LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM DIGESTIVE (KOLELITIASIS)
DI RUANG BEDAH UMUM (KEMUNING 3A)
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh:
Gilang Purnama
220112160050
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016
A IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
1

IDENTITAS PASIEN
a

Nama

: Ny. A

Usia

: 38 tahun

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

Pekerjaan

: IRT

Diagnosa medis

: Koleliatis

Alamat

: Kec Cibogo, Subang

No. Medrec

: 0001556663

Tanggal Masuk

: 17 agustus 2016

Tanggal Pengkajian: 5 september 2016

: SMP

IDENTITAS KELUARGA
a

Nama

: Tn. C

Usia

: 41 tahun

Suku

: sunda

Agama

: islam

Pendidikan

Pekerjaan

Hub dengan pasien : Suami

Alamat

: SMP
: Buruh
: Kec. Cibogo, Subang

B RIWAYAT KESEHATAN
1

KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri perut kanan atas yang disertai mual muntah.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengeluh nyeri pada bagian perut kanan atas yang
hilang timbul. Nyeri dirasakan ke pinggang kanan belakang
dan punggung kanan. Mual (+), muntah (+), demam (-). klien

masih mengeluh nyeri pada bagian perut kanan dengan skala

4 (1-10), nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk, nyeri
dirasakan setiap saat dan bertambah berat jika klien batuk
3

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien merasakan sering nyeri di ulu hati sesudah makan kira-kira 3 bulan lalu.
Dan di diagnosa memliki magh, tetapi nyerinya tidak kunjung sembuh, setelah
itu klien melakukan pemeriksaan USG dan didapatkan ada batu empedu di
dalam tubuhnya.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang
sama dengan klien.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Sebelum masuk rumah sakit, klien sehari-hari melakukan
aktifitas di rumah. Klien tinggal bersama suami dan anaknya.
Klien awalnya tidak mau dibawa ke RS karena takut dan
khawatir. Namun karena klien selalu berharap ingin segera
sembuh dari penyakitnya, ia mencoba memasrahkan diri dan
menyiapkan diri untuk segala tindakan yang akan dijalaninya.
Klien dan keluarga selalu berdoa agar Ny. A diberikan
kesembuhan dan diberikan yang terbaik oleh Allah SWT.
Selama di RS, klien mengatakan aktivitas beribadah tidak
terganggu dikarenakan sangat terganggu oleh rasa keluhan
penyakitnya.

RIWAYAT ADL (ACTIVITY DAILY LIVING)

NO
.
1.

AKTIVITAS

SEBELUM SAKIT

SETELAH MASUK
RUMAH SAKIT

Nutrisi

Makan

3 x sehari
1 porsi

3 x sehari
porsi

Frekuensi

Nasi putih, telur,

Menu Rumah

Porsi

tempe, daging,

sakit

Jenis

ayam, jeroan
-

Lemak

Pantangan

8 gelas sehari

1000 ml

Minum
Air putih

2.

Eliminasi

BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi

BAK

2 x sehari
kecoklatan
Padat, bau khas

4 x sehari
Kecoklatan
Padat, bau khas

feses
Di toilet
3 x sehari
Gelap & pekat

feses
kateter
2000 ml
Gelap dan pekat

2 x sehari
2x sehari

Klien hanya

Frekuensi
3.

Warna
Personal Hygiene

Mandi

Keramas

diwaslap.
Selama di RS
pernah keramas 1
x

4.

Istirahat & Tidur

Tidur malam

Tidur siang

8 jam (20.0005.00)
1 jam

C PEMERIKSAAN FISIK
1

Kesadaran

TTV

: kompos mentis

Tidak bisa tidur

-

HR

: 54 x/menit

RR

: 30 x/menit

TD

: 130/80 mmHg

Suhu

: 36,3 C

Antropometri

Klien mengatakan berat badannya turun selama sakit sekitar 4-5 kg.
BB

: 40 Kg.

TB

: 165 cm

BMI

: 14.8

4 Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Mata
Anisokor, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (+/+).
b. Telinga
Pendengaran baik, serumen (-), berdenging (-),
c. Hidung
Mukosa lembab, pembengkakan (-), klien mengatakan tidak
ada keluhan.
d. Mulut
Mukosa lembab, warna merah, bentuk simetris, karies (-).
2) Leher : Pembesaran kelenjar (-), Peninggian JVP 5 + 0 cm,
Pembesaran tyroid (-)
3) Trachea
Bentuk simetris, letak di tengah, tidak ada nyeri.
4) Dada : Bentuk simetris, benjolan (-), Lesi (-), Bunyi nafas
vesikuler.
5) Pulmuno.
Ronchi -/-, wheezing -/-. RR 30 x/menit.

