ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. Y G1P0A0 PART 42-43 MINGGU KALA 1 FASE LATEN

DI RUANG BERSALIN RSUD DR. SLAMET GARUT

PENGKAJIAN
No. Rekam Medik : 01208871 Tgl Masuk RS : 26/11/2019
Ruang/Kelas : R. Bersalin Tgl Pengkajian : 26/11/2019, Jam 14.00 WIB
I. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda/Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Nagrog RT/RW 11/04 Desa Lembang Kec. Leles
Dx. Medis/ GPA : G1P0A0 Part 42-43 Minggu Kala I Fase laten
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Tgl Lahir / Usia : 24 Tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama :Islam
Suku/ Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Kp. Nagrog RT/RW 11/04 Desa Lembang Kec. Leles
Hubungan dengan Klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan Masuk RS : pada tanggal 25 November 2019 pasien mengatakan hamil 9
bulan, mules-mules sejak pukul 02.00 WIB, keluar air dari jalan lahir sejak pukul
05.00 WIB dan gerakan bayi masih dirasakan ibu, sehingga pasien ke puskesmas
 lembang pukul 10.30 WIB dengan hasil pmeriksaan TD 110/70 mmHg, TFU 35 cm,
BJA 132x/menit, pembukaan 2 cm, ketuban (-) hijau, konsul dokter spesialis obgyn
untuk rujuk ke RSUD dr. slamet Garut dan dapet therapy infus RL.
Keluhan Utama : Pada tanggal 26 November 2019 pukul 13.00 WIB datang ke
ponek dengan mengeluh mules-mules. Pada saat dikaji di Ruang Bersalin Pukul 14.00
pasien mengeluh nyeri atau mulas-mulas yang semakin meningkat
Keluhan saat ini : Saat di Ponek, pasien mengeluh mulas-mulas, keluar air/ lendir
darah dari jalan lahir, TD: 120/80 mmHg, nadi 96 x/menit, suhu 36,40C, pernapasan
24 x/menit, pembukaan 2 cm, ketuban (-) berwarna hijau, TFU 34 cm, dan lingkar
perut 101 cm, his 1x101x251, DJJ 134x/menit, hasil pemeriksaan dalam portio tebal
lunak. Diberikan therapy RL dan cek laboratorium.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
₋ Riw. Operasi : Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.
₋ Riw. Perawatan : Pasien di rawat di RSUD dengan dignosa hiperemesi
gravidarum
₋ Riw. Penyakit : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti penyakit
jantung, diabetes mellitus, anemia, asma, hepatitis, HIV, penyakit kelamin,
penyakit ginjal, / penyakit lainnya kecuali penyakit hipertensi pada saat
melahirkan anak pertama.
₋ Riw. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, mau
pun alergi lainnya.
₋ Riw. Penggunaan Obat : Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat
obatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
₋ Penyakit keturunan : pasien mengatakan anggota keluarganya tidak mempunyai
penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus ataupun jantung.
₋ Penyakit Menular : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, HIV, penyakit menular seksual baik pada keluarga mau pun
suaminya.

III. RIWAYAT OBSTETRI

1. Riwayat Menstruasi
Usia Menarche : 12 Tahun
 Siklus : Teratur/ 28 Hari

Lama Haid : 5 hari

Keluhan Haid : Nyeri haid (+), keluhan lain saat menstruasi tidak ada

2. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali, saat usia 1 9 tahun dan suaminya juga menikah 1 kali, saat
usia 24 tahun (lama pernikahan 13 Bulan).
3. Riwayat Infertil (Tidak Ada)
Lama infertil : -
Pengobatan : -
4. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pemakaian : Pasien menggunakan KB
Jenis KB : K B suntik 1 bulan
Waktu & Durasi : Pasien menggunakan KB suntik 1 bulan dan dilepas
karena ingin punya anak selama 4 bulan
Keluhan : Tidak ada
Perencanaan KB Selanjutnya : Setelah kelahiran ini, pasien berencana menggunakan
KB kembali, yaitu menggunakan IUD sesuai dengan yang
ditawari bidan
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sebelumnya
Keluhan &
PB Penolo Temp penyulit
An Tgl Usia Jenis
L / ng at saat
ak lahir/ kehamila persalin
/ B persalin bersali kehamilan, Kondisi
ke- umur n an
P B an n persalinan,
nifas
1 2019 Hamil sekarang ini

