A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN I. Pengkajian a.

Identitas klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Suku bangsa Tanggal dan jam MRS Tanggal pengkajian Tanggal operasi Nomer register Diagnosa Alamat b. Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Hubungan dengan klien Alamat : Tn.U :35 tahun :Laki-laki :SLTA : Wiraswasta : Islam : Anak dari klien : Kp. Cidawolong RT.02/13, Majalaya : Tn.E : 70 tahun : Laki-laki : Islam : SD : Buruh : Menikah : Sunda/Indonesia : 7-3-2014 ( 10.00 ) : 7-3-2014 ( 20.00 ) : 7-3-2014 ( 12.30 ) : 332173 : HIL Dex : Kp. Cidawolong RT.02/13, Majalaya

c.Riwayat kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Nyeri di bagian lipat paha ketika berjalan sebelah kanan. b) Keluhan utama saat dikaji a.Provokatif/paliatif sejenak b.Quality/kuantitas c.Region/radiasi d.Saverity/scale e.Timing sekarang.bersipat tiba-tiba :Menganjal terasa turun ke bagian bawah :Lipat paha kanan :Skala nyeri 3 (0-5) :November,sudah hampir 4bulan sampai :Mengangkat beban berat dan istirahat

2)

Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami nyeri mengganjal seperti ini.

3) Riwayat kesehatan keluarga Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti Diabetes Melitus (DM), asthma, penyakit jantung ataupun riwayat alergi.

d.Pola aktivitas sehari-hari Meliputi pola ADL anatara kondisi sehat dan sakit,didentifikasi hal-hal yang memperburuk kondisi klien saat ini dari aspek ADL. Meliputi:

No Jenis Aktivitas 1 2

Di Rumah 3

Di Rumah Sakit 4

1.

Nutrisi a.Makan - Frekuensi

- Jenis

- Porsi

- Keluhan

Pantangan

b.Minum - Frekuensi

- Jumlah

- Jenis

- Pantangan

2.

Eliminasi a.BAB - Frekuensi - Konsistensi - Warna

- Keluhan

b.BAK - Frekuensi - Jumlah - Warna - Keluhan

Istirahat Tidur - Siang

- Malam

- Keluhan

Personal Hygiene - Mandi

- Gosok gigi

- Keramas

- Gunting kuku

Aktivitas

e. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan Umum : Kesadaran Penampilan :Composmentis : Lemah :

Pemeriksaan Tanda-tanda vital Tekanan darah Suhu Nadi Respirasi

: 110/60mmHg : 36,2 : 74 x/menit : 22 x/menit

2) Pemeriksaan fisik Persistem :

1) Sistem Pernafasan

: bentuk hidung simetris,tidak ada lesi,tidak ada

nyeri tekan,rongga hidung bersih,bentuk dada simetris pergerakkan dada simetris,pernafasan normal,tidak ada nyeri tekan dada tidak ada edema.frekuensi nasfas 20x/menit bunyi nafas saast diauskultasi adalah vesikuler. 2) Sistem Cardiovaskuler : konjungtiva pucat,bibir dan kuku tidak cyanosis,CRT kembali kurang dari 2detik,tidak terdapat jvp pada saat diauskultasi suara jantung lupdup dengan irama regular,tekanan darah 110/60 mmhg dan denyut nadi 74x/menit 3) Sistem Pencernaan kering dan : sklera putih,bentuk bibir simetris,keadaan bibir tidak terpasang NGT,tonsil tidak

pecah-pecah

meradang,bising usus tidak terkaji,bunyi perkusi dalnest,tidak terdapat acites. 4) Sistem Genitouria 5) Sistem Endokrin 6) Sistem Persyarafan : : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. : tidak ada gangguan atau penurunan kesadaran

(a) Test fungsi cerebral Kesadaran kualitatif :composmentis,terbukti klien dapat beroreintasi dengan orang,tempat dan waktu klien dapat merespon dengan baik atast pertanyaan yang dianjurkan dan dapat mengikuti perintah. (b) Test fungsi nervus (Cranialis) -N.I (olfaktorius) Klien dapat membedakan bau keringat dan bau mulut -N.II (optikus) Klien tidak dapat membaca papan nama perawat dengan jarak 30cm -N.III (okuomotorius) Saat pupil diberi rangsang cahaya,kontriksi besar kedua pupil sama -N.IV (trochlearis) Tidak ada strabismus,bola mata bergerak ke kiri dan ke kanan -N.V (trigeminus)

Klien dapat mengedipkan mata ketika diberi rangsangan sentuhan dimaksila dan mandibular dengan mata tertutup,klien dapat membuka dan menutup mata cukup baik. -N.VI (abduscent) Klien dapat melihat ke kiri dan ke kanan tanpa menengok -N.VII (fasialis) Klien dapat membedakan rasa manis,asam,asin,pada 2/3 bagian lidah ada terdapat hipersaliva -N.VIII (vestibulokoklearis) Klien mampu berkomunikasi dengan perawat -N.IX (glosophrangeus) Refleks menelan cukup baik, -N.X (vagus) Klien diperintahkan untuk mengucapkan ah dan terlihat mukanya simetris dan tertarik ke atas -N.XI (asesorius) Klien mampu mengangkat bahu ketika diminta dan diberi tahanan -N.XII (hypoglosus) Klien mampu menggerakan lidahnya ke kiri dan ke kanan dan mampu menjulurkan serta memasukan lidahnya.