6) Kardio
7) Tidak ada pembesaran vena jugularis (JVP = 5+2 cmH2O), konjungtiva
berwarna merah muda (tidak anemis), tidak ada sianosis, tidak ada nyeri
dada, irama reguler, saat palpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, CRT
(Capillary Refill Time) < 2 detik, kuku tidak tampak pucat, bunyi jantung
S1 dan S2 murni reguler (Lup-dup), tidak ada bunyi tambahan Gallop atau
Murmur. Tekanan darah=130/80 mmHg, nadi=54 kali/menit
8) Abdomen : Bentuk datar, benjolan (-), nyeri (+) skala 4.
9) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, tonus otot baik.
10) Sistem Integumen
Kebersihan kulit cukup, turgor kulit normal, kuku pendek bersih, tekstur
lembut, suhu afebris. klien lebih banyak berbaring di tempat tidur dengan
posisi semi fowler.
11) Sistem Genitourinaria
Ginjal tida teraba, nyeri tekan ginjal tidak ada, nyeri tekan pada kandung
kemih tidak ada, frekuensi BAK 2000 ml per hari dengan warna urine
kuning cerah. Nyeri pada waktu BAK tidak ada. Tidak ada distensi
abdomen, blas tidak penuh.
Pada alat genitalia tidak ada keluhan. Tidak ada pembengkakan pada labia.
Data ini diambil secara subyektif.
12) Sistem Endokrin
Bentuk wajah simetris, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, distribusi dan
warna rambut merata, tidak mudah dicabut, tidak rontok, tremor tidak ada.
D PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan

Hasil ukur

Nilai rujukan

Hematologi
PT-INR
PT

17,1*

11-15

INR
APTT
Hematologi 8 parameter
Hb
Ht
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Indeks eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Imunoserologi
Ca
Kimia klinik
Kreatinin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Albumin
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum
Glukosa darah sewaktu
Na
K
Globulin
Protein total
Cl
Kalsium
E TERAPI OBAT
Ceftriaxon 1x2g
Ketorolax 3x50g
Ranitidine 2x50 mg
Metronidazol 3x500 mg
F ANALISIS DATA

1,36*
33,8

0,81-1,2
21-41

9,4*
26*
3600*
2,68*
149000*

12-16
35-47
4400-11300
3,6-5,8
150000-450000

97,4
35,1*
36

80-100
26-34
32-36

5,28*

9-19

0,44*
4,35*
1,5*
3,7
67*
26
15
120
133*
2,7*
3,3
7
99
3,03*

0,5-0,9
s/d 1
s/d 0,3
3,5-5,2
<31
<33
15-50
<140
135-145
3,6-5,5
<31
6,6-8,7
98-108
4,7-5,2

Data
DS :

Etiologi
kolelitiasis

Klien mengeluh nyeri

dengan skala 4 (1-10)
yang dirasakan setiap
klien
batuk
dan
seperti ditusuk-tusuk.

distensi kandung
empedu

DO :

Bag. Fundus
menyentuh bag.
Abdomn kartilago

RR 30 x/m
HR 54 x/m
Wajah tampak
menjadi
meringis
saat
klien batuk

Masalah
Nyeri

merangsang ujung
saraf eferen simpatis

hasilkan subtansi p

serabut saraf eferen

hipotalamus

nyeri hebat pada

kuadran atas dan
nyeri tekan daerah
epigastrium

Nyeri
DS : Klien mengeluh
mual, muntah dan
mengatakan
makan
jarang habis
DO :

Kolelitiasis

Menekan s.
parasimpatis

Ketidakseimbanagn
nutrisi kurang dari
kebutuhan

Tampak
mengalami mual
BB 40 kg
Bmi 14,8

Penurunan peristaltik

Makanan tertahan di
lambung

rasa mual
muntah

G DIAGNOSA KEPERAWATAN
1

Nyeri akut b.d. rusaknya distensi kandung empedu

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

H RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No
1.

Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Nyeri akut
Setelah dilakukan

Perencanaan
Intervensi
1

Rasional

Ajarkan penggunaan teknik 1

Relaksasi bisa

b.d. rusaknya

asuhan keperawatan

nonfarmakologis : teknik

menuru nkan

distensi

selama 3 x 24 jam,

relaksasi dan kompres

ketegangan otot,

kandung

nyeri pasien berkurang

hangat sebelum, setelah,

kompres hangat

empedu

dengan kriteria hasil:

dan selama nyeri, serta

melancarkan

Pasien mampu

bersama penggunaan

peredaran darah

mengontrol nyeri,

tindakan peredaan nyeri

(vasodilatasi).

mampu

yang lain.

menggunakan
teknik non

Kolaborasi dengan dokter :

untuk pemberian obat

Analgesik dapat
membantu

farmakologi untuk

pengurang rasa nyeri

mengurangi rasa

mengurangi nyeri

(analgesik).

nyeri selain

Pasien melaporkan

tindakan non

bahwa nyeri

farmakologi

berkurang dengan

untuk mengurangi

menggunakan

nyeri.
3

manajemen nyeri
-

Instruksikan kepada pasien

untuk menginformasikan

ketidakefektifan

mengenali nyeri

kepada perawat jika

intervensi,

(skala, intensitas,

peredaan nyeri tidak dapat

sehingga dapat

frekuensi dan tanda

dicapai.

segera

nyeri)

ditindaklanjuti

Menyatakan rasa

dengan intervensi
4

Kaji skala nyeri pasien

baru.

setelah dilakukan

nyeri berkurang

intervensi-intervensi diatas.
Ketidaksei

Setelah

dilakukan
1.

mbangan

asuhan

keperawatan

nutrisi

selama 3 x 24 jam,

kurang dari

klien

kebutuhan

status

nutrisi

tubuh

adekuat

dengan

berhubung
an dengan
intake
adekuat

2.

Peningkatan BB
BB ideal sesuai
dengan

yang tidak
-

Kaji intake klien

Pemantauan
efektivitas

intervensi.
1.
Sebagai informasi
dasar untuk
perencanaan awal dan
validasi data

menunjukan

kriteria hasil:
-

Sebagai indikasi

Pasien mampu

nyaman setelah

2.

Tingkatkan intake makan

melalui :
Sajikan makanan dalam
kondisi hangat

- Cara khusus
tingkatakan nafsu
makan

tinggi

badan
tidak terjadi mal
nutrisi,

Mulut yang bersih

Peningkatan
fungsi

Jaga kebersihan mulut klien

pengecapan
-

Berikan makan sedikit tapi

dan menelan
Nafsu
makan sering

klien meningkat3.
Porsi
makan

meningkatkan nafsu
makan
Mencegah mual

Kolaborasi dengan ahli

3.
Memberikan
giziikan diet dan makanan
asupan deit yang
klien habis
ringan dengan tambahan
tepat
Tidak
terjadi makanan yang disukai bila ada
penurunan

BB

yang berarti

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
1

IMPLEMENTASI
1. mengajarkan

EVALUASI
1. Pasien kooperatif,

Pada tanggal 6

penggunaan teknik

paham dan merasa

september 2016

nonfarmakologis :

lebih nyaman dengan

teknik relaksasi dan

teknik

kompres hangat

nonfarmakologis

sebelum, setelah, dan

yang diajarkan.

selama nyeri.
2. Berkolaborasi
dengan dokter :

2. Pasien kooperatif

untuk pemberian

dalam pemberian

obat pengurang rasa

obat serta obat

nyeri (analgesik).

dikonsumsi sesuai

3. Menginstruksikan
kepada pasien untuk
menginformasikan
kepada perawat jika

saran dari dokter.

3. Pasien paham.

PARAF

peredaan nyeri tidak

dapat dicapai.
4. Mengkaji skala nyeri
pasien setelah

4. Skala nyeri 2 (1-10).

dilakukan intervensiintervensi yang telah

2
Pada tanggal 6
september 2016

dilakukan.
1. Mengkaji intake

1.

klien

Klien
kooperatif

2. Meningkatkan intake
makan melalui :

2.

Menyajikan

pasien
terlihat lebih nafsu

makanan dalam

makan ketika

kondisi hangat

makanan dalam

kondisi hangat

Menjaga

kebersihan mulut
klien

memberikan

Pasien kooperatif
untuk menjaga

makan sedikit tapi

kebersihan mulut

sering

Mual berkurang

3. Mengkolaborasikan
dengan ahli gizi diet
dan makanan ringan
dengan tambahan

3.

Pasien

makanan yang

terlihat kooperatif

disukai bila ada

dan terliihat nafsu

makan

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnos
a
1

SOAP

f
S : Klien menyatakan nyeri masih dirasakan namun mulai
berkurang
O : HR 88 x/ m, RR 21 x/m
A : Masalah teratasi sebagian.

Para

P : lanjutkan intervensi
S : Klien masih terasa mual sedikit, namun nafsu
makan mulai meningkat
O : lebih rileks, porsi makan habis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi