Anda di halaman 1dari 62

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. AD DENGAN TB PARU DI RUANG PRAJA LT 3 RSUDW TANGGAL 1-4 AGUSTUS 2017

  • I. TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian Pukul Sumber data

: 1 Agustus 2017 : 14.30 Wita : Pasien, keluarga dan rekam medis

A IDENTITAS PASIEN Nama

: NY. AD

No. CM

: 533700

Tgl lahir

: 20 Desember 1977

Ruangan

: Praja Lt3

Agama

: Hindu

No kamar

: 309

Pendidikan Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat

: SMA : Swasta : Warga Negara Indonesia : Jln. Kapten Japa no 26 Denpasar

B KEADAAN UMUM

Kesadaran

: Composmentis

GCS

: E4V5M6

Vital Sign

: R = 22 x/menit, N = 88 x/menit, TD = 120/80 mmHg,

Catatan :

S = 38,5 ˚C

Riwayat Keperawatan Keluhan utama saat MRS Diagnosa medis saat ini

: sesak nafas sejak 3 hari yang lalu : TB Paru + Efusi pleura (D)

Riwayat keluhan/ penyakit saat ini Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari, nyeri dada kanan seperti ditusuk-tusuk terutama saat bernafas dengan skala nyeri (2), ada batuk berdahak sudah dari 1 bulan yang lalu. Demam sejak kemarin, akral teraba hangat.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat operasi melahirkan

  • a. :

Pasien

pernah

operasi

SC

2x

saat

  • b. Riwayat penyakit

: Pasien tidak ada riwayat sakit sebelumnya

  • c. : Pasien tidak ada alergi obat, makanan dan

Riwayat alergi lain-lain

C

PSIKOSOSIAL

 

Status

: Pasien sudah menikah dan tinggal bersama

keluarga Riwayat kebiasaan Resiko mencederai diri

: Pasien tidak merokok atau minum alcohol : Tidak

D

OBSERVASI

(√) Vital sign

E

PROSEDUR INVASIF (√) Infus intravena dipasang di IGD, tanggal 1 Agustus 2017

F

KONTROL RESIKO INFEKSI

 

Status

: (√) Suspect

Additional precaution yang harus dilakukan : (√) Droplet

G

PENILAIAN RESIKO JATUH

Item Penilaian

 

Jml

Item Penilaian

 

Jml

 

Skor

Skor

USIA

     

PENGOBATAN

   

a.

Kurang dari

0

a.

> 4 jenis

1

60 tahun

0

b.

Antihipertensi/hipoglikemik/

b.

Lebih dari 60

1

Antidepresan

2

0

tahun

c.

Sedatif/ Psikotropika/

2

c.

Lebih dari 80

Narkotika

2

tahun

2

d.

Infus epidural/ Spinal

DEFISIT

     

MOBILITAS

   

SENSORIS

a.

Mandiri

0

a.

Kacamata

0

b.

Menggunakan alat bantu

1

bukan bifokal

berpindah

2

b.

Kacamata

1

0

c.

Koordinasi/ Keseimbangan

3

3

bifokal

buruk

4

c.

Gangguan

1

d.

Dibantu sebagian

pendengaran

2

e.

Dibantu penuh

d.

Kacamata

 

multifokal

2

e.

Katarak/

Glaukoma

3

f.

Hampir tidak

melihat

AKTIVITAS

   

POLA BAB/ BAK

   

a.

Mandiri

0

a.

Teratur

0

b.

ADL dibantu

2

2

b.

Inkontinensia urine/ feses

1

sebagian

c.

Nokturia

2

0

c.

ADL dibantu

3

d.

Urgensi/ frekuensi

3

penuh

 

RIWAYAT

   

KOMORBIDITAS

   

JATUH

 

0

a.

Diabetes/ Penyakit Jantung/

a.

Tidak pernah

1

0

Stroke/ ISK

2

b.

Jatuh

< 1

2

b.

Gangguan Saraf Pusat /

2

0

tahun

3

Parkinson

3

c.

Jatuh

< 1

c.

Pasca Bedah 0-24 jam

bulan

 

d.

Jatuh pada

saat dirawat

Sekarang

KOGNISI

         

a.

Orientasi baik

0

b.

Kesulitan

mengerti

2

0

perintah

2

  • c. Gangguan

         

memori

3

  • d. Kebingungan

3

  • e. Disorientasi

TOTAL KESELURUHAN SKOR

KRITERIA RESIKO CIDERA/ JATUH :5 (√) Rendah 0-7, ( ) Sedang 8-13, ( ) Tinggi > 14

  • H. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN Bicara Bahasa sehari-hari Hambatan belajar

: (√) Normal

: (√) Indonesia, (√) Daerah (Bali)

: Tidak ditemukan hambatan belajar

Cara belajar yang disukai : diskusi Potensial Kebutuhan Pembelajaran : (√) proses penyakit, (√) Pengobatan/ tindakan, (√) Terapi/ obat, () nutrisi (√) lain-lain : cara penularan penyakit, istirahat yang cukup, dan tetap berdoa untuk kesembuhan.

A

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL

Personala Hygiene

: (√) dibantu oleh keluarga

Toileting

:

(√) mandiri

:

: Tidak ada

Berpakaian

(√) dibantu oleh keluarga

Makan/ minum Mobilisasi Alat bantu

: (√) mandiri : (√) mandiri

B

NYERI / KENYAMANAN Nyeri : (√) ya, lokasi: dada sebelah kanan dengan skala nyeri 2

Jenis :

(√) akut

C

PERNAFASAN Kesulitan bernafas

: (√) ya : memakai O2 2 lt/mnt dengan nasal canule

D

INTEGRITAS KULIT/ LUKA

Luka

: tidak ada masalah

H

STATUS NUTRISI

Berat badan

: 60 kg, Tinggi badan : 155 cm (tidak ada keluhan)

I

ELIMINASI Masalah perkemihan : Tidak ada keluhan, pasien BAK 7-8 kali perhari warna kuning, ± 200 cc @ BAK

Masalah defekasi

: Tidak ada masalah

J

PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL Tidak ada masalah

  • P. Data Penunjang

    • 1. EKG terlampir kesan normal ECG

    • 2. Hasil Laboratorium,

      • a. Tanggal 1 Agustus 2017

DL dbn

LED

: 53

SGOT

: 19

SGPT

: 30

  • b. Tanggal 2 Agustus 2017-07-29 BTA I & II : Negatif Analisa cairan pleura :

Jumlah sel Limfosit Granulosit Monosit BTA S. Anti HIV

: H 1760/ul : H 44 : H 37 : H 19 : negatif : non reaktif

  • c. Sitologi caira pleura : Kesimpulan (Limfositosis sedang)

  • 3. Hasil Pemeriksaan Radiologi Rontgen thorax : Observasi TB paru Efusi pleura

  • 4. Terapi yang didapat dari dr. IB Sutha, SpP

IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

Clanexi 1 gram @ 8jam

Paracetamol drip 1 gram @ 8jam

Cernevit 1 vial@ 24 jam

Methylprednisolon 62,5 mg @ 12jam

Azithromycin 500 mg @ 24 jam

Ambroxol sirup CI @ 8jam

OAT Kategori I 3 tablet @ 24jam

Prof punktie

  • Q. Analisa Data

No

 

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

1

S :

Saya sesak

Invasi Mycobacterium

Bersihan Jalan

sejak 3 hari,

Tuberculosis ke dalam

Nafas Tidak

ada batuk

alveolus

Efektif

berdahak

berdahak

sudah dari 1 bulan yang

Reaksi radang

Reaksi radang

lalu

Fagositosis bakteri

 
No DATA ETIOLOGI MASALAH 1 S : “ Saya sesak Invasi Mycobacterium Bersihan Jalan sejak 3

