ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY”A”

DENGAN PNEUMONIA BERAT

DI RUANG MELATI RSUD PRAYA

Nama Mahasiswa :FitriHerwindaryani

N.P.M :06.01.0350
Tgl.Pengkajian :Selasa,21 Februari 2012 pukul 10.35
wita
Ruangan :Melati VI RSUD Praya

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : By “A”
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl lahir : Lendang Are, 20 april 2011
Umur : 10 bulan
Anak ke : 2
Nama Ayah : Tn”H” (30 th)
Nama Ibu : Ny”P” (20 th)
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SD
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/WNI
Alamat : Serumbung
Tgl. MRS : 18-02-2012 pukul 19.15 wita
Diagnosa Medis : Pneumonia
Sumber Informasi : Ibu kandung

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : sesak dari 2 hari yang lalu
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : ibu klien datang
ke IGD RSUD Praya tgl 18 Februari dengan keluhan
 bayinya batuk, pilek sejak 4 hari yang lalu
kemudian sesak sejak 2 hari yang lalu dan
memberat hari ini (tgl 18 Februari 2011) yang
disertai panas dan nafsu makan berkurang. Di
rumah klien pernah diberi obat tradisional
larutan jeruk nipis dan kecap. Orang tua klien
sangat cemas dengan keadaan yang dialami oleh
anaknya.
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
a) Prenatal : ibu klien mengatakan semasa hamil
selalu rutin memeriksakan kehamilannya di PKM
Lendang Are, makan sedikit-dikit tapi sering,
kadang-kadang mengkonsumsi buah dan
mengkonsumsi vitamin penambah darah.
Mendapatkan imunisasi TT di bidan setempat.
b) Natal : ibu klien mengatakan pada usia
kehamilan 36 minggu melahirkan di puskesmas
Lendang Are. By.”A” lahir spontan dibantu
oleh bidan setempat, by.”A” lahir normal dan
langsung menangis. ASI langsung diberikan
sampai usia 6 bulan.
c) Postnatal : by.”A” lahir dengan berat 4.000g,
tetapi ibu klien mengaku tidak tahu berapa
panjang lahir bayinya.
4. Riwayat Penyakit dahulu : ibu klien
mengatakan sebelumnya by.”A” tidak pernah
mengalami penyakit seperti yang dialami
sekarang. Ini adalah yang pertama kalinya dan
langsung dirawat inap.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : ibu klien
mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga dari
 kedua pihak orang tua klien yang mengalami
sesak. Keluarganya hanya mengalami batuk pilek
tetapi tidak sampai dirawat di pelayanan
kesehatan.

Genogram:

By.”H”
usia 10 bulan

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Laki-laki/Perempuan
meninggal : /
penderita :
tinggal serumah :

6. Riwayat Imunisasi :
Yg sudah
Tahun Vaksin
dilakukan
Saat lahir Hepatitis B-1 
Polio-0
0-2 bulan BCG 
1 bulan HiB2 
2 bulan DPT-1, polio-1 
4 bulan DPT-2, 
Hib-3, polio-2
 6 bulan DPT-3, 
Hib-3,polio-3,
Hepatitis A
9 bulan Campak 
15-18 bulan MMR, Hib-4
18 bulan DPT-4, polio-4
2 tahun Hepatitis B-3
2-3 tahun Tipoid
5 tahun DPT-5, polio-5
6 tahun MMR
10 tahun TT, Varisella

7. Riwayat Sosial dan Lingkungan:

a. Yang mengasuh : orang tua
b. hubungan dengan anggota keluarga: -
c. hubungan dengan teman sebaya: -
d. Lingkungan rumah : ibu klien mengatakan
lingkungan tempat mereka tinggal selalu
disapu minimal 2x sehari, begitu juga
pekarangan mereka.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe)