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

₋ Status Obstetri : G1P0A0
₋ HPHT : 10/2/2019
₋ TP : 10/11/2019
₋ Kehamilan direncanakan
Kehamilan ini telah direncanakan dan memang diinginkan oleh pasien dan
suaminya
₋ Kelas Prenatal: Pasien tidak mengikuti kelas prenatal
₋ Riwayat ANC :
Pasien melakukan pemeriksaan kehamilannya secara rutin di posyandu sejak awal
kehamilan, jumlah kunjungan sebanyak 9 kali. Pasien mengikuti anjuran bidan
termasuk untuk mengkonsumsi vitamin kehamilan, tablet Fe, makan bernutrisi, dan
menghindari konsumsi jamu/ obat- obatan tanpa resep dokter. Pasien terakhir
memeriksakan kehamilannya 1 minggu yang lalu karena kehamilannya telah
memasuki waktu taksiran partus, dikatakan kondisi ibu dan janin baik dan disarankan
kembali lagi 1 minggu kemudian atau bila ada tanda-tanda persalinan. Selama ANC,
pasien pernah memeriksakan kehamilannya dengan USG dikatakan kondisi janin baik.
₋ Riwayat Imunisasi :TT 1 kali saat hamil
₋ Konsumsi Tab. Fe:
Pasien mendapatkan talet Fe dari bidan dan meminumnya Secara teratur.
₋ Riw. Trimester I: Pasien mengalami mual muntah selama 4 bulan pertama kehamilan
sampai dirawat di RSUD
₋ Riw. Trimester II:
Pada trimester ini pasien tidak merasakan keluhan, gerakan janin sudah dirasakan
pasien saat usia kehamilan 4 bulan
₋ Riwayat Trimester III: Pada trimester ini pasien tidak merasakan keluhan
₋ Kebersediaan Rawat: Pasien mengatakan setelah pulih ingin segera pulang setelah
Melahirkan
₋ Kebersihan rooming in: Pasien Menginginkan untuk dapat dirawat bersama dengan
bayinya
₋ Kebutuhan Edukasi: Rencana perawatan pasien dan bayi, pemberian ASI eksklusif,
perencanaan KB
 7. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sebelumnya
Pada kehamilannya, pasien mengalami keluhan mual muntah di awal usia kehamilan,
makan minum berkurang namun meningkat kembali seiring keluhan berkurang dan
hilang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
TTV : TD : 120/80 mmHg N : 96 x/Menit
R : 24 x/Menit S : 36,4 oC
Antropometri : TB 161 cm
Kategori IMT (Depkes RI) :
₋ < 17,0 : Kurus tk berat
₋ 17,0-18,4 : Kurus tk ringan
₋ 18,5-25,0 : Normal
₋ 25,1-27,0 : Gemuk tk ringan
₋ ˃ 27,0 : Gemuk tk berat
BB sebelum hamil : 66 IMT : 25 (Gemuk tk ringan)
BB setelah hamil : 77 IMT: 29 (Gemuk tk berat)
Nyeri :

Tipe : Akut
P : Faktor pencetus karena kontraksi,
Q : Nyeri terasa mulas dan kencang-kencang,
R : Lokasi nyeri pada area perut menyebar ke punggung,
S : Skala berada pada tingkat 8 derajat nyeri berat,
T : Terus menerus
Pemeriksaan Per Sistem
a. Sistem Respirasi
Pola Nafas : Normal
Tipe Pernapasan : Mulut dan hidung tanpa disertai penggunaan cuping hidung
Retraksi : Tidak Ada
Suara : Vesikuler kanan kiri, tidak ada ronchi maupun wheezing
Batuk : Tidak Ada
Perkusi : Sonor/ Normal
b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi : CRT < 2 detik, tidak ada peningkatan JVP, clubbing finger (-),
palpitasi (-), nyeri dada (-)
Edema : (-)
Bunyi Jantung : Tunggal/ murni tanpa disertai suara jantung tambahan,
murmur, maupun gallop
c. Sistem Gastrointestinal
Mulut : Mukosa bibir lembab
Abdomen : Tidak ada distensi, BU normal (7 per menit)
Anus & Rektum : Tidak ada benjolan atau hemoroid
d. Sistem Integumen
Rambut : Bersih, warna hitam, sebaran merata, tidak rontok
Kuku : Pendek
Turgor : Elastis
Mukosa : Kering
Luka : Tidak ada luka
Cloasma Grav. : (-)
Linea : Nigra
Stretch Mark : Ada di bagian perut bawah dan paha atas
e. Sistem Reproduksi
 Payudara : Bentuk simetris, tidak ada massa, tidak bengkak, masih
lembek, tidak ada nyeri, putting menonjol, areola cokelat
kehitaman, kolostrum (+)
Abdomen : TFU : 34 cm
LP : 101 cm
Kontraksi : (+)
Leopold I : Bagian teratas bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Bagian terendah kepala janin, sudah memasuki
PAP
Leopold IV : Penurunan kepala 4/5
DJJ : 134 x/menit, kuat reguler
(pemantauan lebih lanjut di partograf)
Genetalia : Bersih, terdapat lendir blood show, tidak ada varises.
Pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan serviks 2 cm, portio
teraba tebal, lunak, selaput ketuban(-)
f. Sistem Urinaria
Pasien mengeluh mulasa, BAK sering sehingga menggunakan diapers agar tidak naik
turun bed untuk ke toilet, warna urin kuning, keluhan lain tidak ada.
g. Sistem Muskuloskeletal
Pasien dapat bergerak bebas, tidak ada edema, nyeri (-), kelainan maupun keluhan
lain yang mengganggu pergerakan pasien.
h. Sistem Neurologi dan Sensori
Kesadaran CM (GCS 15), tidak ada nyeri kepala, kejang, paralisis, parese, parestesi,
maupun malaise, pupil isokor, reflek patella (+)/(+).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (26/11/2019)
Nama Test Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi
PT-INR
 Masa Prothrombin (PT) 12.8 detik 10,9 - 14,4
INR 1.02 % 0,83 - 1,16
APTT 28.8 detik 23,9 - 39,3
Darah Rutin
Hemoglobin 13.0 g/dL 12,0 - 16,0
Hematokrit 37 % 35 - 47
Leukosit 14.380 /mm3 3.800 - 10.600
Trombosit 396.000 /mm3 150.000 - 440.000
Eritrosit 4.45 juta/mm3 3,6 - 5,6
IMUNOSEROLOGI
HIV Negatif Unit Non Reaktif
HBsAg Negatif Negatif
Kimia Klinik
AST (SGOT) 28 U/L 3 - 45
ALT (SGPT) 14 U/L 0 - 35

VI. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi : Frekuensi : Biasanya pasien makan 2 kali/hari, makan snack seperti kue
kering sehari 6 kali
Komposisi : Nasi, lauk (biasanya tempe, tahu, telur, ayam, ikan), sayur
Terakhir makan nasi : pagi-pagi dan siang makan roti.
Pemenuhan nutrisi saat persalinan : Pasien membawa bekal roti kering yang
sesekali di makan oleh pasien jika tidak ada mulas.

2. Cairan : Oral : Pasien membawa bekal minuman air putih 1 botol (1500 ml). Sejak
masuk RS kurang lebih sudah minum sebanyak 500 ml air putih.
Parenteral : Infus RL

3. Eliminasi
BAK : Pasien mengatakan sering BAK, warna kuning, frekuensi 6-9 kali/hari,
terpasang Pempers
BAB : Pasien mengatakan BAB seperti sebelum hamil, konsistensi lembek,
terakhir BAB kemarin siang.

4. Kebersihan : Pasien biasanya mandi 2 kali sehari, ganti baju dan pakaian dalam 2 kali
Umum sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali. Terakhir mandi, ganti
 pakaian, gosok gigi, keramas kemarin sore.

5. Aktivitas : Pasien seharinya-harinya beraktivitas sebagai ibu rumah tangga.

Akhir-akhir ini tidurnya terasa kurang nyaman karena sering BAK dan

6. Istirahat : mudah capek terutama pinggangnya pegal. Meskipun demikian, pasien

mengatakan kebutuhan tidurnya cukup terpenuhi dengan tidur malam dari
pukul 21.00-04.30 dengan intensitas bangun untuk BAK 2-3 kali semalam,
serta pukul 13.00-15.00 pasien tidur siang.

7. Seksual : Pasien mengatakan diawal kehamilannya jarang melakukan hubungan

seksual (kadang 3 minggu sekali) dan kembali normal saat memasuki bulan
ke 6 (1 minggu dua kali). Namun, akhir-akhir ini pasien melakukan
hubungan seksual sudah jarang, terakhir lupa kapan melakukan hubungan
seksual.

8. Dukungan : Pasien mendapatkan dukungan positif dari suami dan keluarganya.

VII. DUKUNGAN PSIKOSOSIAL

1. Psikologis : Pasien mengatakan sudah siap menjalani persalinan karena memang sudah
dinantikannya bersama keluarganya. Persalinan ini merupakan persalinan pertama dan
berharap persalinannya normal dan berlangsung tidak terlalu lama.
2. Sosial : Pasien mengatakan mendapatkan dukungan penuh baik dari suami, keluarga
besar, teman, maupun lingkungannya.
3. Ekonomi : Pasien mengatakan tidak khawatir terkait pembiayaan persalinan anak
pertamanya dan pihak keluarga juga menyatakan kesiapannya membantu pasien apabila
diperlukan terkait pembiayaan.
VIII. KEYAKINAN, BUDAYA, DAN SPIRITUAL
Pasien tidak memiliki keyakinan tertentu baik tentang pantangan dan anjuran
makanan/minuman, kebiasaan, perawatan kehamilan, persalinan, nifas maupun program KB
yang bertentangan dengan kesehatan.
 LAPORAN PERSALINAN

PENGKAJIAN KALA I
Mulai Jam : 13.00 WIB
Tanda dan Gejala : Kontraksi semakin kuat, pembukaan 2 cm
TTV : TD 120/80 mmHg, N 96 x/menit, RR 24 x/manit, T 36,4 oC
Lama Kala I : + 5 Jam/ (Jam 13.00 - 18.00)
Keadaan Psikososial : Pasien mengatakan sudah siap menjalani persalinan karena
memang sudah dinantikannya bersama keluarganya. Persalinan
ini merupakan persalinan pertama dan berharap persaliannya
normal dan berlangsung tidak terlalu lama
Kebutuhan Khusus : Pasien mengatakan ingin didampingi oleh suami dan keluarga
selama persalinan dan ingin dirawat diruangan yang sama
dengan bayinya
Tindakan / Pengobatan : Pasien sedang dalam pemantauan pemberian cairan RL 500
cc/8 jam (20 tpm) dengan drip Oxitosin, observasi KU, TTV,
kemajuan persalinan, dan DJJ, rencana terminasi kehamilan
pervaginam. Obs. Kemajuan Persalinan : (Terlampir di
partograf)
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Kehamilan usia tua Nyeri persalinan
- Pasien mengatakan nyeri skala berhubungan
8 saat kontraksi, Nyeri terasa dengan dilatasi
mulas dan kencang-kencang, Peningkatan Peningkatan Peregangan Tekanan
uterus / otot
serviks, tekanan
lokasi nyeri pada area perut prostaglandin prostaglandin cairan
rahim amnion
pada jaringn sekitar
menyebar ke punggung nyeri perubahan
dirasakan terus menerus keseimbangan melebihi dan vagina
estrogen & batasnya bagian
DO : progesteron → terbawah
- TD 120/80 mmHg, merubah janin
- N 96 x/menit, sensitivitas otot
rahim &
- RR 24 x/menit
merangsang
- Pembukaan 2 cm
hipofisis posterior
- Kontraksi (+) untuk
- Ibu pada Fase laten mengeluarkan
- His 1x101x251 oksitosin
Kontraksi
- Penurunan kepala 4/5

Vasokontriksi arteri Miometrium → penurunan

miometrium aliran darah dan Menekan
→penurunan aliran O2→hipoksia otot / area yang
darah dan iskemia Muskulofibrosa berdekatan
O2→hipoksia otot / tertarik dari serviks ke
atas→dilatasi dan
iskemia
penipisan serviks

Impuls ditransmisikan oleh sistem syaraf →

impuls dipersepsikan sebagai ketidaknyamanan
Nyeri
2 DS : Kala I Resiko ditress
DO : janin
- DJJ 134 x/menit Fase Laten berhubungan
- His 1x101x251 dengan
- TD 120/80 mmHg, Kontraksi meningkat kontraksi
meningkat
- N 96 x/menit,
Dilatasi uterus
- RR 24 x/menit
Tekanan pada jaringan

Resiko distres janin

3 DS : Ansietas
- Pasien mengatakan khawatir Proses persalinan berhubungan
dengan persalinan karena dengan kurang
sudah merasakan mulas sejak pengetahuan
kemarin pukul 02.00 WIB dan kurangnya terpapar informasi tentang proses
sampai saat ini belum persalinan
melahirkan
- Pasien mengatakan ingin kurang pengetahuan
didampingi oleh suami dan
ibunya selama persalinan dan ansietas
ingin dirawat diruangan yang
sama dengan bayinya
- Pasien mengatakan tidak
mengikuti kelas prenatal,
namun pasien melakukan
pemeriksaan kehamilannya
secara rutin di posyandu sejak
awal kehamilan
DO :
- TD 120/80 mmHg,
- N 96 x/menit,
- RR 24 x/menit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Dignosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri persalinan Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan kelahiran yang Penelitian menunjukkan bahwa
berhubungan dengan tindakan keperawatan telah dilakukan pasien persiapan kelahiran dapat
dilatasi serviks, tekanan selama 1 x 60 menit mengurangi kebutuhan analgesi
pada jaringan sekitar pasien mampu mengatasi saat persalinan
vagina nyerinya dan kooperatif,
dengan keriteria evaluasi: 2. Pantau TTV dan observasi skala Manifestasi fisiologis nyeri
- Pasien secara verbal nyeri yang umum adalah peningkatan
mengungkapkan nadi, pernapasan, dan TD;
dilatasi pupil dan otot tegang.
kepuasan terhadap
Ketegangan otot yang
tindakan manajemen berlebihan dapat mengganggu
nyeri kemajuan persalinan
- Pasien mampu 3. Anjurkan ibu untuk berkemih Kandung kemih yang penuh
mengikuti instruksi setiap 2 jam sekali dan lakukan dapat menghalangi kerja uterus
selama kontraksi palpasi untuk mengkaji adanya dan memenuhi rongga panggul
- Pasien mampu distensi kandung kemih. (Samosir dan saidah, 2010)
menggunakan teknik Lakukan kateterisasi apabila
manajemen nyeri diperlukan
yang diajarkan 4. Dorong dan bantu ibu untuk Ambulasi memberi pengalihan
- Pasien tampak tenang sering mengubah posisi sesuai nyeri karena ibu berkonsentrasi
dan rileks dengan kenyamanan ibu pada stimulus, bukan kontraksi
- TTV dalam batas (misalnya, berjalan, berdiri, uterus
normal duduk, berlutut, jongkok,
(TD: 120/80 mmHg, N: terlentang, semi fowler, tidur
60-100 x/mnt, RR: 16-20 miring/ sims)
x/mnt) 5. Dorong ibu melakukan ambulasi Meningkatkan rasa kendali dan
apabila ketuban utuh, tidak ada mengurangi persepsi nyeri pada
 perdarahan per vagina, tidak ada korteks serebral
gawat janin
6. Mengajarkan dan dorong ibu Teknik Counter Pressure
menggunakan teknik merupakan salah satu metode
manajemen nyeri seperti yang efektif untuk mengurangi
Massage counter pressure dan nyeri tajam dan memberikan
tehnik relaksasi nafas dalam sensasi menyenangkan dan
melawan rasa tidak nyaman
pada saat kontraksi atau diantara
