LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

FRAKTUR FEMUR SINISTRA DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
UNIVERSITASMATARAM

Nama mahasiswa : Rizkatul Hikmah

Tempat praktek : Ruang IRNA 2 RS Pendidikan Mataram
Tanggal : Selasa, 16 Februari 2021

I. Identitas diri pasien

Nama : Ny. A
Suku : Makassar
Umur : 68 tahun
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Praya, Lombok Tengah
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 15 Februari 2021
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 16 Februari 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, keluraga pasien, dan Rekam medik
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri bekas operasi
2. Keluhan saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada area luka operasi.
Hasil pengkajian nyeri sebagai berikut:
 P (Provocatif) : luka operasi
 Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
 R (Region) : Area luka operasi di paha bagian kiri
 S (Servety) : Skala nyeri 5 (0-10)
 T (Time) : nyeri timbul saat bergerak
 3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien terjatuh dan mengalami fraktur femur sinistra sejak sebulan yang lalu (1
januari 2021). Kemuadian pasien dibawa ke dokter spesialis dan dinajurkan untuk
terapi 3x dalam seminggu, namun pasien tidak rutin melakukan terapi tersebut.
Saat terapi keempat (15 Februari 2021) pasien mengeluhkan nyeri yang dirasakan
sangat berat dan diberikan rujukan ke RS Unram untuk dilakukannya operasi
femur sinistra dan dilansung dirawat inap pada hari itu juga. Kemudian dilakukan
operasi pada tanggal 16 februari 2021, dan saat pengkajian pasien mengeluh nyer
mulai terasa pada bekas operasi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti sekarang.
5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
a. Diagnosa medis: Fraktur Femur Sinistra
b. Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan: laboratorium, foto rongent
c. Tindakan yang sudah diberikan:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50 mg
- Inj. Ondancentron 8 mg
- Inj. Omeprazole 1 vial

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat pasien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: Pasien dan keluarga mengatakan
mengetahui tindakan medis untuk fraktur femur sinistra adalah operasi, tidak
mengetahui cara pencegahan resiko infeksi dengan cuci tangan 6 langkah.
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Program diit RS: diit tinggi protein.
b. Intake makanan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit makan nasi, sayuran,
daging, ikan sebanyak 3x sehari dengan porsi 1 piring makan dan
mampu dihabiskan. Tidak ada alergi makanan.
  Saat sakit : keluarga dan pasien mengatakan sebelum operasi
mengkonsumsi nasi, telur, tempe, ikan, sayur yang disediakan oleh
rumah sakit dan hanya bisa mengahabisakan 1/3 porsi (4-5 sendok)
saja dari yang disediakan rumah sakit. Setelah operasi pasien belum
mengkonsumsi makanan.
c. Intake cairan :
 Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air putih 7-9 gelas/hari
(±2000 ml)
 Saat sakit : pasien mengatakan minum air putih 7-9 gelas/hari, setelah
operasi pasien hanya minum 3 sendok teh