O :

pasien

Infiltrasi makrofag

Infiltrasi makrofag

tampak

sesak, ada

membentuk tuberkel

batuk

Necrosis caseosa

berdahak,

berdahak,

terpasang O2

Pelepasan bakteri

Pelepasan bakteri

2lpm nasal

tuberkel ke cabang

canule, RR:

24x/mnt

trakeobronkial

 

Melebar melalui getah bening dan pembuluh darah

No DATA ETIOLOGI MASALAH 1 S : “ Saya sesak Invasi Mycobacterium Bersihan Jalan sejak 3
   

Static cairan tubuh

 
Static cairan tubuh Akumulasi secret di saluran pernafasan Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 2 S :

Akumulasi secret di saluran pernafasan

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

2

S

: “saya

Invasi Mycobacterium

Hipertermi

demam dari

Tuberculosis

kemarin”

kemarin”
 

Reaksi Inflamasi

O : akral teraba

O : akral teraba

hangat S : 38,5 C

Fagositosis bakteri

Fagositosis bakteri
 

N:88x/mnt

Hipotalamus

 

terangsang

Hipertermi

Hipertermi

  • R. Rumusan Masalah Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret di saluran pernafasan ditandai dengan pasien tampak sesak, ada batuk berdahak, terpasang O2 2lpm nasal canule, RR: 24x/mnt

  • 2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi mycobacterium tuberculosis ditandai dengan pasien demam, akral teraba hangat, S : 38,5C

  • S. Prioritas Diagnosa Keperawatan

    • 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret di saluran pernafasan ditandai dengan pasien tampak sesak, ada batuk berdahak, terpasang O2 2lpm nasal canule, RR: 24x/mnt

    • 2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi mycobacterium tuberculosis ditandai dengan pasien demam, akral teraba hangat, S :

T

ORIENTASI PASIEN BARU

(√) Lokasi ruangan, (√) Keamanan ruangan, (√)Tata tertib ruangan, (√) Waktu dokter visite, (√) Jam berkunjung, (√) Administrasi awal, (√) Tempat ibadah, (√) Fasilitas ruangan, (√) Pelayanan gizi, (√) Kebersihan

kamar, (√) Rencana perawat

U

RENCANA KEPULANGAN PASIEN

Estimasi Tanggal Pemulangan

: 5 Agustus 2017

Edukasi pasien pulang

  • 1. Obat

:

Memberitahu kepada pasien dan keluarganya tentang obat yang harus dilanjutkan diminum atau dikonsumsi di rumah seperti obat antibiotik dll. Memberitahukan pentingnya untuk minum obat-obatan TB di rumah sesuai dengan jadwal dan dosis yang ditentukan.

  • 2. Lingkungan Memberitahu kepada pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan lingkungan, jenis-jenis makanan dan kebersihan makanan.

  • 3. Pengobatan Memberitahu pasien dan keluarga bahwa pengobatan akan dilanjutkan dan sifatnya kontinyu. Klien tidak boleh putus pengobatan TB, dan peran aktif keluarga sebagai pengawas minum obat

  • 4. Pengajaran kesehatan Memberikan KIE kepada klien untuk selalu menjaga kesehatannya, dan mengenali kondisi tubuh sehingga bisa menjaga daya tahan tubuh dengan baik.

5.

Diit

Memberitahukan kepada klien dan keluarga tentang diet atau makanan yang diperbolehkan dikonsumsi di rumah. Tidak ada pantangan untuk dimakan namun sangat penting untuk menjaga kebersihan makanan agar tidak banyak mengandung parasit.

Pasien pulang ke

: rumah ( Jl. Kapten Japa No 26 Dps )

RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR FORM : 06/IRM-00 Nama : NY. AD Tgl.Lahir : 20-12-1977 / P
RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
FORM : 06/IRM-00
Nama
: NY. AD
Tgl.Lahir : 20-12-1977 / P
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM
: 533700
1/8/17
2/8/17
3/8/17
4/8/17
Tanggal
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M
P
S
M P
S
M P
S
M
Tindakan
Observasi :
18
06
12
18
06
12
18
06
12
18
06
Suhu
18
06
12
18
06
12
18
06
12
18
06
Nadi
18
06
12
18
06
12
18
06
12
18
06
Tekanan
Darah
18
06
12
18
06
12
18
06
12
18
06
Pernafasan
18
06
12
18
06
12
18
06
12
18
06
Skala Nyeri
18
06
12
18
06
12
18
06
12
18
06
Risiko Jatuh
Mandiri
Personal
Hygiene
Pasien
Mobilisasi /
ROM
16
24
8
16
24
8
16
24
08
16
24
Oksigenasi
Merawat
Luka
Merawat
Area
Tertekan
Merawat
Area Drain
Mencegah
Pasien Jatuh
Membantu
Eliminasi
-
BAB
-
BAK
19
06
13
19
06
13
19
06
13
19
06
Balance
cairan
15
09
10
10
Memberi
posisi semi
fowler
16
09
10
10
Melatih
batuk efektif
16
20
Memberi
kompres
hangat
Delegatif
16
24
08
16
24
08
16
24
08
16
24
Memberikan
Obat Oral
16
24
08
16
241
08
16
24
08
16
24
Memberikan
Obat Injeksi
EVALUASI KEPERAWATAN Tgl MRS 1 AGUSTUS 2017 Diagnosa Medik : TB PARU Ruangan : PA III
EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl MRS 1 AGUSTUS 2017

Diagnosa Medik : TB PARU

Ruangan

: PA III

RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR

Nama

Form : 1

:NY. AD

Tgl.Lahir : 20/ 12/ 197

No RM

: 533700

Lembar ke : 1

Dx. P : pertahankan kondisi EVALUASI I S : “sesak sudah berkurang, batuk berdahak masih” O
Dx. P : pertahankan kondisi EVALUASI I S : “sesak sudah berkurang, batuk berdahak masih” O
Dx. P : pertahankan kondisi EVALUASI I S : “sesak sudah berkurang, batuk berdahak masih” O
Dx. P : pertahankan kondisi EVALUASI I S : “sesak sudah berkurang, batuk berdahak masih” O
Dx. P : pertahankan kondisi EVALUASI I S : “sesak sudah berkurang, batuk berdahak masih” O
Dx. P : pertahankan kondisi EVALUASI I S : “sesak sudah berkurang, batuk berdahak masih” O

Dx.

P : pertahankan kondisi

EVALUASI

I

S : “sesak sudah berkurang, batuk berdahak masih”

O : batuk berdahak masih, RR : 20x/mnt

A : masalah teratasi sebagian

No.

II

S : Saya sudah tidak demam

O :

S: 36,5

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi 12,15,16,21 sesuai Dx I

Dx. P : pertahankan kondisi EVALUASI I S : “sesak sudah berkurang, batuk berdahak masih” O
Dx. P : pertahankan kondisi EVALUASI I S : “sesak sudah berkurang, batuk berdahak masih” O
TANGGAL / JAM Pk.14.30 2/8/2017 Pk. 14.30 4/8/2017
TANGGAL /
JAM
Pk.14.30
2/8/2017
Pk. 14.30
4/8/2017

N

Ver

Ver

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. AD DENGAN TB PARU DI RUANG PRAJA LT 3 RSUDW TANGGAL 1-4 AGUSTUS 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. AD DENGAN TB PARU DI RUANG PRAJA LT 3 RSUDW TANGGAL

OLEH:

NI KADEK LISNA ANDARINI NI LUH PUTU PRIMA RAHAYU NI LUH SUWIANTINI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WANGAYA

KOTA DENPASAR

2017

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena

berkat rahmat-Nyalah penulis dapat menyelesaikan laporan hasil kasus tepat pada waktunya. Laporan ini disusun berdasarkan laporan pengalaman belajar yang didapat di lapangan dengan menggunakan proses keperawatan. Dalam menyusun laporan kasus ini, penulis mengambil kasus dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny.AD” DENGAN TB PARU DI RUANG PRAJA AMERTHA LANTAI 3 RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR TANGGAL 1-4 AGUSTUS 2017”. Dalam penyusunan laporan kasus ini penulis banyak mendapat bantuan dan

bimbingan dari pihak baik secara langsung maupun tidak langsung yang sangat berguna dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Oleh karena itu melalui kesempatan ini penulis menyampaikan banyak terima kasih kepada :

  • 1. Ibu dr. Setiawati Hartawan, M.Kes, selaku direktur RSUD Wangaya Kota Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada Penulis untuk melaksanakan Asuhan Keperawatan di Ruang Praja Amertha Lantai 3 RSUD Wangaya.

  • 2. Kabid dan Kasie Keperawatan RSUD Wangaya Kota Denpasar yang telah memberikan izin dan petunjuk dalam menyelesaikan laporan ini

  • 3. Pasien AD beserta keluarga atas kesediaan dan ketulusan hatinya untuk memberikan data yang penulis perlukan dalam penyusunan laporan kasus ini, semoga mendapatkan kesembuhan yang lebih baik.

  • 4. Seluruh pihak yang telah memberikan dukungan baik moril maupun

materiil dalam menyelesaikan laporan ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi kesempurnaan kasus ini. Akhir kata penulis mengharapkan semoga laporan kasus ini bermanfaat

bagi kita semua.

Denpasar,

Agustus 2017

Penulis

  • A. Latar Belakang

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu penyakit infeksi yang

disebabkan oleh bakteri Mikrobakterium tuberkulosa. Bakteri ini merupakan

bakteri basil yang sangat kuat sehingga memerlukan waktu lama untuk

mengobatinya. Bakteri ini lebih sering menginfeksi organ paru-paru

dibandingkan bagian lain tubuh manusia.

Insiden TBC dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir

ini di seluruh dunia. Demikian pula di Indonesia, TBC merupakan masalah

kesehatan, baik dari sisi angka kematian (mortalitas), angka kejadian

(morbiditas) maupun diagnosis dan therapinya. Dengan penduduk lebih dari

200 juta orang, Indonesia menempati urutan ketiga setelah India dan China

dalam hal jumlah penderita diantara 22 negara dengan masalah TBC terbesar

di dunia.

Hasil survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes RI tahun 1992

menunjukkan bahwa TBC merupakan penyakit kedua penyebab kematian,

sedangkan pada tahun 1986 merupakan penyebab keempat. Pada tahun 1999

WHO Global Surveilance memperkirakan di Indonesia terdapat 583.000

penderita TBC baru per tahun dengan 262.000 BTA positif atau insidens rate

kira-kira 130 per 100.000 penduduk tiap tahun. Kematian akibat TBC

diperkirakan menimpa 140.000 penduduk tiap tahun. Jumlah penderita TBC

dari tahun ke tahun di Indonesia terus meningkat. Saat ini setiap dua menit

muncul satu pemnderita TBC baru. Bahkan setiap empat menit satu orang

meninggal akibat TBC di Indonesia. Kenyataan mengenai penyakit TBC di

Indonesia begitu mengkhawatirkan, sehingga kita harus waspada sejak dini

dan mendapatkan informasi lengkap tentang penyakit TBC.

Berdasarkan data tersebut diatas penulis tertarik untuk mengambil

kasus dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny.

AD” DENGAN TB PARU DI RUANG PRAJA AMERTHA LANTAI 3

RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR TANGGAL 1-4 Agustus 2017

dengan harapan dapat memperoleh gambaran umum tentang asuhan

keperawatan pada pasien dengan TB Paru dan meningkatkan mutu asuhan

keperawatan dan pelayanan kesehatan di Ruang Praja Amertha Lantai 3

RSUD Wangaya.

B. Tujuan

  • 1. Tujuan Umum Dapat memperoleh pemahaman dan gambaran umum pada pasien dengan TB Paru.

  • 2. Tujuan Khusus

    • a. Penulis mampu melakukan pengkajian keperawatan kepada pasien TB Paru.

    • b. Penulis mampu menyusun perencanaan keperawatan kepada pasien TB Paru.

  • c. Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan kepada pasien TB Paru.

  • d. Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan kepada pasien TB Paru.

  • C. Metode Penulisan

Laporan

kasus

ini

ditulis

dengan

metode

deskriptif

dengan

tekhnik

pengumpulan

data,

wawancara,

observasi,

pemeriksaan

fisik

dan

studi

dokumentasi.

  • D. Sistematika Penulisan

Penulisan laporan hasil studi kasus ini disusun menjadi 4 Bab dengan

uraian sebagai berikut: BAB I Pendahuluan, yang menguraikan latar belakang,

Tujuan, Metode Penulisan serta Sistematika Penulisan. BAB II Tinjauan

Teoritis dan Tinjauan Kasus. Pada tinjauan teoritis menguraikan tentang

dasar-dasar kasus yang meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi, WOC,

manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik, penatalaksanaan medis,

komplikasi serta teori asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian

mencakup diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Tinjauan kasus

meliputi : Pengkajian, Perencanaan, Pelaksanaan dan evaluasi. BAB III

Pembahasan, yaitu membahas kesenjangan antara teori dengan kenyataan

yang terjadi pada kasus, argumentasi masalah yang terjadi saat memberikan

asuhan keperawatan. BAB IV Penutup, bagian akhir yang menguraikan

tentang kesimpulan dan saran penulis tentang kasus yang dibuat.

BAB II TINJAUAN TEORITIS DAN TINJAUAN KASUS

TINJAUAN TEORI

  • I. Konsep Dasar Penyakit

    • A. Definisi atau pengertian

Tuberculosis (TB) adalah infeksi yang menyerang parenkim paru paru yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis .Penyakit ini dapat juga menyebar ke bagian tubuh lain seperti meningen ,ginjal, ,

tulang dan nodus limfe ( Somantri Irman 2009, hal 59 ) Tuberculosis ( TB ) adalah penyakit akibat infeksi Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang berbagai organ terutama paru paru dengan gejala bervariasi ( Ardiansyah Muhammad 2012, hal 290 )

  • B. Etiologi

BAB II TINJAUAN TEORITIS DAN TINJAUAN KASUS TINJAUAN TEORI I. Konsep Dasar Penyakit A. Definisi atau
BAB II TINJAUAN TEORITIS DAN TINJAUAN KASUS TINJAUAN TEORI I. Konsep Dasar Penyakit A. Definisi atau

Gambar 2: Bakteri Mikobakterium tuberkulosa (Adi, 2009). Penyakit TBC disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis tipe humanus (sejenis kuman berbentuk batang). Kuman ini ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA), kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan

tubuh kuman ini dapat Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun (Adi, 2009; Anonim A, 2005; Anonim B, 2006). Yang tergolong kuman mycobakterium tuberkulosis complex adalah:

Mycobakterium tuberkulosis

  • 1. Varian asian

  • 2. Varian african I

  • 3. Varian asfrican II

  • 4. Mycobakterium bovis

Kelompok kuman mycobakterium tuberkulosis dan mycobakterial othetan Tb (mott, atipyeal) adalah :

  • 1. Mycobacterium cansasli

  • 2. Mycobacterium avium

  • 3. Mycobacterium intra celulase

  • 4. Mycobacterium scrofulaceum Mycobacterium malma cerse

  • 5. Mycobacterium xenopi (Anonim B, 2006; Guyton, 1997; Anonim F,
    2009

C. Patofisiologi

C. Patofisiologi Gambar 4 : Penyebaran bakteri TBC (TBC Indonesia, 2009). Penyakit TB paru disebabkan oleh

Gambar 4 : Penyebaran bakteri TBC (TBC Indonesia, 2009). Penyakit TB paru disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis

berbentuk batang atau basil tahan asam (BTA) yang bersifat aerob.