1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital sign ; suhu : 37 ºC
Nadi :69 x/menit
RR :52 x/menit
4. BB :7,1 kg
5. Kepala : bentuk simetris, ditumbuhi rambut
tipis, tidak ada ketombe dan
benjolan
a. Mata : tidak tampak ikterus, konjungtiva
normal
b. Telinga : tidak ada serumen berlebih
c. Hidung : bentuk simetris, tidak ada
 pernafasan cuping hidung
d. Mulut : mukosa bibir lembab
e. Tenggorokan: infeksi, ovula tampak merah
6. Leher : tidak ada pembesaran vena
jugularis
7. Dada/Thorax
a. inspeksi
Simetris, frekuensi 52 x/menit, irama
teratur, retraksi epigastromi positif,
kontraksi inspirasi sternomatoideus tidak
ada, kelambatan gerakan pernafasan tidak ada.
b. Palpasi
Tidak ada masa, dan lesi pada area toraks,
nyeri tekan tidak ada.
c. Perkusi
Bunyi dasar paru resonan, bunyi pekak pada
area jantung yaitu mulai dari interacosta ke-
2- ke 5
d. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler, terdengar bunyi nafas
tambahan: Ronkchi positif, bunyi jantung I
dan II tunggal, wheezing tidak ada, mur-mur
tidak ada.
8. Abdomen
a. Inspeksi
Simetris, tidak ada jaringan parut, gelombang
peristaltik tidak ada, distensi perut tidak
ada.
b. Auskultasi
Bising usus normal 5 x per menit
 c. Perkusi

Pekak Timpani

Timpani Timpani

d. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran
9. Genetalia:
Lubang uretra ada dan tidak ada nyeri tekan
maupun lesi pada semua area kelamin, hernia
tidak ada.

10. Extremitas :
Kanan 5 5
Kiri 5 5

Gerak :aktif
Tonus :hipotonik
Trofi :tidak ada atrofi otot
Refleks fisiologis :ada reflek patela
Refleks patologis:ada refleks babinsky
Meningeal sign :tidak ada kaku kuduk
Sensibilitas :reflek pupil normal terhadap
cahaya, pada saat dijatuhkan mainan anak
langsung menoleh, saat dicubit anak menangis.
11. Tingkat perkembangan
a. Motorik kasar : mengangkat kepala
b. Motorik halus : mengikuti ke garis tengah
c. Bicara : bersuara
d. Sosial : menatap muka
IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : penumonia berat
2. Status nutrisisi :
a) BB Lahir :4.000 g
b) BB Sekarang :10 kg
c) PB :35 cm
d) LD (lingkar dada) :48 cm
e) LK (lingkar kepala) :46 cm
f) LLA (lingkar lengan atas): 15 cm
g) status cairan : By.”A” minum ASI sedikit-
dikit tapi sering ditambah
dengan susu formula.
h) aktivitas : lemah
i) istirahat dan tidur : ibu klien mengatakan
By.”A” bisa istirahat tidur dengan nyenyak
j) tindakan keperawatan yg telah dilakukan :
 pemberian terapi oksigen 2 L kanul
 cefotaxim 3 x 380mg
 Aminophilin 3 x 5mg
 pemasangan infus RL IV 18 tetes/menit
 nebu combivent 2 x 1

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hanya dilakukan pemeriksaan DL dan golda pada
saat pasien masuk

VI. PROGRAM TERAPI

 pemberian terapi oksigen tanggal 16-22 agustus
2011. Tanggal 23 agustusoksigendilepas
 pemasangan infus D 10% IV 10 tetes/menit
  terapi inhalasi NaCl 2 ml + Combivent
 inj. Cefotaxim 3 x 250

 ANALISA DATA
N
Data penunjang Etiologi Problem
o
1 DS: ibu klien mengatakan Bakteri Gangguan
anaknya sesak sreptococcus pertukaran
DO: anak tampak sesak pneumonia gas O2
RR :52 x/mnt bronchus
S : 37 ºC respon
N :96 x/mnt inflamsi
- Retraksi(+) infasi kuman
- Terdengasuaratambahanr infeksi
onchi (+) mobilisasi
- Hasil AGD leukosit dan
pH : 7,36 makrofag
PCO2 : 47 penyebaran
PO2 : 32 hematogen/limo
BE : -0,2 gen
tCO2 : 27,0 parenkim paru
HCO3 : 25,6 eksudat masuk
stHCO3 : 24,0 ke alveoli
SPO2 : 97,2 membran
alveoli
tersumbat
gangguan
pengiriman
oksigen