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1-2x/hari, dengan konsistensi
lembek.
 Saat sakit : Pasien mengatakan belum pernah BAB sejak masuk RS.
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 4-5 kali
dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine
dan tidak ada masalah saat BAK.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit pasien BAK 4-5 kali dalam
sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan
tidak ada masalah saat BAK, setelah operasi pasien BAK tertampung
pada urine bag 1500 ml
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
5. Oksigenasi :
  Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidak mengeluh sesak nafas dan tidak
menggunakan alat bantu napas
 Saat sakit: klien mengatakan tidak ada sesak, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada penggunaan otot bantu napas, frekuensi pernapasan 21
x/menit
6. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun
tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur siang 1 jam
dari jam 13.30 – 14.30 dan tidur malam dari jam 22:00-05:00 Wita.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit, sering terbangun di malam
hari karna nyeri yang dirasakan.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan
atau masalah tidur.
 Saat sakit : Pasien mengatakan kesulitan tidur karna nyeri pada paha
kirinya
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit saat bangun tidur
terasa segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur tidak
terlalu bersemangat, merasa lemas.
7. Pola persepsual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatanya
 Pendengaran: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengaranya.
 Pengecap: Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pengecapanya.
 Sensasi: Pasien mengatakan masih bisa merasakan rasa sakit dan sentuhan
orang lain.
8. Pola persepsi diri (pandangan pasien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri)
  Pandangan pasien tentang sakitnya : Pasien mengatakan penyakitnya
sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan menerimanya dengan
lapang dada.
 Kecemasan : pasien mengatakan cemas dengan luka operasinya karna
takut tidak sembuh.
 Konsep diri : pasien mengatakan yakin kalau kondisinya akan membaik
dan sembuh.
9. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : pasien memiliki 2 anak.
 Libido :-
 Menstruasi : menopause sejak umur 45 tahun
 Kontrasepsi : -
10. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : Pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya dengan
menggunakan Bahasa sasak dan indonesia.
 Hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan tidak ada masalah
hubungan dengan orang lain, pasien mengatakan selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
 Kemampuan keuangan : Pasien mengatakan tidak ada kendala keuangan
dalam keluarga.
11. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : Pasien mengatakan
merasa merepotan keluarga karna kebutuhn ADLnya dibantu semenjak
terjatuh dan mengalami patah tulnag pada pahanya.
12. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan pasien tentang agama, kegiatan keagamaan dll)
 Pandangan pasien tentang agama : pasien mengatakan meyakini agama
yang di anutnya yaitu agama Islam
 Kegiatan keagamaan: Pasien mengatakan tetap melaksanakan ibadah
sholat dan doa.
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada: Bentuk dada pasien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas: teratur, Frekuensi Nafas : 21 x/mnt dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan: intercostal, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
retraksi dinding dada.
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : simetris kiri dan kanan.
Perkusi :
1. Batas kanan: suara sonor

2. Batas kiri: suara sonor

Auskultasi :
1. Bunyi Nafas: Vesikuler normal di semua lapang paru, tidak ada suara napas
tambahan seperti ronci, wheezing dll
2. Alat Bantu Pernafasan: Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
1. Iktus: jantung tidak tampak
2. Pulsasi: tidak tampak

Palpasi :
1. Iktus cordis teraba ada pada Spatium intercostal (SIC) V di sebelah medial
linea midklavikularis sinistra

Perkusi :
1. Batas Kanan atas: pekak pada SIC II Linea Para Sternalis Dextra
2. Kanan bawah: pekak pada SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
3. Kiri atas: pekak pada SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
4. Kiri bawah: pekak pada SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi :
1. Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub”
2. Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub”

a. Nadi : Frekuensi 120 x/menit

 b. Irama : reguler
c. Tekanan Darah : 130/75 mmHg
d. Bunyi Jantung : Normal lup-dup
e. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
f. Pembesaran Jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
g. Nyeri Dada : Tidak terasa nyeri
h. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
Persarafan
1. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
2. GCS : Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6, Total GCS : 15
3. Refleks : Biseps normal, triseps normal
4. Koordinasi Gerak : ya, terbatas
5. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Pupil :Isokor
c. Reflek Cahaya : Positif
d. Gerak Bola Mata : Normal
e. Medan Penglihatan :Normal
2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : simetris
b. Gangguan Penciuman : Tidak
c. Tidak ada cuping hidung
d. Tidak ada polip
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Gangguan pendengaran : tidak ada
d. Tinitus : tidak ada
4. Perasa: Normal, pasien masih mampu merasakan rasa asin dan manis
5. Peraba: Normal, pasien masih merasakan saat diberi sentuhan
Perkemihan
1. Masalah kandung kemih: tidak ada
 2. Produksi urine 1500 cc/7 jam (semenjak operasi)
3. Warna jernih bau khas urine
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : kering
b. Lidah : normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih
d. Tenggorokan : tidak sakit menelan ataupun nyeri tekan
e. Abdomen : Kenyal
f. Pembesaran hepar : tidak
g. Pembesaran lien : tidak
h. Asites : tidak
i. Penggunaan NGT: tidak
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
a. BAB 2 x/hari : tidak terdapat darah dalam tinja
b. Lavemen : tidak
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): terbatas
b. Kemampuan kekuatan otot

5 5
5 3
c. Fraktur : ya , femur sinistra
d. Dislokasi : Tidak
e. Haemotom : Tidak
2. Integumen
a. Warna kulit : kunin lnagst
b. Akral : hangat
c. Turgor : Elastis
d. Suhu : 37.3ᵒC
Reproduksi
1. Kelamin
a. Bentuk: tidak terkaji
 b. Kebersihan: tidak terkaji
2. Payudara
a. Bentuk: simetris
b. Benjolan: tidak ada

