Baik)
Kebersihan vagina : Baik Lokia : Rubra
Jumlah: 20 cc; Jenis/warna :Kemerahan ;Konsistensi: Kering - Bergumpal
Bau : Amis
Hemorrhoid: Tidak ada
Masalah Khusus : tidak ada
Ekstremitas :
Ekstremitas Atas :
Edema : Tidak ada, lokasi : -
Varises : Tidak ada, lokasi : -.
Ekstremitas Bawah :
Edema : Ya , lokasi: Kedua Kaki kiri dan kanan
Varises : Tidak, lokasi: -
Refleks Patella : +/- Jika ada : +1/+2/+3/+4
Masalah Khusus : tidak ada

Eliminasi.
Urine : Kebiasaan BAK :5 x sehari
BAB : Kebiasaan BAB : 1 x sehari
Masalah Khusus : Tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan.

Pola Tidur : Kebiasaan tidur, lama 5 jam, frekuensi :Sering terbangun
Pola tidur saat ini : 5 jam dan sering terbangun
Keluhan ketidaknyamanan : Ya, lokasi :bagian abdomen
Sifat : sering Intensitas : Hilang timbul

Mobilisasi dan Latihan :

Tingkat mobilisasi : Dibantu oleh Keluarga
Latihan/senam : Tidak pernah
Masalah Khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan :

Asupan Nutrisi : 3 x sehari Nafsu makan : baik
Asupan Cairan : Cukup
Masalah Khusus : Tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Tidak ada
Penerimaan terhadap bayi : Ny.R menerima keadaan bayinya
Masalah Khusus : Bayi Ny.R lahir prematur
Kemampuan Menyusui : baik, tidak ada masalah dalam menyusui anaknya
Obat-obatan :.
- Cefotaxim 2x1 gr
- Ceterolak 3x1 gr
- Pronalges 3x1 gr
Keadaan Mental :
Adaptasi Psikologis : Tidak ada
Penerimaan terhadap kehamilan : Menerima kehamilan saat ini
Masalah Khusus : Bayi Ny.R lahir dengan prematur
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : Tidak ada

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

 JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 12.7 11,7-15,5
Leukosit 23.12 3.60 – 11.00
Hematokrit 37 35 – 47
Trombosit 284 140 – 440

Rangkuman hasil pengkajian

- Ny.R dengan G4P2A1 hamil 34 minggu keluhan ketuban pecah dini klien post partum
sc pada tanggal 31-05,2021, Ny.R mengatakan nyeri pada luka operasi, nyeri yang
dirasakan skala 5, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah jika bergerak, dan berkurang
jika beristirahat, terbangun dimalam hari karna nyeri, karakteristik luka : panjang luka
±10 cm, horizontal, tidak ada tnada2 infeksi tampak meringis dan menahan nyeri pada
luka operasi dan menjaga area yang nyeri hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, 110/70
mmH, Nadi: 102 Suhu : 36,3 OC Pernapasan : 25 x/menit, leukosit 23.12 x10u/ul.

ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Problem
1 DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada
luka operasi
-