3) Obat rutin: Cefrizoxime 2x1 Ketorolac 2x1

II.

Analisa data Data etiologi masalah

DS : Klien mengeluh nyeri DO : K/U lemah Wajah meringis Skala nyeri 3 (0-5) TD : 110/60mmHg N : 74x/menit R : 20x/menit Suhu :36,2 klien tampak

Terputusnya kontinuitas jaringan

Gangguan

rasa

nyaman nyeri Merangsang tubuh u/mengeluarkan serotinin dan bradikinin

Stimulus respon nyeri

Hypothalamus

Cortex cerebri

Nyeri di persepsikan

Diagnosa keperawatan

Dx.Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan Tujuan : suhu tubuh normal III. Intervensi Diagnosa keperawatan Tujuan Gangguan nyaman nyeri intervensi Intervensi Rasional -Mengetahui kondisi pasien -Mengurangi rasa nyeri

rasa Tupan : Rasa -Observasi b/d nyaman teratasi nyeri TTV -Ajarkan teknik relaksasi -Tupen :Setelah -Observasi dilakukan TTV

terputusnya kontinuitas jaringan

-Mengetahui kondisi pasien

perawatan 3 -Kaji tingkat -Mengetahui hari diharapkan: -K/U Tenang -Wajah nyeri -Ajarkan skala nyeri -Mengurangi rasa nyeri

pasien teknik relaksasi

tampak rileks -Skala 1(0-5)

nyeri Terapi/advis

IV.

Implementasi

No

Tanggal dan jam

Implementasi

paraf

10-03-2014 20.00 WIB

Melakukan pengkajian Mengobervasi TTV Mengajarkan relaksasi Hasil: klien mengatakan badannya tidak terlalu panas lagi teknik

11.00

Memntau

suhu

lingkungan, dengan cara membuka jendela dan pintu Hasil: suhu ruangan

sekitar pasien menjadi lebih sejuk 3 11.10 Mengatur posisi pasien Hasil: klien menjadi

lebih nyaman dan rileks

11.20

Memeriksa TTV pada klien Hasil: membaik TTV mulai

11.30

Ibu klien menceritakan bahwa anaknya susah BAB.

12.30

Menjelaskan proses gejala

tentang dan

penyakit klien Hasil: mengerti

kepada

ibu

ibu

pasien tentang

penyakitnya. 7 13.20 Memeriksa pasien Hasil: klien keliatan keadaan

sudah membaik 1 5-3-2014 14.30 Memeriksa TTV pada klien Hasil: keadaan tandatanda vital klien mulai membaik, tetapi masih ada demam. 2 15.20 Memberikan kepada klien 3 16.00 Ibu klien bilang makan

makanannya tidak habis. 4 5 17.30 18.00 Mengatur posisi pasien Memberikan obat pada klien melalui intarvena 6 7 18.30 19.15 Mengganti cairan klien Ibu klien memberitahu bahwa klien demam. 8 19.20 Memberitahu pada ibu klien, supaya klien

dikompres.

6-3-2014 14.15

Memeriksa TTV pada klien Mengatur posisi pasien

14.20

14.50

Up infus pada klien

V.

Evaluasi Tanggal dan jam 10-03-2014 21.00 Catatan perkembangan S : klien mengeluhnyeri O: lemah TTV TD : 110/60 N : 74x/menit S : 36 R : 22x/menit A : masih ada masalah P/I : Observasi tandatanda vital Anjurkan istirahat 24jam E : masalah masih ada R : kaji ulang 5-3-2014 15.00 S : demam O: bedrest paraf

lemah Akral hangat TTV TD : 100/50 N : 76x/menit S : 36,2 R : 22x/menit

A : masih ada masalah P/I : Observasi tandatanda vital Anjurkan istirahat E : masalah masih ada R : kaji ulang 6-5-2014 14.20 S : klien mengatakan sudah tidak demam O: lemah TTV TD : 100/50 N : 72x/menit S : 35,7 R : 20x/menit A : tidak ada masalah P : dihentikan karena pasien akan pulang