Pathogen terhadap manusia adalah strain bovin dan human. Namun

kebanyakan infeksi terjadi melalui udara yaitu melalui inhalasi droplet

yang mengandung kuman basil tuberculosis dari orang terinfeksi. Basil

tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi

sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil ; gumpalan

basil yang lebih besar cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang

besar bronkus dan tidak menyebabkan penyakit. Setelah berada dalam

ruang alveolus, biasanya berada dibawah bagian lobus atas paru-paru

atau dibagian atas lobus bawah dan membangkitkan reaksi peradangan.

Leukosit polimorfonuklear (PNM) tampak pada tempat tersebut dan

memfagosit bakteri, namun tidak membunuh organisme tersebut.

Sesudah hari-hari pertama leukosit diganti oleh makrofag, alveoli yang

terserang mengalami konsolidasi dan timbul gejala pnemonia akut.

Proses dapat terus berlanjut dan bakteri terus difagosit dan berkembang

biak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui kelenjar getah bening

menuju kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan

infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga

membentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikeliligi oleh limfosit. Reaksi

ini biasanya membutuhkan waktu 10-20 hari. Nekrosis bagian sentral

lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju disebut

nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan

jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan

fibroblas menimbulkan respons berbeda. Jaringan granulasi menjadi

lebih fibrosa, membentuk jaringan parut kolagenosa yang akhirnya

akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi primer

paru disebut fokus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah

bening regional dan lesi primer disebut kompleks ghon. Kompleks

Ghon yang yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada orang

sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin. Namun

kebanyakan infeksi TB paru tidak terlihat secara klinis atau dengan

radiografi. Respons lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah

pencairan, yaitu bahan lain cair lepas ke dalam bronkus yang

berhubungan dan menimbulkan kavitas. Bahan tuberkular yang

dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke dalam percabangan

trakiobronkial. Proses ini dapat terulang kembali di bagian lain dari

paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau

usus. Walaupun tanpa pengobatan, kavitas yang kecil dapat menutup

dan meninggalkan jaringan parut fibrosis. Bila peradangan mereda,

lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang

terdapat dekat dengan taut bronkus dan rongga. Bahan perkijuan dapat

mengental dan tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung,

sehingga kavitas penuh dengan bahan perkijuan, dan lesi mirip dengan

lesi berkapsul yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat menimbulkan

gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan

bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif.

Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh

darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai

aliran darah dalam jumlah kecil, yang terkadang dapat menimbulkan

lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal dengan

penyebaran limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri.

Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya

menyebabkan TB milier; ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak

pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem

vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh.

  • E. Manifestasi klinis

    • 1. Gejala respiratorik meliputi:

      • a. Batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tampa sputum Batuk dapat terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mulai dari kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lebih lanjut adalah berupa batuk darah (hemoptoe) karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronchus.

      • b. Dahak bercampur darah. Batuk darah berupa garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah banyak

      • c. Sesak nafas Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru.

      • d. Nyeri dada Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan dipleura terkena.

  • 2. Gejala sistemik meliputi:

    • a. Demam Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip dengan demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek

    • b. Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan, serta malaise. Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu sampai bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak nafas walaupun jarang dapatjuga

  • timbul menyerupai pneumonia (TBC Indonesia, 2009; Sudoyo,

    2006)

    • F. Pemeriksaan diagnostik

      • 1. Pemeriksaan laboratorium

        • a. Pemeriksaan darah lengkap LED normal atau meningkat, limfositosis

        • b. Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30-70% yang dapat terdiagnosis.

        • c. Pemeriksaan PAP (peroksida Anti Peroksidase) untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap hasil TB

        • d. Uji tuberculin Pemeriksaan imuno-serologis dilakukan bisanya pada anak, dilakukan uji kulit dengan tuberkulin (tes Mantoux) dikatakan positif bila terdapat kemerahan disekitar kulit yang diuji > 15 mm.

    timbul menyerupai pneumonia (TBC Indonesia, 2009; Sudoyo, 2006) F. Pemeriksaan diagnostik 1. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan
    timbul menyerupai pneumonia (TBC Indonesia, 2009; Sudoyo, 2006) F. Pemeriksaan diagnostik 1. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan

    Gambar 5 : Hasil uji kulit tuberkulin (mantoux) (Anonim E, 2009)

    2.

    Setelah 2-3 hari di tempat suntikan akan timbul benjolan. Benjolan tersebut akan diukur, jika diameter benjolan lebih dari 10 mm maka hasilnya positif. Positif berarti kita terkena infeksi TBC. Radiology

    • a. Foto thoraks PA dan lateral untuk mengetahui bendungan eksudat pada alveoli

    • b. Bronchografi untuk memantau gerakan bronkiolus (Mansjoer, 2001; Sutisna & Handayani, 2009; Anonim D, 2009; Anonim E, 2009; Sudoyo, 2006).

    • G. Penatalaksanaan Medis

    Pengobatan TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak menderita TBC) dan II (Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif) memerlukan pencegahan dengan pemberian INH 510 mg/KgBB/hari.

    • a. Pencegahan (profilaksis) primer Anak yang kontak erat dengan penderita TBC BTA (+). INH minimal 3 bulan walaupun uji tuberkulin (-). Terapi profilaksis dihentikan bila hasil uji tuberkulin ulang menjadi (-) atau sumber penularan TB aktif sudah tidak ada.

    • b. Pencegahan (profilaksis) sekunder Anak dengan infeksi TBC yaitu uji tuberkulin (+) tetapi tidak ada gejala sakit TBC.

    • c. Profilaksis diberikan selama 6-9 bulan.

    Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu :

    • 1. Obat primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.

    2. Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan Kanamisin.

    Dosis obat antituberkulosis (OAT)

    Obat

    Dosis

    harian

    Dosis

    2x/minggu

    Dosis

    3x/minggu

    (mg/kgbb/hari)

     

    (mg/kgbb/hari)

    (mg/kgbb/hari)

     
         

    15-40

    (maks.

    900

    INH

    5-15 (maks 300 mg)

    15-40(maks. 900 mg)

    mg)

     

    10-20

    (maks.

    600

     

    15-20

    (maks.

    600

    Rifampisin

    mg)

    10-20(maks. 600 mg)

    mg)

    Pirazinamid

    15-40 (maks. 2 g)

     

    50-70(maks. 4 g)

    15-30 (maks. 3 g)

    Etambutol

    15-25 (maks. 2,5 g)

    50(maks. 2,5 g)

    15-25 (maks. 2,5 g)

    Streptomisin

    15-40 (maks. 1 g)

     

    25-40(maks. 1,5 g)

    25-40 (maks. 1,5 g)

    Tabel 1 : Dosis obat Tuberculosis (Anonim F, 2009).

    • a. Pengobatan Tbc Pada Orang Dewasa 1)

    Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3

    Tahap awal : lama pengobatan 2 bulan ,diberikan setiap hari

    yaitu ( HRZE) atau Isoniazid (H) , rifampicin (R) ,pirazinamid(Z), dan etambutol (E) dalam bentuk KDT

    Tahap lanjutan : lama

    pengobatan 4 bulan .diberikan 3 kali

    seminggu (HR) atau Isoniasid dan rifampisin ,dalam bentuk KDT. Diberikan kepada:

    • b. Penderita baru TBC paru BTA positif( konfirmasi bakteriologis)

    • c. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks proses spesifik (Klinis)

    • d. Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

    2)

    Kategori 2 : 2(HRZE) /( HRZE)/ 5(HR)3E3

    Tahap awal: lama pengobatan 3 bulan diberikan setiap hari yaitu : Isoniazid (H) , rifampicin (R) , pyirazinamide(Z), dan Etambutol (E) dalam bentuk KDT dan S diberikan selama 2 bulan pertama berupa suntikan setiap hari. Tahap lanjutan : lama pegobatan 5 bulan .Pengobatan diberikan 3

    kali seminggu .Isoniazid dan rifampisin diberikan dalam bentuk KDT dan Etambutol diberikan secara lepas . Diberikan kepada:

    • - Penderita kambuh.

    • - Penderita gagal terapi katagori I sebelumnya .

    • - Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.

    3)

    Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3

    Diberikan kepada:

    • - Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif. DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) adalah strategi

    penyembuhan TBC jangka pendek dengan pengawasan secara langsung. Strategi DOTS memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa mencapai 95%. Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu:

    • e. Adanya komitment politis dari pemerintah untuk bersungguh- sungguh menanggulangi TBC, sehingga dengan adanya peran serta berbagai unsur pemerintah dan masyarakat diharapkan program ini berjalan

    sukses.

    Meningkatkan deteksi dini dan kemampuan diagnosis penyakit TBC di pusat pelayanan kesehatan perifier (Puskesmas)

    • f. Pengobatan TBC dengan Obat Anti TBC (OAT) jangka pendek dengan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Minum Obat)

    • g. Tersedianya OAT yang terjangkau penderita secara konsisten

    • h. Pencatatan dan pelaporan penderita TBC (Anonim F, 2009; Sudoyo, 2006).

    H.

    Komplikasi

    Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut :

    • 1. Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas.

    • 2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.

    • 3. Bronkiectasis dan Fibrosis pada paru.

    • 4. Pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.

    • 5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.

    • 6. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

    • 7. Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit (Sutisna & Handayani, 2009).

    II.

    Konsep Dasar Asuhan Keperawatan TBC A. Pengkajian

    Pengkajian berdasarkan 14 Kebutuhan Dasar (Virginia Henderson)

    1.

    Bernapas

    a.

    Gejala

     

    1)

    Batuk produktif atau tak produktif

    2)

    Nafas pendek

     

    b. Tanda

     

    1)

    Peningkatan frekwensi pernapasan

    2)

    Fibrosis parenkim paru dan pleura yang meluas

    3) Pasien menunjukan pola nafas yang tak simetris (efusi

    pleura)

    4)

    Perkusi pekak dan penurunan fremitus (getaran dalam paru)

    5)

    Penebalan pleura

    6)

    Bunyi nafas yang menurun

    7) Aspek paru selama inspirasi cepat namun setelah batuk

    biasanya pendek (krekels postutik)

    8) Karakteristik sputum (yang berwarna hijau/purulen dan

    mukoid, kadang kuning dan disertai dengan bercak darah).

    9)

    Deviasi trakeal (penyebab bronkogenik)

    10) Tidak perhatian, meunjukan sikap mudah tersinggung yang

    jelas

    11) Perubahan mental (tahap lanjut)

    • 2 Makan dan minum a. Gejala

    1)

    Kehilangan nafsu makan

    2)

    Tidak dapat mencerna makanan

    3)

    Terjadi penurunan berat badan

    b. Tanda

    1) Turgor kulit tidak elastic, keringat atau kulit bersisik

    2) Kehilangan otot atau otot mengecil karena hilangnya lemak

    subkutan.

    • 3 Eliminasi

      • a. Konstipasi pada awitan awal

      • b. Diare (kadang-kadang)

    • c. Distensi abdomen

    • d. Nyeri tekan/lepas abdomen

    • e. Penurunan bising usus

    • 4 Gerak dan Aktivitas

    a. Gejala

    1) adanya kelelahan dan kelemahan

    2) nafas pendek karena beraktivitas

    3) kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil dan atau berkeringat

    b. Tanda

    1)

    Takikardia, takipnea / dispnea saat beraktivitas.

    2)

    Kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap lanjut

    5. Istirahat dan tidur

    • a. Gejala

    1)

    kelelahan, gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen)

    • b. Tanda

    1)

    kelemahan, pucat

    6. Berpakaian : pasien berpakaian dibantu oleh keluarga

    7.Mempertahankan suhu tubuh

    • a. Gejala

    1) malaise, demam (sepsis, dehidrasi)

    8. Personal Hygiene : pemenuhan personal hygiene dibantu sebagian atau dibantu penuh oleh keluarga

    9

    Kebutuhan rasa aman dan nyaman

    • a. Gejala

    1. Adanya kondisi tekanan pada system imun (contoh AIDS, kanker,

    tes HIV yang hasilnya positif)

    2. Nyeri dada meningkat karena batuk berulang

    • b. Tanda

      • a. Demam rendah atau sakit panas akut

      • b. Berhati hati saat menyentuh atau menggerakan area yang sakit

      • c. Perilaku distraksi (terganggu), seperti sering gelisah

    • 10. Kebutuhan berkomunikasi: kemampuan pasien mengkomunikasikan keluhan yang dirasakan

    • 11. Kebutuhan bekerja Gejala: kesulitan menerima kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga

    • 12. Kebutuhan rekreasi: pemenuhan kebutuhan akan rekreasi dapat dilakukan sesuai dengan toleransi pasien

    • 13. Kebutuhan spriritual: kebiasaan keagamaan, kepercayaan yang dianut

    14.Kebutuhan belajar :

    a. Riwayat keluarga TB

    • 1. Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk

    • 2. Gagal untuk menyembuhakan TB secara total, TB sering kambuh

    • 3. Tidak mengikuti terapi pengobatan dengan baik

    (Dongoes, 2012, Hal 240)

    Perlunya penjelasan mengenai konsep penyakit, komplikasi dan terapi,

    penerimaan pasien terhadap edukasi yang diberikan

    B . Diagnosa Keperawatan

    Diagnosa

    keperawatan

    yang

    bisa

    muncul

    pada

    Tuberkulosis

    Paru

    (NANDA NIC-NOC 2013/2014)

    • 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sputum dalam

    jumlah yang berlebihan ,batuk yang tidak efektif

    • 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan kedalaman pernafasan

    • 3. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru.

    • 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh behubungan dengan intake nutrisi kurang, faktor biologis

    • 5. Hipertermi berhubungan dengan penyakit infeksi mycobacterium tuberculosis.

    • 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan O2, kelemahan umum.

    • 7. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan / informasi / tidak mengenal sumber-sumber informasi, salah ntervensi informasi, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

    • 8. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan ,status kesehatan ,fungsi peran status peran )

    TGL

    DIAGNOSA KEPERAWATAN /

     

    RENCANA KEPERAWATAN

    PARAF /

     

    NAMA

    JAM

    MASALAH KOLABORATIF

    TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

     

    INTERVENSI

    TERANG

     

    Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

    Setelah diberikan asuhan keperawatan

     

    NIC

     

    definisi: ketidak mampuan untuk

    Batasan karakteristik :

    selama…

    x

    24 jam diharapkan bersihan

    Pastikan kebutuhan oral /

    membersihkan sekresi atau obstruksi dari

    jalan nafas dapat teratasi dengan

     

    tracheal ssuctioning

    saluran pernapasan untuk mempertahankan

    Kriteria Hasil :

     

    Auskultasi suara nafas

    kebersihan jalan napas

    Mendemontrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih , tidak

    Mampu

    mengidentifikasi

    dan

    sebelum dan sesudah suctioning Informasikan pada klien

    Ada batuk

    ada sianosis dan dyspneu ( mampu

    dan keluarga tentang

    Suara napas tambahan

    mengeluarkan sputum , mampu

    suctioning

    Perubahan frekuensi napas

    bernafas dengan mudah , tidak ada

    Minta pasien nafas dalam

    Perubahan irama napas

    pursed lip)

    sebelum suction

    Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara

    Meenunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik

    dilakukan Berikan O2 dengan

    Penurunan bunyi napas

    , irama nafas , frekuensi

    Seputum dalam jumlah yang berlebihan

    menggunakan nasal untuk

    Batuk yang tidak efektif

    pernafasan dalam rentang normal ,

    memfasilitasi suction

    Orthopneu Gelisah

    tidak ada suara nafas abnormal

    nasotrakeal Gunakan alat yang steril

    Mata terbuka lebar

    mencegah faktor yang dapat

    setiap melakukan

    menghambat jalan nafas

     

    tindakan

     

    Anjurkan pasien untuk

    Faktor –faktor yang berhubungan :  Lingkungan - Perokok pasif - Mengisap asap - Merokok 
    Faktor –faktor yang berhubungan :
    Lingkungan
    -
    Perokok pasif
    -
    Mengisap asap
    -
    Merokok
    Obstruksi jalan nafas
    -
    Spasme jalan nafas
    -
    Mukus dalam jumlah yang
    berlebihan
    -
    Eksudat dalam jalan alveoli
    -
    Materi asing dalam jalan nafas
    -
    Adanya jalan nafas buatan
    -
    Sekresi bertahan atau sisa sekresi
    -
    Sekresi dalam bronkhi
    Fisiologis:
    -
    Jalan nafas alergik
    -
    Asma
    -
    Penyakit paru obstruktif kronik
    -
    Hiperplasi dinding bronkhial
    -
    Infeksi
    -
    Disfungsi neuro muskular
    istirahat dan nafas dalam
    setelah kateter
    dikeluarkan dari
    nasotrakeal
    Monitor status oksigen
    pasien
    Ajarkan keluarga
    bagaimana cara
    melakukan suction
    Hentikan suction dan beri
    oksigen apabila pasien
    menunjukkan bradikardi ,
    peningkatan saturasi O2
    dll.
    Buka jalan nafas
    ,gunakan teknik chinlif
    atau jaw thrust bila perlu
    Posisikan pasien untuk
    memaksimalkan ventilasi
    Idntifikasi pasien
    perlunya pemasangan alat
    jalan nafas buatan
    Pasang mayo bila perlu
    Lakukan fisiotherafi dada
         

    jika perlu Keluarkan sekret dengan

     

    batuk atau suction Auskultasi suara nafas ,

    catat adanya suara tambahaan Lakukan suction pada

    mayo Berikan bronchodilator

    bila perlu Berikan pelembabudara

    kassa basah Nacl lembab Atur intake untuk cairan

    mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status O2

         

    PARAF /

    TANGGAL

    NAMA

    DIAGNOSA KEPERAWATAN/

     

    RENCANA KEPERAWATAN

    TERANG

    JAM

     

    MASALAH KOLABORATIF

    TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

     

    INTERVENSI

       

    NOC

    NIC

     

    Ketidakefektifan Pola Napas

    Setelah diberikan asuhan keperawatan

    Buka jalan napas,

    selama…

    x

    24 jam diharapkan

    gunakan teknik chin lift

    Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi

    ketidakefektifan pola napas dapat

    atau jaw thrust bila perlu

    yang tidak memberi ventilasi

    teratasi dengan kriteria hasil

    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

    Kriteria hasil :

     

    Identifikasi pasien

    Batasan karakteristik :

    Mendemostrasikan batuk efektif

    perlunya pemasangan alat bantu napas buatan

    Perubahan kedalaman

    dan suara napas yang bersih,

    Pasang mayo bila perlu

    tidak ada cyanosis dan dyspneu

    Lakukan fisioterapi dada

    pernapasan Perubahan ekskursi dada

    (mampu mengeluarkan sputum,

    jika perlu

    Mengambil posisi tiga titik

    mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

    Keluarkan secret dengan batuk atau suction

    Bradipneu

    Menunjukkan jalan napas yang

    Auskultasi suara napas,

    Penurunan tekanan ekspirasi

    Penurunan ventilasi semenit

    paten (klien tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi

    catat adanya suara tambahan

    Penurunan kapasitas vital

    pernapasan dalam rentang

    Lakukan suction pada

    Dipneu

    normal, tidak ada suara napas

    mayo

    Peningkatan diameter anterior-

    abnormal)

    Berikan bronkodilator

    posterior

    Tanda-tanda vital dalam rentang

    bila perlu

       normal (tekanan darah, nadi, dan pernapasan)  Pernapasan cuping hidung Ortopneu Fase ekspirasi
    normal (tekanan darah, nadi, dan
    pernapasan)
    Pernapasan cuping hidung
    Ortopneu
    Fase ekspirasi memanjang
    Pernapasan bibir
    Takipneu
    Penggunaan otot aksesorius
    untuk bernapas
    Faktor yang berhubungan :
    Ansietas
    Posisi tubuh
    Deformitas tulang
    Deformitas dinding dada
    Keletihan
     Hiperventilasi
    Sindrom hipoventilasi
    Gangguan muskuluskeletal
    Kerusakan neurologis
    Imaturitas neurologis
    Disfungsi neuromuscular
    Obesitas
    Nyeri
    Keletihan otot pernapasan
    cedera medulla spinalis
    Berikan pelembab udara
    kassa basah NaCl lembab
    Atur intake untuk cairan
    mengoptimalkan
    keseimbangan
    Monitor respirasi dan
    status O2
    Bersihkan mulut, hidung
    dan secret trakea
    Pertahankan jalan napas
    yang paten
    Atur peralatan oksigenasi
    Monitor aliran oksigen
    Pertahankan posisi
    pasien
    Observasi adanya tanda-
    tanda hipoventilasi
    Monitor adanya
    kecemasan pasien
    terhadap oksigenasi
    Monitor TD, nadi, suhu,
    dan RR
    Catat adanya fluktuasi
    tekanan darah
    Monitor VS saat pasien
    berbaring, duduk, atau
    berdiri
              Auskultasi TD pada kedua tangan dan
    Auskultasi TD pada
    kedua tangan dan
    bandingkan
    Monitor TD, nadi, RR,
    sebelum, selama, dan
    setelah aktivitas
    Monitor kualitas dari
    nadi
    Monitor frekuensi dan
    irama pernapasan
    Monitor suara paru
    Monitor pola pernapasan
    abnormal
    Monitor suhu, warna,
    dan kelembaban kulit
    Monitor sianosis perifer
    Monitor adanya cushing
    triad (tekanan nadi yang
    melebar, bradikardi,
    peningkatan sistolik)
    Identifikasi penyebab
    dari perubahan vital sign
         

    PARAF /

    NAMA

    TGL

     

    DIAGNOSA KEPERAWATAN/

     

    RENCANA KEPERAWATAN

    TERANG

    JAM

    MASALAH KOLABORATIF

     

    TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

     

    INTERVENSI

       

    Nyeri akut

     

    NOC

    NIC

     

    Definisi: pengalaman sensori dan

    Setelah diberikan asuhan

     

    Lakukan pengkajian nyeri secara

    emosional yang tidak menyenangkan yang

    keperawatan selama…

    x

    24 jam

    komprehensif termasuk lokasi,

    muncul akibat kerusakan jaringan yang

    diharapkan nyeri dapat teratasi

    karakteristik, durasi, frekuensi,

    aktual atau potensial atau digambarkan

    dengan kriteria hasil

     

    kualitas dan faktor presipitasi

    dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of

    Kriteria hasil:

    Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

    Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat

    Mampu mengontrol nyeri

    Gunakan teknik komunkaiksi

    dari intensitas ringan hingga berat dengan akhit yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan

    (tahupenyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

    terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

    Batasan karakteristik

    Perubahan selera makan

    Melaporkan bahwa nyeri

    Evalusai pengalaman nyeri masa lampau

    Perubahan tekanan darah

    berkurang dengan manajemen

    Evaluasi bersama pasien dan tim

    Perubahan frekuansi jantung

    nyeri

    kesehatan lain tentang

    Perubahan frekuensi pernapsan

    Mampu mengenali nyeri (skala,

    ketidakefektifan kontrol nyeri

    Laporan isyarat

    intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

    masa lampau

    Diaforesis

     

    Bantu pasien dan keluarga mencari

     

    Perilaku distraksi (mis: berjalan mondar-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas berulang)

    Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

    dan menemukan dukungan Kontrrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencaghayaan dan

     

    Mengekspresikan

    perilaku

    (mis:

     

    kebisingan

    gelisah, merengek, menangis)

    Kurangi faktor presipitasi nyeri

    Masker wajah (mis: mata kurang

    Pilih dan lakukan penanganan

    bercahaya, tampak kacau, gerakan mata nerpencar atau tetap pada satu fokus meringis)

    nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

    Sikap melindungi area nyeri

    menentukan intervensi

    Fokus menyempit (mis: gangguan

    Ajarkan tentang teknik non

    persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

    farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

    Indikasi nyeri yang dapat diamati

    Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

    Perubahan

    posisi

    untuk

    Tingkatkan istirahat

    menghindari nyeri

    Kolaborasikan dengan dokter jika

    Sikap tubuh melindungi

    ada keluhan dan tindakan nyeri

    Dilatasi pupil

    yang tidak berhasil

    Melaporkan nyeri secara verbal

    Monitor penerimaan psien tentang

    Gangguan tidur

    managemen nyeri

     

    Tentukan lokasi, karakteristik,

    Faktor yang berhubungan;

     

    kualitas, dan derajat nyeri sebelum

    Agen cedera (mis: biologis, zat kimia,

    pemberian obat

    fisik, psikologis)

    Cek insttruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi

         

    Cek riwayat alergi

     

    Pilih analgesik yang diperlukan

    atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik

    tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute

    pemberian, dan dosis optimal. Pilih rute pemberian secara IV, IM

    untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan

    sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu

    terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala

         

    PARAF/

     

    RENCANA KEPERAWATAN

    NAMA

    TANGGAL

    DIAGNOSA KEPERAWATAN/

     

    TERANG

    JAM

     

    MASALAH KOLABORATIF

    TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

     

    INTERVENSI

     
     

    Ketidakseimbangan nutrisi kurang

    NOC

    NIC

     

    dari kebutuhan tubuh

    Setelah diberikan asuhan

     

    Kaji adanya alergi makanan

    keperawatan selama…

    x

    24 jam

    Anjurkan pasien untuk

    Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

    diharapkan ketidakseimabangan nutrisi kurang dari kebutuhan

    meningkatkan intake Anjurkan pasien untuk

    Batasan karakteristik:

    tubuh dapat teratasi dengan

    meningkatkan protein dan vit. C

    kriteria hasil

    Berikan substansi gula

    kram abdomen

    Kriteria hasil :

     

    Yakinkan diet yang dimakan

    nyeri abdomen

    Adanya peningkatan berat

    mengandung tinggi serrat untuk

    menghindari makan

    badan sesuai dengan

    mencegah konstipasi

    berat badan 20% atau lebih

    tujuan

    Berikan makanan yang terpilih

    dibawah berat badan ideal

    Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

    (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

    kerapuhan kapiler

    Mampu mengidentifikasi

    Ajarkan pasien bagaimana

    diare

    kebutuhan nutrisi

    membuat catatan makanan harian

    kehilangan rambut berlebihan

    Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

    Monitor jumlah nutrisi dan

     

    bising usus hiperaktif

    Menunjukkan peningkatan

     

    kandungan kalori

     

    kurang makanan

    fungsi pengecapan dari menelan

    Berikan informasi mengenai kebutuhhan nutrisi

    kurang informasi

    Tidak terjadi penurunaan

    Kaji kemampuan pasien untuk

    kurang minat pada makanan

    berat badan yang berarti

    mendapatkan nutrisi yang

    penurunan berat badan dengan

     

    dibutuhkan

    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

    asupan makanan adekuat kesalahan konsepsi

    menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

    kesalahan informasi

    Monitor BB pasien

    Monitor adanya penurunan BB

    membran mukosa pucat

    Monitor tipe dan jumlah

    ketidakmampuan memakan

    aktivitasyang biasa dilakukan

    makanan

    Monitor interaksi selama makan

    tonus otot menurun

    Monitor lingkungan selama makan

    Jadwalkan pengobtan dan tindakan

    mengeluh gangguan sensasi

    tidak selama jam makan

    rasa

    Monitor kulit kering dan perubahan

    mengeluh asupan makanan

    pigmentasi

    Monitor turgor kulit

    kurang

    Monitor kekeringan, rambut kusam

    dari RDA (Recommended daily allowance)

    dan mudah patah Monitor mual dan muntah

     

    Monitor kadar albumin, total

     

    cepat kenyang setelah makan

       

    protein, hb dan ht

     

    sariawan rongga mulut

    Monitor pertumbuhan dan perkembangan

    steatorea

    Monitor pucat, kemerahan dan

    kelemahan otot pengunyah

    kekeringan jaringan konjungtiva

    kelemahan otot untuk menelan

    Monitor kalori dan intake nutrisi

     

    Catat adanya edema, hiperemik,

    faktor-faktor yang berhubungan

    hipertonik papila lidah dan cavitas

    faktor biologis

    oral

    Catat jika lidah berwarna magenta,

    faktor ekonomi

    scarlet

    ketidakmampuan untuk

     

    mengabsorbsi nutrien ketidakmampuan untuk

    mencerna makanan ketidakmampuan menelan

    makanan faktor psikologis

    TANGGAL

    DIAGNOSA KEPERAWATAN/

     

    RENCANA KEPERAWATAN

    PARAF/

     

    NAMA

     

    MASALAH KOLABORATIF

    TERANG

    JAM

     

    TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

     

    INTERVENSI

     

    Hipertermi

    NOC

    NIC

     

    Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas

    Setelah diberikan asuhan

     

    monitor suhu sesering mungkin

    kisaran normal

    keperawatan selama…

    x

    24

    monitor IWL

    Batasan karakteristik

    jam diharapkan hipertermi

    monitir warna dan suhu kulit

    Konvulsi

    dapat teratasi dengan kriteria

    monitor tekanan darah, nadi dan RR

    Kulit kemerahan

    hasil

    monitir penurunan tingkat kesadaran

    Peningkatan suhu tubuh di atas

    kriteria hasil:

     

    monitor WBC, Hb dan Hct

    kisaran normal

    suhu tubuh dalam

    monitor intake output

    Kejang

    rentang normal

    berikan antipiretik

    Takikardi

    nadi dan RR dalam

    berikan pengobatan untuk mengatasi

    Takipnea

    rentang normal

    penyebab demam

    kulit terasa hangat

    tidak ada perubahan

    selimuti pasien

     

    warna kulit dan tidak

    lakukan tepid sponge

    ada pusing

    kolaborasi pemberian cairan intravena

     

    Faktor yang berhubungan

     

    kompres pasien pada lipatan paha dan

     

    anastesia

    aksila

    penurunan respirasi

    tingkatkan sirkulasi udara

    dehidrasi

    berikan pengobatan untuk mencegah

    pemajanan lingkungan yang

    terjadinya menggigil

    panas

    monitor suhu minimal tiap 2 jam

    penyakit

    rencanakan monitoring suhu secara

    pemakaian pakaian yang tidak

    kontinyu

    sesuai dengan suhu lingkungan

    monitor tanda-tanda hipertermi dan

    peningkatan laju metabolisme

    hipotermi

    medikasi

    tingkatkan intake dan output

    trauma

    selimuti pasien untuj mencegah

    aktivitas berlebihan

    hilangnya kehangatan tubuh

     

    ajarkan pada pasien cara mencegah

    keletihan akibat panas diskusikan tentang pentingnya

    sengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan akarkan indikasi hipotermi dan

    penanganan yang diperlukan berikan antipiretik jika diperlukan

    monitor TD, Nadi, RR dan suhu

    catat adasnya fluktuasi tekanan darah

    monitor VS pada saat pasien

         

    berbaring, duduk dan berdiri auskultasi TD pada kedua lengan dan

     

    bandingkan monitor kualitas nadi

    monitor frekuensi dan irama

    pernapasan monitor suara paru

    monitor pola pernapasan abnormal

    monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

         

    PARAF/

     

    RENCANA KEPERAWATAN

    NAMA

    TANGGAL

    DIAGNOSA KEPERAWATAN/

     