Endokrin
1. Faktor Alergi: tidak ada
2. Pernah mendapat Imunisasi: pasien mengatakan tidak mengetahui
apakah ia telah diimunisasai atau belum
3. Kelainan endokrin: tidak ada

V. Program Terapi
Cara
Program Terapi Dosis
pemberian
IVFD Rangel Laktat 500 ml (20 tpm) IV
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV
Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam IV
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV
PCT 500 mg IV

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

1. Laboratorium Darah Lengkap (16/02/2021)

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
DL (DARAH LENGKAP)
HEMATOLOGI
HGB 12.4 g/dL 13.0-18.0
RBC 4.39 10^3/uL 4.5-5.5
HCT 37.7 % 40.0-50.0
MCV 85.9 fL 82.0- 92.0
MCH 28.2 pg 27.0-31.0
MCHC 32.9 g/dL 32.0-37.0
RDW-SD 39.2 fL 35-47
RDW-CV 12.7 % 11.5-14.5
WBC 9.51 10^3/uL 4.0-11.0
EOS% 0.8 % 0-1
BASO% 0.1 x10^3/uL 4.50-11.50
NEUT% 78.8 % 50-70
LYMP% 14.9 % 23-33
MONO% 5.4 % 3-8
PLT 436 10^3uL 150-400
PDW 9.6 fL 9.0-13.0
MPV 9.1 fL 7.2-11.1
P-LCR 16.8 % 15.0-25.0
PCT 0.40 % 0.150-0.400
MASA PERDARAHAN
Masa Perdarahan (BT) 3 Menit 1-6
MASA PEMBEKUAN
Masa Pembekuan (CT) 11 Menit 6-14
AST/SGOT
AST/SGOT 18 U/L <38
ALT/ SGPT
ALT/SGPT 12 U/L <41
UREUM/BUN
Ureum 19.8 mg/dL 10-50
KREATININ
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6-1.1
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Luka operasi Nyeri Akut
a. Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi
Jaringan terputus
DO:
a. Pengkajian PQRS
P (Provocatif) : luka operasi Merangsang
nosiseptor
Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri
dirasakan seperti ditusuk- Pelepasan mediator
tusuk nyeri
R (Region) : Area luka operasi di paha
Dihantarkan ke
kiri
medullas spinalis
S (Servety) : Skala nyeri 5 (0-10)
T (Time) : nyeri timbul saat Impuls diterima otak
bergerak
b. Pasien tampak meringis Respon hipotalamus
c. Tekanan darah meningkat: 130/75 mmHg mengirim sinyal nyeri
d. Frekuensi nadi meningkat: 120 x/menit
e. TTV: Persepsi nyeri
TD: 130/75 mmHg
S: 37.3ᵒC
N: 120x/ menit Nyeri akut
RR: 21 X/ menit
2. DS: pasien mengeluh nyeri (dolor) pada bekas Post op Resiko
operasi infeksi
Luka jahitan post op
DO:
a. Tidak ada kalor Jaringan dan kulit
b. Tidak ada tumor rusak
c. Tidak ada rubor
d. Fungsio laesa: tidak bisa beraktivitas Port de entry
e. Leukosit 9.51 10^3/uL mikroorganisme
f. TTV:
TD: 130/75 mmHg Resiko infeksi
S: 37.3ᵒC
N: 120x/ menit
RR: 21 X/ menit
3. DS : Post op Defisit
Tidak mengetahui cara pencegahan resiko infeksi Pengetahuan
Luka jahitan post op
dengan cuci tanan 6 langkah.
Jaringan dan kulit
 DO : rusak
Saat ditanya pasien dan keluarga tidak dapat
Port de entry
mempraktekkan cara cuci tangan 6 lankah mikroorganisme

