III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat pasien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: Pasien dan keluarga mengatakan
mengetahui tindakan medis untuk fraktur patella sinistra adalah operasi, tidak
mengetahui cara pencegahan resiko infeksi dengan cuci tangan 6 langkah.
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Program diit RS: diit tinggi protein.
b. Intake makanan:
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit makan nasi, sayuran,
daging, ikan sebanyak 3x sehari dengan porsi 1 piring makan dan
mampu dihabiskan. Tidak ada alergi makanan.
Saat sakit : keluarga dan pasien mengatakan sebelum operasi
mengkonsumsi nasi, telur, tempe, ikan, sayur yang disediakan oleh
rumah sakit dan hanya bisa mengahabisakan 1/2 porsi (3-4 sendok)
saja dari yang disediakan rumah sakit. Setelah operasi pasien belum
mengkonsumsi makanan.
c. Intake cairan :
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air putih 7-9 gelas/hari
(±2000 ml)
Saat sakit : pasien mengatakan minum air putih 7-8 gelas/hari, setelah
operasi pasien hanya minum 5 sendok teh
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi
lembek.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB hanya 1x sejak masuk RS.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 3-4 kali
dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine
dan tidak ada masalah saat BAK.
Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit pasien BAK 2-3 kali dalam
sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan
tidak ada masalah saat BAK, setelah operasi pasien BAK tertampung
pada urine bag 1500 ml
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
5. Oksigenasi :
Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mengeluh sesak nafas dan tidak
menggunakan alat bantu napas
Saat sakit: klien mengatakan tidak ada sesak, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada penggunaan otot bantu napas, frekuensi pernapasan 20
x/menit
6. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun
tidur)
a. Lama Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur siang 1 jam
dari jam 13.30 – 14.30 dan tidur malam dari jam 22:00-05:00 Wita.
Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit, sering terbangun di malam
hari karna nyeri yang dirasakan.
b. Gangguan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan
atau masalah tidur.
Saat sakit : Pasien mengatakan kesulitan tidur karna nyeri pada lutut
kirinya
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit saat bangun tidur
terasa segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur tidak
terlalu bersemangat, merasa lemas.
7. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Penglihatan: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatanya
Pendengaran: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengaranya.
Pengecap: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pengecapanya.
Sensasi: Pasien mengatakan masih bisa merasakan rasa sakit dan sentuhan
orang lain.
8. Pola persepsi diri (pandangan pasien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri)
Pandangan pasien tentang sakitnya : Pasien mengatakan penyakitnya
sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan menerimanya dengan
lapang dada.
Kecemasan : pasien mengatakan cemas dengan luka operasinya karna
takut tidak sembuh.
Konsep diri : pasien mengatakan yakin kalau kondisinya akan membaik
dan sembuh.
9. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Fertilitas : pasien memiliki 1 anak.
Libido :-
Menstruasi :-
Kontrasepsi : -
10. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Komunikasi : Pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya dengan
menggunakan Bahasa sasak dan indonesia.
Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak ada masalah
hubungan dengan orang lain, pasien mengatakan selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
Kemampuan keuangan : Pasien mengatakan tidak ada kendala keuangan
dalam keluarga.
11. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : Pasien mengatakan
merasa merepotan keluarga karna kebutuhn ADLnya dibantu semenjak
terjatuh dan mengalami patah tulnag pada lututnya.
12. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan pasien tentang agama, kegiatan keagamaan dll)
Pandangan pasien tentang agama : pasien mengatakan meyakini agama
yang di anutnya yaitu agama Islam
Kegiatan keagamaan: Pasien mengatakan tetap melaksanakan ibadah
sholat dan doa.
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada: Bentuk dada pasien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas: teratur, Frekuensi Nafas : 20 x/mnt dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan: intercostal, tidak ada pernapasan, tidak ada retraksi
dinding dada.
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : simetris kiri dan kanan.
Perkusi :
1. Batas kanan: suara sonor
Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
1. Iktus: jantung tidak tampak
2. Pulsasi: tidak tampak
Palpasi :
1. Iktus cordis teraba ada pada Spatium intercostal (SIC) V di sebelah medial
linea midklavikularis sinistra
Perkusi :
1. Batas Kanan atas: pekak pada SIC II Linea Para Sternalis Dextra
2. Kanan bawah: pekak pada SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
3. Kiri atas: pekak pada SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
4. Kiri bawah: pekak pada SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi :
1. Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub”
2. Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub”
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Reflek Cahaya : Positif
c. Gerak Bola Mata : Normal
d. Medan Penglihatan :Normal
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : simetris
b. Gangguan Penciuman : Tidak
c. Tidak ada cuping hidung
d. Tidak ada polip
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Gangguan pendengaran : tidak ada
d. Tinitus : tidak ada
4. Perasa: Normal, pasien masih mampu merasakan rasa asin dan manis
5. Peraba: Normal, pasien masih merasakan saat diberi sentuhan
Perkemihan
1. Masalah kandung kemih: tidak ada
2. Produksi urine 1500 cc/7 jam (semenjak operasi)
3. Warna jernih bau khas urine
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : kering
b. Lidah : normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih
d. Tenggorokan : tidak sakit menelan ataupun nyeri tekan
e. Abdomen : Kenyal
f. Pembesaran hepar : tidak
g. Pembesaran lien : tidak
h. Asites : tidak
i. Penggunaan NGT: tidak
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
a. BAB 2 x/hari : tidak terdapat darah dalam tinja
b. Lavemen : tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): terbatas
b. Kemampuan kekuatan otot
5 5
5 3
c. Fraktur : ya , patella sinistra
d. Dislokasi : Tidak
e. Haemotom : Tidak
2. Integumen
a. Warna kulit : kunin langsat
b. Akral : hangat
c. Turgor : Elastis
d. Suhu : 37.0ᵒC
Reproduksi
Kelamin
a. Bentuk: tidak terkaji
b. Kebersihan: tidak terkaji
Endokrin
1. Faktor Alergi: tidak ada
2. Pernah mendapat Imunisasi: pasien mengatakan tidak mengetahui
apakah ia telah diimunisasai atau belum
3. Kelainan endokrin: tidak ada
V. Program Terapi
Cara
Program Terapi Dosis
pemberian
IVFD Rangel Laktat 500 ml (20 tpm) IV
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV
PCT 500 mg I
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
DL (DARAH LENGKAP)
HEMATOLOGI
HGB 10.4 g/dl 13.0-18.0
RBC 3.76 10^3uL 4.5-5.5
HCT 32.2 % 40.0-50.0
MCV 85.6 fL 82.0- 92.0
MCH 27.7 g/dl 27.0-31.0
MCHC 32.3 FL 32.0-37.0
RDW-SD 35.4 % 35-47
RDW-CV 11.8 10^3uL 11.5-14.5
WBC 4.97 % 4.0-11.0
EOS% 2.6 % 0-1
BASO% 0.2 % 4.50-11.50
NEUT% 59.2 % 50-70
LYMP% 34.0 % 23-33
MONO% 4.0 10^3uL 3-8
PLT 189 FL 150-400
PDW 9.9 fL 9.0-13.0
MPV 9.3 % 7.2-11.1
P-LCR 19.2 % 15.0-25.0
PCT 0.18 Mm/jam 0.150-0.400
MASA PERDARAHAN 0-15
Masa Perdarahan (BT) 2 Menit
MASA PEMBEKUAN 1-6
Masa Pembekuan (CT) 9 Menit
GDS TICK 6-14
GDS STICK 85 mg/dL
ALT/ SGPT 70-140
RAPID TEST COVID 19
Antigen Covid19 Negatife negatife
ANALISA DATA
Gangguan mobilitas
fisik
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O:
- Pasien post-op fraktur femur
- Skala nyeri 4
- Pasien belum bisa diberikan tindakan ROM
(belum ada instruksi dari dokter)
- TTV:
TD:117/67 mmHg
N: 99 x/menit
S: 37, ᵒC
RR: 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Selasa, 23-02-2021
N EVALUASI
HARI/
O TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL (Catatan Perkembangan)
DX
1 Selasa , 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S:
23-02-21 intensitas nyeri. - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya, suhu O:
ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Skala nyeri 3
4. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri - Pasien tampak tidak meringis
5. Mengajarkan teknis nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri. - TTV:
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik TD:115/70 mmHg
N: 71 x/menit
S: 36,1 ᵒC
RR: 20 x/menit
Spo2 : 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
O:
- Skala nyeri : 3
- Pasien post-op fraktur patella
- Pasien hanya bisa mika-miki bertahap
- TTV:
TD:115/70 mmHg
N: 71 x/menit
S: 36,1 ᵒC
RR: 20 x/menit
SPO2 98%
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
FRAKTUR FEMUR SINISTRA DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MATARAM
Disusun oleh:
Mahasiswa
Rizkatul Hikmah
NPM: 020.02.1129
Mengetahui