    TERANG

    JAM

    MASALAH KOLABORATIF

    TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

       

    INTERVENSI

     

    Defisiensi Pengetahuan

    NOC

    NIC

     

    Setelah diberikan asuhan

     

    berikan penilaian tentang tingkat

    Definisi: ketiadaan atau defisiensi

    keperawatan selama…

    x

    24

    pengetahuan pasien tentang proses

    informasi kognitif yang berkaitan

    jam diharapkan defisiensi

    pewnyakit yang spesifik

    dengan topik tertenti

    pengetahuan

    dapat teratasi

    jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

    Batasan karakteristik:

    dengan kriteria hasil

     

    bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cata yang

    Kriteria hasil:

    tepat

    perilaku hiperbola

    pasien dan keluarga

    gambarkan tanda dan gejala yang biasa

    ketidakakuratan mengikuti perintah

    menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,

    muncul pad penyakit dengan cara yang tepat

    ketidakakuratan melakukan test

    gambarkan proeses penyakut

    perilaku tidak tepat (mis:

    prognosis dan

    identifikasi kemungkinan penyebab

    histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)

    proggram pengobatan

    sediakan informasi pada psien tentang kondisi

    pengungkapan masalah

    pasien dan keluarga

    sediakan bagi keluarga tentang kemajuan

    faktor yang berhubungan

    mampu

    pasien

    melaksanakan prosedur yang

    diskusikan perubahan gaya hidup yang

    keterbatasan kognitif

    dijelaskan secara

    mungkin diperlukan umtuk mencegah

     

    salah interpretasi informasi

     

    benar

     

    komplikasi di masa yang akan datang

     

    kurang pajanan

    pasien dan keluarga

    dan atau proses pengontrolan penyakit

    kurang minat dalam belajar

    mampu menjelaskan

    diskusikan pilihan terapi atau

    kurang dapat mengingat

    kembali pa yang

    penanganan

    tidak familier dengan sumber informasi

    akan dijelaskan perawatn/tim

    dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

     

    kesehatan lainnya

    dengan cara yang tepat instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada petugas kesehatan.

    TGL

    DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH

     

    RENCANA KEPERAWATAN

    JAM

    KOLABORATIF

     

    TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

       

    INTERVENSI

    01/08/17

    Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

    Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas

     

    NIC

    Pk.14.30

    definisi: ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan

    dapat teratasi dengan

    Pastikan kebutuhan oral / tracheal ssuctioning

    untuk mempertahankan kebersihan jalan napas

    Kriteria Hasil :

     

    Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

    Dx. I

    Batasan karakteristik :

    batuk

    efektif

    dan

    suctioning

    Ada batuk Suara napas tambahan

    Mendemontrasikan suara nafas

    yang

    bersih

    ,

    tidak

    ada

    sianosis dan dyspneu ( mampu

    Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

    Perubahan frekuensi napas

    mengeluarkan sputum , mampu bernafas

    Minta pasien nafas dalam

    Perubahan irama napas

    dengan mudah , tidak ada pursed lip)

    sebelum suction dilakukan

    Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara

    Meenunjukkan jalan nafas yang paten (

    Berikan O2 dengan

    Penurunan bunyi napas

    klien tidak merasa tercekik , irama nafas ,

    menggunakan nasal untuk

    Seputum dalam jumlah yang berlebihan

    frekuensi pernafasan dalam rentang

    Batuk yang tidak efektif Orthopneu

    normal , tidak ada suara nafas abnormal Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas

    memfasilitasi suction nasotrakeal Gunakan alat yang steril

    Gelisah Mata terbuka lebar

    setiap melakukan tindakan

     

    Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam

     

    Faktor faktor yang berhubungan :

       

    setelah kateter dikeluarkan

     

    Lingkungan

    dari nasotrakeal

     
    • - Perokok pasif

    Monitor status oksigen

    • - Mengisap asap

    pasien

    • - Merokok

     

    Obstruksi jalan nafas

    Ajarkan keluarga

     
    • - Spasme jalan nafas

    bagaimana cara melakukan

    • - Mukus dalam jumlah yang berlebihan

    suction Hentikan suction dan beri

    • - Eksudat dalam jalan alveoli

    oksigen apabila pasien

    • - Materi asing dalam jalan nafas

    menunjukkan bradikardi ,

    • - Adanya jalan nafas buatan

    • - Sekresi bertahan atau sisa sekresi

    peningkatan saturasi O2 dll.

    • - Sekresi dalam bronkhi

    Buka jalan nafas ,gunakan teknik chinlif atau jaw

    Fisiologis:

    thrust bila perlu

    • - Jalan nafas alergik

    Posisikan pasien untuk

    • - Asma

    • - Penyakit paru obstruktif kronik

    memaksimalkan ventilasi

    • - Hiperplasi dinding bronkhial

    Idntifikasi pasien perlunya

    • - Infeksi

    pemasangan alat jalan nafas

    • - Disfungsi neuro muskular

    buatan

     

    Pasang mayo bila perlu

    Lakukan fisiotherafi dada

    jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

         

    Auskultasi suara nafas ,

    catat adanya suara tambahaan Lakukan suction pada mayo

    Berikan bronchodilator bila

    perlu Berikan pelembabudara

    kassa basah Nacl lembab Atur intake untuk cairan

    mengoptimalkan keseimbangan Monitor respirasi dan status

    O2

    TANGGAL

     

    DIAGNOSA KEPERAWATAN/

     

    RENCANA KEPERAWATAN

    MASALAH KOLABORATIF

     

    JAM

     

    TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

     

    INTERVENSI

    01/08/17

    Hipertermi

    NOC

    NIC

    Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas

    Setelah diberikan asuhan

    monitor suhu sesering mungkin

    Pk.14.30

    kisaran normal

    keperawatan selama 1 x 24 jam

    monitor IWL

    Batasan karakteristik

    diharapkan hipertermi dapat

    monitir warna dan suhu kulit

    Konvulsi

    teratasi dengan kriteria hasil

    monitor tekanan darah, nadi dan RR

    Dx. II

    Kulit kemerahan

    kriteria hasil:

    monitir penurunan tingkat kesadaran

    Peningkatan suhu tubuh di atas

    suhu tubuh dalam rentang

    monitor WBC, Hb dan Hct

    kisaran normal

    normal

    monitor intake output

    Kejang

    nadi dan RR dalam rentang

    berikan antipiretik

    Takikardi

    normal

    berikan pengobatan untuk mengatasi

    Takipnea

    tidak ada perubahan warna

    penyebab demam

    kulit terasa hangat

    kulit dan tidak ada pusing

    selimuti pasien

       

    lakukan tepid sponge

    Faktor yang berhubungan

    kolaborasi pemberian cairan intravena

    anastesia

    kompres pasien pada lipatan paha dan

    penurunan respirasi

    aksila

     

    dehidrasi

     

    tingkatkan sirkulasi udara

    pemajanan lingkungan yang panas

    berikan pengobatan untuk mencegah

    penyakit

    terjadinya menggigil

    pemakaian pakaian yang tidak

    monitor suhu minimal tiap 2 jam

    sesuai dengan suhu lingkungan

    rencanakan monitoring suhu secara

    peningkatan laju metabolisme

    kontinyu

    medikasi

    monitor tanda-tanda hipertermi dan

    trauma

    hipotermi

    aktivitas berlebihan

    tingkatkan intake dan output

     

    selimuti pasien untuj mencegah hilangnya

    kehangatan tubuh ajarkan pada pasien cara mencegah

    keletihan akibat panas diskusikan tentang pentingnya sengaturan

    suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan akarkan indikasi hipotermi dan

    penanganan yang diperlukan berikan antipiretik jika diperlukan

    monitor TD, Nadi, RR dan suhu

    catat adasnya fluktuasi tekanan darah

    monitor VS pada saat pasien berbaring,

    duduk dan berdiri auskultasi TD pada kedua lengan dan