TINJAUAN

KASUS3.1 PENGKAJIANTanggal Masuk : 02 Mei 2016 Jam : 18.00 W
IBPengkajian tanggal : 03 Mei 2016 Jam : 16.00 WIBA.Identitas
Pasien Nama pasien: Ny.” S
“ Jenis kelamin : PerempuanUmur : 23 TahunAlamat : Lembang Limbon
gAgama : KristenPekerjaan : PetaniSuku bangsa : IndonesiaDiagnosa me
dic : DIAREYang bertanggung jawab Nama: Tn. “ F
“ Pekerjaan : PetaniAlamat : Lembang LimbongAgama : KristenPendidik
an : SMPHub. Dengan pasien : SuamiB. Riwayat Kesehatan1) Keluhan
UtamaSaat Masuk : Demam, diare, disertai muntahSaat pengkajian :Klien
mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, BAB encer,disertai
muntah.2) Riwayat Penyakit SekarangIbu mengatakatan badannya panas
2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir,
dan disertai dengan muntah 2x/hari3) Riwayat Penyakit DahuluIbu
mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali
warnakuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau
makan.4) Riwayat Penyakit KeluargaIbu mengatakan dalam anggota
keluarga ada yang pernah mengalami sakit diare sepertiyang di alami
klien.5) Riwayat SosialIbu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang
berdebu dan dan ingin sekali cepatsembuh dan pulang kerumah.
 Highlight
 Add Note
 Share Quote

C. Pemeriksaan
FisikKeadaan umum : klien lemah, panas, muntah dan diareKesadaran : c
omposmentisTTV : Tensi 90/70 mmHg, Nadi 98x/mnt, suhu 390C,RR
22x/mntPemeriksaan Head to toea. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna
rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih. b. Mata :
Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih,
mata cowong.c.Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah b
ersih.d. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada polip.e.Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang
telinga bersih.f. Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyhroid,
limphe, tidak ada bendungan vena jugularis,tidak ada kaku
kuduk.g.DadaInspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan
dinding dada simetris, tidak adaretraksi otot bantu
pernapasan.Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakanPerkusi : paru-paru 
sonor, jantung dullnesAuskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas
vesikuler, tidak ada suara nafas
 tambahan.h.PerutInspeksi : simetrisAuskultasi : Peristaltik
meningkat 40x/mntPalpasi : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 
detikPerkusi : Hipertimpan,perut kembungPunggung : Tidak ada kelainan
tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada
nyerigerak.Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak
ada kelainan,
kulit perinealkemerahan. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit d
aerah anus kemerahan.Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua
kaki bergerak bebas, tidak ada odem.D. Pengkajian Fungsional
Gordon1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatanKeluarga
mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga
yangsakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.2. Pola nutrisi dan metabolikMakan : Ny. “ S “ tidak
nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diaremau
menghabiskan 1 porsi makan.Minum : Ny. “ S “ minumnya tidak terlalu
banyak. 3. Pola EliminasiBAK
:5x/hariBAB :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lender   4. Pola
aktifitas dan latihanPasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan5. Pola
istirahat tidurPasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur6. Pola
persepsi sensoris dan kognitifPasien sudah mengenal dengan orang-orang
di sekilingnya7. Pola hubungan dengan orang lainPasien sudah saling
mengenal orang-orang disekitarnya8. Pola reproduksi / seksualKlien
berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia9. Pola
persepsi diri dan konsep diriKlien ingin sembuh dengan cepat10. Pola
mekanisme kopingJika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh
kesakitan11. Pola nilai kepercayaan / keyakinanKeluarga semua
beragama kristen, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh
TuhanTherapy :1. Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang.2. Injeksi Novalgin 1 amp/8 jam (metampiron 500
mg/ml) : Golongan Analgesik3. Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina
200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus4. Injeksi Cefotaxime 3x1 amp
(sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik3.2 ANALISA DATA Nama pasien :
Ny.“S” No. Ruangan : 2Umur : 23 tahunData Masalah
keperawatan Etiologi DS :klien mengatan berakkuning
kehijauan bercampur lendirDO :Turgor kulit menurun,mulut kering,
malas makanGangguan keseimbangancairanOutput yang
berlebihanDS :Pasien mengatakan bahwa mengalami perutkembungDO :
setelah dilakukan perkusi diketahui kliendistensi, klien tampakmenahan
kesakitan.Peristaltik  : 40x/ menitSkala nyeri : Gangguan rasa
nyaman(nyeri)Hiperperistaltik
 P : sebelum dan sesudahBABQ : nyeri seperti teremasR  : pada regio
epigastriumS : skala nyeri 5T : seringDS : klien
mengatakan bahwa klien BAB berkali-kaliDO :klien tampak lemas,mata
cekung.Gangguan pola eliminasiBABInfeksi
bakteri3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan keseimbangan
cairan b/d output yang berlebihan2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d
hiperperistaltik3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri3.4
INTERVENSINo. Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional 1 Setelah
DilakukanTindakan Keperawatan2x24 Jam denganTujuan : volume
cairandan elektrolit dalamtubuh seimbang(kurangnya cairan danelektrolit
terpenuhi)Dengan KH :Turgor kulit cepatkembali.Mata kembali
normalMembran mukosa basahIntake output
seimbang pantau tanda kekurangancairanobservasi/catat hasil
intakeoutput cairananjurkan klien untuk
banyakminum jelaskan pada ibu tandakekurangan cairan berikan terapi
sesuai advis :Infus RL 15 tpmMenentukan
intervensiselanjutnyaMengetahui keseimbangancairanMengurangi
kehilangan cairanMeningkatkan partisipasi dalam perawatanmengganti
cairan yang keluardan mengatasi diareSetelah dilakukantindakan
keperawatan2x24 jam denganTujuan : rasa nyamanterpenuhi,
klienterbebas dari distensiTeliti keluhan nyeri, cacatintensitasnya (dengan
skala0-10).Anjurkan klien untukmenghindari allergenLakukan kompres
hangatIdentifikasi karakteristik nyeri &factor yang
berhubunganmerupakan suatu hal yang
amat penting untuk memilihintervensi yang cocok & untukmengevaluasi
ke efektifan dari
  2abdom  n deng  n   H :Klien tidakmenyeringai kesakitan.Kli
n mengungkapkanverbal (-)Wajah rileksSkala nyeri 0 3 pada daer
h perutKolaborasiBerikan obat sesuai indikasiSteroid oral, IV,
& inhalasiAnalgesik : injeksi novalgin2x1 amp (500mg/ml)Antasida d
n ulkus : injeksiulsikur 3x1 amp (200mg/2ml)terapi ya
g diberikan.Mengurangi bertambah beratn  a penyakit.Dengan kompr
s hangat,distensi abdomen akanmengalami relaksasi, pa
a kas  s peradang  n akut/peritonit s akanmenyebabk
n penyebaraninfeksi.Kortikosteroid untuk mencegahreaksi alergi.Analges
k untuk menguranginyeri  3 Setelah DilakukanTindakan Keperawatan2x
4 Jam denganTujuan : KonsistensiBAB lembek, frekwensi1 kali perha
i denganKH :Tanda vital dal  m bat s norm l (  : 120-60 x/mnt, S; 3
6-37,50 c,RR : < 40 x/m t )Mengobservasi TTVJelaskan pada pasi
n tenta  g penyebab dari diarenyaPantau leukosit setiap hariKaji po
a eliminasi kliensetiap hariKolaborasiKonsul ahli gizi untukmemberik
n diet sesuaikebutuhan klien.Antibiotik: cefotaxime 3x1a
p (500mg/ml)kehilangan cairan yang aktifsecar terus mener
s akanmempengaruhi TTVKlien dapat mengetah  i penyebab da
i diarenya.Berguna untuk mengetah  i penyembuhan infeksiUnt
k mengetahui konsistensidan frekuensi BABMetode makan d
n kebutuhankalori didasarkan padakebutuhan.
 3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama pasien: Ny. “ S
“ No.ruangan :
2Umur : 23 tahunTGL/ JAM NO. Dx IMPLEMENTASI RESPON
PS TTD Jumat,03/5/1316.0016.1516.2521.00Sabtu,04/5/1306.301,2,3 1 
1,2 1,2 1,3 Mengkaji keluhan pasienMengobservasi TTV setiap
 8 jamMenentukan tanda-tandakekurangan cairanMemasang infus RL 15
tpmMemberikan obat:Injeksi Novalgin 1 ampInjeksi Ulsikur 1
ampInjeksi Cefotaxime 1 ampMenganjurkan untuk klien banyak
minumMenganjurkan klien untukistirahat dan melakukankompres hangat
pada daerah perutMengobservasi TTVMengganti infus RL 15
tpmMengkaji pola eliminasi klienDS :Klien mengatakan
bahwaBAB berkali-kali, muntah,dan perut kembung.DO :Turgor kulit
menurun,mulut kering, mata cowong, danmenahan kesakitanTD = 80/50
mmHg, S = 390C, N= 112, tampak lemah ,RR22x/mntDS : klien
mengatakan akanminum yang banyakDO:Turgor kulit berkurang,mukosa
mulut kering,disertaimuntah.DS: expesi wajah klien sedikitrileksDO:
keluarga kooperatif,danakan memberikan banyak minumagar klien tidak
dehidrasiDS : -DO : Ny.“ S “ keluargakooperatifDS : - DO :TD = 100/70,
S = 380, N =100x/mnt, RR = 20x/mnt
 07 3008. 0 1.3 14. 0Minggu,05/5/1306.0006.3008.0008.302,3 1,3 1,
 3,2 1,2,3 3 1,3 2,3 Memberikan obat:Injeksi Novalgin 1 ampInjeksi Ulsi
ur 1 ampInjeksi Cefotaxime 1 a  pObservasi/catat hasil intakeoutpu
cairanMenganjurkan makan dalam porsi sedikit tapi sering.Menyuruh p
asien banyakminum agar tidak dehidrasiJelaskan pada keluarga tan
a-tanda kekurangan cairanMemberikan obat:Injeksi Dexa 1 ampInje
si Ulsikur 1 ampInj ksi Cefotaxime 1 ampMengopservas   TTVMengganti ca
ran infus + drip NeurobioMenganjurkan makan dalam porsi dikit
api seringMengobservasi tanda tandade hi  r s Memb erikan o
atInjeksi Ulsikur 1 ampInjeksi Cefotaxime 1 ampDS : - DO :
eluarga koopera tifDS :Klien mengatak  n akanma  an dalam p  rsi kecil
tapisering.DO :K el uarga kooperatifDS : pasien me g t
akan aka m n m sesering mungkinDO : Ny.  S” k  luargakooperatifDS : -D
: Ny. “ S “ keluargako operatifDS : - DO : TD = 100/70, S = 370,
=100x/mnt, RR22 =  / ntDS :kl en mengatakan akanmakan dalam p
rsi kecil tapisering.DO : keluarga kooperat
fDS :-DO :Turgo   kulis sed ik  t embaik , mukusa m  lut lemba
,muntah berkurang,diare berkurang.DS : pasien mengatakan nyerisaat
disuntikDO : Obat masuk tidak adatanda alergi
3.6 EVALUASI  KEP RA  AT NN . Dx Hari/tgl C tatan Perkembangan TTD 1
 2. 3. Jumat,03/5/ 2016 S :Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas
:Klien masih tampa k l emasAktifitas klien masih dibantu kelua
ganyaA :Mas alah belum teratasiP :Intervensi 1-4 dilanjutk
nS :Klie n mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakitO :Klien ta
pak menyeringai kesaklit anKlien terus memegang i p erutnyaSkala nyeri 3A
Masalah belum e atasiP :Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjut
kanS : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudahmulai berku
ang 2x/ hari, masih merasa mual tapi tidaksampai muntah.O :- klien B
B 2x/hari- Turgor kulit kembali < 1 detik- Mata tidak cowon
- Klien merasa mual sehingga tida k menghabiskan porsimakannya- Klie
tidak muntahA :Masalah gangguan po a eliminas  BA  teratasi sebagianP :
ertahankan intervensi 1-4 dilanjutkanKaji in
ak output c iran setiap 8 j  mPa ntau tanda-tanda dehidrasi1. Sabtu,
4/5/2 016 S:Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehatO : -Klien tampa
lebih sehatKlien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnyaTurgo
kulit < 1 detik kembaliMata tidak cowongMukosa mulut tidak
keringA :Masalah teratasiP :Intervensi dihentikan
 2. 3. S  : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit berkurang
:Klien menyeringai menahansakit, skala nyeri 2A :Mas  lah te
tasi sebagianP :Intervensi dilanjutkanS :Klien mengatakan bahwa
BAB sudah lembek  2/har
1 imual sudah berkurang, tidak muntah lagi
 O : -Klie   BAB 1-2x/ha i, konsistensi sedikit lunakKlien mengha
iskan makanannyaKlien tidak muntahTurgor kulit kembali < 1 detik
ata tidak cowongMukosa mulut tidak keringKlien minum 1000cc/har
A :Masalahte at si sebagaianP :I  te rvensi 1-4 dilanjutkan1. 2. Min
gu,05/5/2016 S:Klien  engat kan b hwa perutnya sudah tidak
sakitO :-  Skala nyeri 0Klien ti dak menyeringai kesak
i  anA :M
salah teratasiP :Intervensi dihentikanS :Klien mengatakan bahwa
sudah tida k mer asa mual danmuntah, konsistensi BAB lunak.O : -Klien
BAB dengan konsistensi lunakKlien tidak merasa mual dan mu
tahKlien menghabiskan porsi makannya dan minum kuranglebih
1500cc/hariA :Masalah teratasiP :Intervensi dihentikan