Resiko infeksi

Pencegahan infeksi

Kurang terpapar
informasi

Defisit Pengetahuan

4. Ds : Fraktur Gangguan
a. Pasien mengatakan nyeri mobilitas
Diskontinuitas
saat bergerak jaringan sekitar fisik
Do :
Perubahan fragmen
a. ADL dibantu tulang
b. Skala nyeri 5 (0-10)
c. Tonus otot 5535 Deformitas

d. Rentang gerak (ROM) menurun (nilai Tindakan pembedahan

2)
Post op
e. Pasien post op fraktur sinistra
Gangguan mobilitas
fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik: luka operasi

2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
3. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskletal
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N
O SDKI SLKI SIKI RASIONAL PARAF
DX
1. Nyeri akut Tujuan: Setelah Observasi
berhubungan diberikan asuhan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, o Untuk mengetahui lokasi,
dengan agen keperawatan 3x24 jam, durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, awitan dan durasi,
intensitas nyeri. frekuensi, kualitas, intensitas atau
pencidra fisik: diharapkan nyeri
luka operasi berkurang dengan keparahan nyeri, faktor presipitasi
nyeri.
2. Identifikasi respons nyeri non o Untuk memudahkan manajemen nyeri
Kriteria hasil: verbal yang akan diberikan kepada pasien.
Tingkat Nyeri: 3.
a. Keluhan nyeri Terapeutik
menurun - hilang 4. Kontrol lingkungan yang o Agar nyeri yang dirasakan pasien
b. Tampak meringis memperberat rasa nyeri tidak semakin berat
menurun (misalnya, suhu ruangan,
c. Frekuensi nadi pencahayaan, kebisingan)
membaik Edukasi
5. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri o Agar pasien mengetahui informasi
6. Ajarkan teknis nonfarmakologi
tentang nyeri yang dirasakan
untuk mengurangi rasa nyeri.
o Agar pasien mampu mengontrol
Kolaborasi
nyerinya secara mandiri
7. Kolaborasi pemberian analgetik
o Untuk mengurangi rasa nyeri pasien

2. Resiko infeksi Tujuan: Setelah Observasi

berhubungan diberikan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Agar mengetahui secara cepat
local dan sistemik tentang tindakan yang harus segera
 dengan efek keperawatan 3x24 jam, Terapeutik diberikan
prosedur diharapkan risiko infeksi 2. Batasi jumlah pengunjung
invasive menurun dengan 2. Untuk mengurangi resiko infeksi
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah dari pathogen yang dibawa oleh
Kriteria hasil:
kontak dengan pasien dan pengunjung.
Tingkat infeksi lingkungan pasien
a. Nyeri (dolor) Edukasi 3. Untuk mengurangi resiko infeksi
menurun 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi saat di dalam ruangan pasien
b. Tumor, rubor, calor
tidak ada 4. Agar pasien dan keluarga
c. Fungsio laesa : ADL mengetahui informasi tentang tanda
mandiri dan gejala infeksi untuk dilaporkan
secara cepat pada perawat
3. Defisit Tujuan: Setelah Observasi
pengetahuan diberikan asuhan 1. Identifikasi kesiapandan 1. Agar informasi yang disampaikan
berhubunan keperawatan 1x24 jam, cepat dan mudah dipahami
dengan kurang kemampuan menerima informasi
diharapkan pengetahuan
terpapar
pasien meningkat dengan 2. Identifikasi pengetahuan tentang 2. untuk mengetahui sejauh mana
informasi
Kriteria hasil : cuci tangan 6 langkah pengethaun pasien dan keluarg tentang
a. Kemampuan dalam cuci tangan 6 langkah
menjelaskan Terapeutik
pengetahuan tentang 3. Sediakan materi dan media 3. untu mendukung jalannya pendidikan
suatu topik
pendidikan kesehatan kesehatan yang akan diberikan
meningkat
Edukasi
4. Jelaskan cara cuci tangan 6 4. agar pasien dan keluarga dapat
langkah mengethui informasi tentang cuci tanan
6 langkah
4. Gangguan Tujuan: Setelah Observasi :
Mobilitas Fisik diberikan asuhan 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Membantu menentukan derajat
keperawatan 3x24 jam, kerusakan dan kesulitan terhadap
keluhan fisik lainnya keadaan yang dialami
diharapkan mobilitas
2. Untuk mengetahui
fisik meningkat dengan 2. Identifikasi toleransi fisik
kekuatan/kelemahan dan dapat
Kriteria hasil: melakukan ROM memberikan informasi mengenai
Tingkat Nyeri: pemulihan
a. Kekuatan otot 3. Mengetahui kecenderungan tingkat
membaik 3. Monitor kondisi umum selama kesadaran dan potensial peningkatan
b. Nyeri berkurang tekanan darah
c. Rentang gerak melakukan ROM
(ROM) meningkat Terapeutik : 4. Untuk melatih kekuatan otot
5. Agar keluarga bisa melatih pasien
4. Latih rentang gerak ROM
untuk melakukan ROM
5. Libatkan keluarga untuk
meningkatkan rentang gerak
(ROM)
6. Agar pasien dan keluarga paham
Edukasi :
tentang manfaat tindakan yang
6. Jelaskan tujuan dan prosedur diberikan
ROM
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Selasa,16-02-21
N EVALUASI
HARI/
O TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL (Catatan Perkembangan)
DX
1 Selasa, 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S:
16-02-21 intensitas nyeri. - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya, suhu O:
ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Skala nyeri 4
4. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri - Pasien tampak tidak meringis
5. Mengajarkan teknis nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri. - TTV:
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik TD:130/75 mmHg
N: 120 x/menit
S: 37,3 ᵒC
RR: 21 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2 Selasa, 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik S:

16-02-21 2. Membatasi jumlah pengunjung - Pasien mengatakan nyeri berkurang
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan O:
lingkungan pasien - Tidak ada calor, tumor, rubor
4. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi - Fungsio laesa: tidak bisa beraktivitas
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Leukosit 9.51 10^3/uL
- TTV:
TD: 130/75 mmHg
S: 37.3ᵒC
N: 120x/ menit
RR: 21 X/ menit
A: Masalah teratasi sebagian
 P: lanjutkan intervensi

3. Selasa, 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi S:

16-02-21 - Pasien dan keluarga mengatakan faham
2. Mengidentifikasi pengetahuan tentang cuci tangan 6 langkah
tentang cara cuci tangan 6 langkah
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
O:
4. Menjelaskan cara cuci tangan 6 langkah
- Pasien mampu mempraktekkan cara cuci
tangan 6 langkah
- TTV:
TD:120/70 mmHg
N: 89 x/menit
S: 37,1 ᵒC
RR: 21 x/menit
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

4. Selasa, 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:

16-02-21 - Pasien mengeluh nyeri pada bekas operasi
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ROM
saat bergerak berkurang

O:
- Pasien post-op fraktur femur
- Skala nyeri 4
- Pasien belum bisa diberikan tindakan ROM
(belum ada instruksi dari dokter)
- TTV:
TD:120/70 mmHg
N: 89 x/menit
S: 37,1 ᵒC
RR: 21 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Rabu, 17-02-2021
N EVALUASI
HARI/
O TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
TANGGAL (Catatan Perkembangan)
DX
1 Rabu, 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S:
17-02-21 intensitas nyeri. - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya, suhu O:
ruangan, pencahayaan, kebisingan) - Skala nyeri 3
4. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri - Pasien tampak tidak meringis
5. Mengajarkan teknis nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri. - TTV:
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik TD:120/70 mmHg
N: 83 x/menit
S: 36,9 ᵒC
RR: 20 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2 Rabu, 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik S:

17-02-21 2. Membatasi jumlah pengunjung - Pasien mengatakan nyeri berkurang
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan O:
lingkungan pasien - Tidak ada calor, tumor, rubor
4. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi - Fungsio laesa: tidak bisa beraktivitas
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - TTV:
TD:120/70 mmHg
N: 83 x/menit
S: 36,9 ᵒC
RR: 20 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
3. Rabu, 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
17-02-21 - Pasien mengeluh nyeri pada bekas operasi
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ROM
saat bergerak berkurang

O:
- Skala nyeri : 3
- Pasien post-op fraktur femur
- Pasien hanya bisa mika-miki bertahap
- TTV:
TD:120/70 mmHg
N: 89 x/menit
S: 37,1 ᵒC
RR: 21 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
FRAKTUR FEMUR SINISTRA DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Teguh Gama Zarkasyi

NPM: 020.02.1135

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ns. Dina Fithriana, M.Si., Med) (Ns. Heri Asmarianto, S.Kep)

NIDN : 0806018401 NIP: