LAPORAN PENDAHULUAN

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN SISTEM IMUNOLOGI

Disusun Oleh:

No Nama Mahasiswa
1 ARIC FRENDI ANDRIYAN
2 ELSA SILVYA
3 ROMY SUWAHYU
4 YANTI NOPITA
5 DESI MITRA BUDI
6 DELVI SRI HAYATI
7 FERMATA SARI

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2019

KASUS
Imunologi :
Seorang wanita 21 tahun dirawat dengan keluhan batuk lama, demam, penurunan berat
badan yang drastis, diare kronis, nyeri telan, luka pada mulut dan labia mayora. Radiologi
torak didapatkan infiltrat pada kedua paru. Penderita sebelumnya telah dirawat sebagai
penderita HIV/AIDS dan Tuberkulosis (TB) paru (kasus drop out). Hasil laboratorium
didapatkan CD4 absolut : 6; CD 4 % : 3 % , hasil sputum didapatkan bakteri
tahan asam (BTA), ulkus pada oral dan pada labia mayora. Penderita dirawat di ruang
isolasi, diberikan : O2 3 – 4 liter/menit, infus RL / D5 / Aminofusin, dipasang nasogastric
tube. Parasetamol 3x500 mg, tranfusi packet red cell (PRC), Kotrimoksazole 1x960 mg,
Nystatin oral drops 4x2 cc, Fluconazole oral 1x100 mg, Fusidic cream pada labia mayora,
Rifamfisin 450 mg, INH 300 mg, Ethambutol 1000 mg. .

Pertanyaan :
 Tentukan pengkajian pada kasus diatas dengan lengkap

Pengkajian Kasus
HUMAN IMUNODEFICIENCY VIRUS
A. Identitas Pasien
Nama : Nn
Umur : 21 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
B. Alasan masuk rumah sakit
a. Alasan dirawat : diare sejak 1 bulan yang lalu, disertai dengan demam, penurunan
berat badan, nyeri telan dan luka pada mulut dan labia mayora.
b. Keluhan utama : diare tidak terkontrol walaupun tidak disertai perut sakit. Nafsu
makan menurun karena adanya luka pada mulut dan nyeri telan.
C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Sekitar 2 bulan yang lalu, klien mengeluh sering diare, frekuensi meningkat
semenjak 1 bulan terakhir. Sebelum dibawa ke rumah sakit klien diare sampai 15 x
dalam sehari, demam tinggi di sore hari , tidak ada nafsu makan, adanya nyeri telan
serta luka pada mulut, batuk, disertai dengan dahak. Kadang klien tidak sanggup
mengeluarkan dahaknya sehingga dada terasa sesak. klien juga mengeluhkan berat
badan yang menurun 14 kg dalam 2 bulan ini. Klien sangat lemah sekali sehingga
aktivitas harian harus dibantu, seperti personal hygiene dan aktivitas lainnya.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
1 bulan sebelumnya klien sudah dirawat di rumah sakit dengan diagnosa HIV/AIDS
dan Tuberkulosis (TB) Paru. Klien dirawat selama 1 minggu, kemudian pulang
dengan terapi OAT, hanya saja klien minum OAT selama 2 minggu kemudian klien
tidak melanjutkannya lagi dikarenakan sering merasa mual setelah konsumsi obat
tersebut. Sebelumnya sakit, klien sering mengkonsumsi narkoba karena ajakan
temanya, lalu satu bulan setelah memakai narkoba, klien juga melakukan seks bebas
antar teman sesama pemakai.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Hanya ibu yang menderita hipertensi, dan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit menular, dan penyakit seperti yang diderita oleh pasien saat ini.
D. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan malu dengan penyakit yang dideritanya, dan tidak ingin keluarga
lainnya, tetangga dan teman mengetahui penyakitnya. Untuk saat ini hanya ibu yang mau
merawatnya, sementara ayah dan saudaranya tidak mau mendekatinya. Klien sangat
menyesal dengan apa yang terjadi pada dirinya apalagi masa dahulunya. Klien sering
 mengkonsumsi narkoba selama 1 tahun dan melakukan seks bebas yang merupakan
dampak bergaul dengan teman yang memakai narkoba.
E. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala
Inspeksi: Bentuk kepala simetris, rambut hitam keriting, kulit kepala kering, tidak
ada ketombe.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
2) Mata
Inspeksi: Cytomegalovirus (CMV) retinitis (peradangan retina), konjungtiva
anemis, gejala floaters : penglihatan kabur.
Palpasi: Nyeri tekan.
3) Hidung
Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan pembengkakan.
4) Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga, tidak ada lesi dan
serumen.
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
5) Mulut
Inspeksi: Gigi tampak kuning, sariawan berat, candidiasis oral pada seluruh rongga
mulut.
Palpasi: Otot rahang lemah.
6) Leher
Inspeksi: Ada pembesaran kelenjar getah bening (Limpadenopati).
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
7) Thoraks (paru-paru)
Inspeksi: Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 28 kali per menit, terdapat retraksi
dinding dada.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
 Auskultasi: Bunyi napas ronkhi basah kasar bilateral paru.
Perkusi: Batas paru-paru normal.
8) Thoraks (jantung)
Inspeksi: Ictus cordis terlihat.
Palpasi: Ictus cordis teraba.
Auskultasi: S1 dan S2 reguler.
Perkusi: Batas jantung normal.
HR : 96 X / i
TD : 100/70 mmHg

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi Thoraks
Kesan : Infiltrat di kedua lapang paru
2. Laboratorium
CD 4 absolut : 6
CD 4 % : 3 %
Hasil sputum didapatkakn BTA +
3. Ulkus pada oral dan labia mayora
G. Therapy
1. Non Farmakologi
a. Istirahat cukup
b. Diet tinggi kalori tinggi protein
c. Mengunakan masker untuk menurunkan resiko penularan,
d. Berjemur dibawah matahari pagi, dan
e. Membuang dahak pada wadah tertutup yang diisi dengan larutan klorin.

2. Farmakologi
a. O2 3- 4 liter/ menit
b. IVFD RL/ D5/ Aminofusin
c. NGT
d. Pacetamol 3x 500 mg
e. Tranfusi PRC
f. Pemberian Rifampisin tablet 150mg, Isoniazid tablet 75mg, Pirazinamid tablet
400mg, dan etambutol tablet 275mg.
g. Terapi antiretroviral (ARV) diberikan setelah terapi OAT berjalan 2 minggu.
Terapi ARV yang akan diberikan kepada pasien berupa kombinasi obat yang
digunakan pasien yang belum pernah mendapatkan ARV sebelumnya, umumnya
lini pertama yang diberikan terdiri dari 2 NRTI (Nucleoside Reverse
 Transcriptase Inhibitor) dan 1 NNRTI (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase
Inhibitor).

No. Data Fokus Masalah

Berat Badan Tahap intensif tiap hari Tahap Lanjutan 3 kali
1. DS: Klien mengatakan batuk > 2 bulan, Bersihan jalan nafas
selama 56 hari seminggu selama 16 minggu
berdahak tidak efektif
DO: RR 40 kali/ RHZE (150/75/400/275)
menit, TD 100/ 70 mmHg, RH (150/150)
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
nadi 96 kali/ menit, ronkhi basah kiri dan kanan
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
2. DS: Klien mengatakan BB turun 14 Kg dalam Hipovolemia
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
2≥71
bulan
kg ini, nyeri5menelan, anoreksia
tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
DO: hipertermia, diare kronis, frekuensi diare
SMRS 15 kali/ hari, anemia,
3. DS: - Resiko infeksi
DO: CD 4 absolut: 6, BTA +
4. DS: Klien mengatakan malu dengan penyakit Harga diri rendah
yang dideritanya situasional
DO: klien dirawat di ruang isolasi

h. Nistatin oral drop 4 x 2 cc

i. Kotrimoksaxole 1x 960 mg
j. Fusidic cream

ANALISA DATA

 Diagnosa Keperawatan
- Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi
- Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dan hipertermia
- Resiko infeksi
- Harga diri rendah situasional berhubungan dengan kegagalan hidup
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)