2 DS: ibu klien mengatakan Bakteri Tidak

anaknya batuk, pilek sreptococcus efektifnya
 DO: pneumonia bersihan
- anak tampak bronchus jalan nafas
batuk,pilek respon
- terdengar suara inflamsi
tambahan ronchi Edema mukosa
- anakdiberiinhalasicomb Penurunan
ivent + 2cc NaCl 4x1 fungsi
miokosilier
Penurunan
vikositas
sputum
Sputum kental
Bayi tidak
mampu berdahak
penumpukan
sekret

3 DS: ibu klien mengatakan Kerusakan Kurang

cemas dengan kondisi pertukaran gas pengetahuan
anaknya Tidak keluargamenge
DO: ibu tampak cemas dan efektifnya nai penyakit
tidak mengerti tentang bersihan jalan dan
penyakit dan nafas pengobatan
pengobatannya Sistem imun
menurun
Kecemasan
orang tua

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
gangguan pengiriman oksigen.
2. Ketdakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan penumpukan skeret.
3. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan
mengenai proses penyakit dan pengobatan
  INTERVENSI

No Dx
Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional
kep
1 Setelah dilakukan 1. kaji frekuensi kedalaman, dan 1. manifestasi stress pernafasan
tindakan keperawatan kemudahan bernafas tergantung pada/indikasi
selama 3x24 jam derajat keterlibatan paru dan
diharapkan perbaikan status kesehatan umum
ventilasi dan 2. observasi warna kulit, membran 2. sianosis kuku menunjukkan
oksigenasi jaringan mukosa, dan kuku, catat adanya vasokontriksi atau respon
dalam rentang normal sianosis sentral tubuh terhadap demam/
dan tidak ada gejala menggigil
distress pernafasan 3. awasi suhu tubuh, sesuai 3. demam tinggi (umumnya
dengan kriteria hasil indikasi. bantu tindakan pneumonia bakterial/
sbb: kenyamanan untuk menurunkan influenza) sangat
 sesak berkurang demam dan menggigil meningkatkan kebutuhan

 RR normal 30-60 metabolik dan kebutuhan

x/menit oksigen dan mengganggu

oksigenasi seluler
 N normal 130x/mnt
4. pertahankan istirahat tidur
  Tidakadabunyitambah 4. mencegah terlalu lelah dan
an menurunkan kebutuhan/
konsumsi oksigen untuk
5. tinggikan kepala dan dorong memudahkan perbaikan infeksi
sering mengubah posisi nafas 5. tindakan ini meningkatkan
dalam, dan batuk efektif inspirasi maksimal,
meningkatkan pengeluaran
sekret untuk memperbaiki
6. kaji tingkat ansietas ventilasi
6. pemberian dan keyakinan dan
meningkatkan rasa aman dapat
menurunkan komponen
7. berkolaborasi dengan dokter psikologis
untuk pemberian terapi 7. untuk pemberian terapi
2 Setelahdilakukanasuhank 1. kaji frekuensi/kedalaman nafas 1. takipnea, pernafasan dangkal,
eperawatanselama3 x 24 dan gerakan dada dan gerakan dada tak simetris
jam sering terjadi karena
masalahanakteratasi(ber ketidaknyamanan gerakan
sihanjalannafasmenjadie dinding dada dan/cairan paru
fektif) 2. auskultasi area paru, catat 2. ronchi atau mengi terdengar
 Dengankriteriahasil : area penurunan/tidak ada pada saat inspirasi dan
 batukanakberkurang aliran udara dan bunyi nafas ekspirasi pada respon

 Tidakterdapatbunyina terhadap pengumpulan cairan,

fastambahan sekret kental, dan spasme

:Ronkchikasar jalan nafas

3. Ajarkanibuteknik clapping 3. memberikan rasa nyaman
 TTV:
(menepukpunggunganaksaatbatuk)
Suhu : 37,50C
4. berikan cairan sedikitnya 2500
Nadi : 110 x/menit
ml/hari. tawarkan air hangat 4. cairan khususnya yang hangat
RR : 35x/menit
5. kolaborasi dengan dokter untuk memebnatu mengeluarkan sekret
pemberian terapi 5. untuk pemberian terapi
3 Setelah dilakukan 1. berikan informasi tentang 1. kelemahan dan depresi dapat
tindakan keperawatan penyakit yang diderita mempengaruhi kemampuan untuk
salama 3 x 20 menit mengikuti program medik
diharapkan cemas 2. tekankan untuk melanjutkan 2. penghentian dini antibiotik
berkurang/tidak terapi antibiotik selama dapat mengakibatkan iritasi
berlanjut periode yang dianjurkan mukosa bronkus dan menghambat
makrofag alveolar,
mempengaruhi pertahan alami
tubuh melawan infeksi
 3. dapat mencegah kambuhnya
3. tekankan penting melanjutkan pneumonia dan/atau komplikasi
evaluasi medik dan yang berhubungan
imun/imunisasi dengan tepat 4. mencegahkekambuhandanpenulara
4. Anjurkankepada orang npenyakitpadaanak
tuadankeluargauntukmemeriksaka
ndiridanberobatjikaterbuktimen
deritapenyakit yang sama
  IMPLEMENTASI
No
Dx pa
Tgl/
K Implementasi Evaluasi ra
jam
EP f
.
1 22- 1. mengkaji frekuensi kedalaman dan S: ibu klien mengatakan An.”P” sesak
08- kemudahan bernafas O :- tampak terpasang oksigen nasal
2011 2. mengoservasiwarna kulit, membran mukosa, kanul
12.0 dan kuku, catat adanya sianosis sentral - TTv
0 3. mengobservasi vital sign  RR: 52x/menit
4. mempertahankan istirahat tidur  S: 37º
5. meninggikan kepala, anjurkan ibu klien
 N: 96x/m
untuk sering mengubah posisi
- tidurnyenyak
6. berkolaborasi dengan dokter untuk
- Terapifarmako:
pemberian terapi
 Injcefo 3 x 250
 InhalasiNaCl 2 ml + combihen
 O2 terpasang 2 L
 Infus D10% IV 10 tpm
A : masalah gangguanpertukaran gas
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. kaji frekuensi kedalaman, dan
kemudahan bernafas
2. observasi warna kulit, membran
mukosa, dan kuku, catat adanya
sianosis sentral
3. awasi suhu tubuh, sesuai
indikasi. bantu tindakan
kenyamanan untuk menurunkan
demam
4. pertahankan istirahat tidur
5. tinggikan kepala dan dorong
sering mengubah posisi nafas
dalam, dan batuk efektif
6. kaji tingkat ansietas
7. berkolaborasi dengan dokter
 untuk pemberian terapi

23- 1. mengkaji frekuensi kedalaman dan S:ibu klien mengatakan An.”S” tidak
08- kemudahan bernafas sesak lagi
2011 2. mengoservasi warna kulit, warna kuku, O : - nafaskliensudahmulaimembaik, O2
08.0 membran mukosa di aff
0 - batuk berkurang
3. mengawasi suhu tubuh - warna kulit kemerahan, warna kuku
4. mempertahankan istirahat tidur merah muda, membran mukosa lembab
5. berkolaborasi dengan dokter untuk - suhu 36ºC
pemberian terapi - tiduranaknyenyak
- Terapifarmako:
 Injcefo 3 x 250
 InhalasiNaCl 2 ml + combihen
 Infus D10% IV 10 tpm
A : masalah teratasi
P: intervensi di
hentikandanrencanapemulangantetapim
elihatkondisikliensetelah di aff O2

2 22- 1. mengkaji frekuensi/gerakan nafas dengan S : ibu klien mengatakan

08- gerakan dada An.”P” batuk dan ada bunyi
2011 2. auskultasi area paru O : - anak tampak batuk
12.0 3. memberikan cairan 2500 ml/hari - ada ronchi
0 4. berkolaborasi dengan dokter untuk - pola nafas pendek
pemberian terapi inhalsi dan dangkal
- bunyinafasvesikuler
- terdapatretraksidinding dada
- epigastromi (+)
- terapiinhalasicombivent 4x1
A : masalah
bersihanjalannafastidakefektifbelum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. kaji frekuensi /kedalaman nafas
dan gerakan dada
2. auskultasi area paru, catat area
penurunan/tidak ada aliran udara
dan bunyi nafas
3. berikan cairan sedikitnya 2500
 ml/hari. tawarkan air hangat
4. kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi

23- 1. mengkaji kedalaman nafas dan gerakan dada S : ibu klien mengatakan batuk An.”P”
08- berkurang
2011 2. auskultasi bunyi paru O :- anak tampak batuk, tapi
08.0 3. memberikan cairan 2500 ml/hari frekuensiberkurang, ronchi (+)
0 4. berkolaborasi dengan dokter untuk - makanminumpositif
pemberian terapi inhalsi A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. kaji frekuensi /kedalaman nafas
dan gerakan dada
2. auskultasi area paru, catat area
penurunan/tidak ada aliran udara
dan bunyi nafas
3. berikan cairan sedikitnya 2500
ml/hari. tawarkan air hangat
4. kolaborasi dengan dokter untuk
 pemberian terapi
5. Rencanapemulangandankontrol

3 22- 1. memberikan informasi kepada keluarga S : ibu klien mengatakan cemas dengan
08- klien mengenai penyakit yang diderita kondisi anaknya
2011 oleh klien O : - ibu klien tampak cemas
13.0 2. menekankan keluarga klien untuk - orang
0 melanjutkan terapi antibiotik selama tuabanyakbertanyatentangpenyakita
periode yang di anjurkan naknya
3. menganjurkan orang - orang
tuadankeluargauntukperiksadanberobatjika tuamaumengikutianjuranuntukperiks
terindikasipenyakittersebut. akedokter
4. tekankan pentingnya melanjutkan evaluasi A : masalah belum teratasi
medik dan imunisasi dengan tepat P : intervensi dilanjutkan
1. berikan informasi tentang
penyakit yang diderita
2. tekankan untuk melanjutkan
terapi antibiotik selama periode
yang dianjurkan
3. tekankan agar
 keluargajugaperiksakesehatandanb
erobat
4. tekankan penting melanjutkan
evaluasi medik dan
imun/imunisasi dengan tepat

23- 1. memberikan informasi kepada keluarga S : ibu klien mengatakan

08- klien mengenai penyakit yang diderita tidak terlalu cemas
2011 oleh klien dengan kondisi anaknya
08.0 2. mengingatkanmenekankan keluarga keluarga yang berangsur-angsur
0 klien untuk melanjutkan terapi membaik
antibiotik selama periode yang di O : ibu klien tampak agak
anjurkan Tenang,
3. mengingatkanpentingnya melanjutkan dansenangsaatdirencanakanpulang
imunsasi dengan tepat A : masalah teratasi
P :
intervensidihentikandanpasiendiren
canakanpulang
EVALUASI
Dx.
Tgl/jam Evaluasi Paraf
Kep
24-8-11 I, S: - ibu klien mengatakan An.”P”
10.00 II, sudahtidaksesaklagi
III - ibuklienmengatakan
An.”P”batuknyasudahberkurang
- ibuklienmengatakan
An.”P”makanminumnyasudahbany
ak
O : - O2 sudahdilepas
- infussudahdilepas
- TTV
 N: 78x/m
 S: 36ºC
 RR: 32x/m
- Makanminumpositif
- Batukberkurang
- Ronkhimasihpositif
- warna kulit kemerahan, warna
kuku merah muda, membran
mukosa lembab
A : masalah
teratasisebagiandanpasienboleh
pulang
P : intervensi dipertahankan
1. Minumobat oral yang
telahdiresepkan
2. 1 minggulagiharus control
3. Orang
tuadianjurkanuntukperiksadan
berobatjikaterbuktimenderita
penyakit yang sama.