kontraksi (Juniartati dan
Widyawati, 2018)
Relaksasi meningkatkan rasa
kendali dan mengurangi
persepsi nyeri pada korteks
serebral
7. Berikan informasi dan peragakan Beberapa teknik dapat dijadikan
sesuai kebutuhan mengenai sebagai pilihan bagi ibu dan
berbagai teknik yang dapat pendamping persalinan untuk
digunakan ibu dan pendamping meningkatkan kontrol terhadap
persalinan untuk mengendalikan nyeri. Kondisi ini meningkatkan
nyeri harga diri dan koping ibu
8. Pertimbangkan budaya pasien Dalam beberapa budaya,
ketika mengevaluasi ekspresi seseorang diharapkan
nyeri dan pereda nyeri mengkomunikasikan nyeri
walaupun ringan, dibudaya
lainnya diharuskan menolerir
nyeri secara pasif. Tidak
menangis/ mengerang bukan
berarti tidak ada nyeri dan
 menangis/ mengerang keras
tidak berarti membutuhkan obat
nyeri
9. Berikan tindakan kenyamanan Menyingkirkan sumber lain
lain, misalnya menjaga tempat yang dapat meningkatkan
tidur tetap bersih dan kering, persepsi nyeri ibu
pengaturan suhu ruangan yang
nyaman, pengaturan lingkungan
yang nyaman
2 Resiko ditress janin Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau DJJ DJJ harus dalam rentang 120-
berhubungan dengan keperawatan 1x60 menit 160 x/menit dengan variasi rata-
kontraksi meningkat janin tidak mengalami rata percepatan dalam respon
distress dengan criteria terhadap aktivitas maternal,
hasil : gerak janin dan kontraksi uterus
2. Catat kemajuan persalinan Persalinan lama dengan
- DJJ 120 – 160 x/menit
perpanjangan fase laten dapat
- Pergerakan janin menimbulkan masalah
normal min. 10 kali kelelahan pada ibu, stress berat,
dalam 2 jam infeksi dan hemoragik karena
- Bunyi jantung janin rupture uteri menempatkan
janin pada resiko tinggi
reguler
terhadap hipoksia dan cedera
3. Lakukan pemeriksaan Leopold Abnormalitas seperti presentasi
wajah, dagu, dan posterior
melakukan intervensi khusus
untuk mencegah persalinan
lama
4. Posisikan ibu dengan posisi Meningkatkan perfusi plasenta,
miring ke kiri mencegah syndrome hipotensi
terlentang
3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat persiapan untuk Untuk mengetahui apakah
dengan kurang kekurangan informasi dapat
pengetahuan tentang keperawatan selama 1 x 30
proses persalinan menit diharapkan klien 2. Pantau tanda-tanda ansietas
mampu mengontrol cemas
dengan criteria evaluasi :
- Klien dapat memonitor
intensitas cemas
- Klien dapat
menurunkan stimulus
lingkungan ketika
cemas
- Klien menggunakan
tehnik relaksasi untuk
menurunkan cemas
- Klien dapat 3. Observasi peningkatan ansietas
mempertahankan
hubungan social
- Klien dapat
mempertahankan
konsentrasi
- Ekspresi wajah klien
tenang
4. Evaluasi DJJ, kontraksi uterus,
proses kelahiran anak
atau nyeri yang tidak
diperkirakan/tidak biasa selama
pemeriksaan dalam atau
prosedur lain yang mengekspos
tubuh
dan tanda tanda vital ibu
menyebabkan kecemasan
Ansietas sedang akibat nyeri
dapat meningkatkan
kemampuan ibu untuk
mengatasi nyerinya, namun
ansietas berat dapat
mengganggu proses persalinan.
Ansietas meningkatkan kadar
hormon stress (endorfin,
edrenokortikotropik, kortisol,
epinefrin). Peningkatan hormon
tersebut mengurangi
kontraktilitas uterus. Selain itu,
stress menggganggu sintesis
adenosin
Pemeriksaan dan prosedur yang
dilakukan dapat meningkatkan
ansietas
Ansietas dapat menyebabkan
pelepasan epineprin dan
norepineprin secara berlebihan,
yang meningkatkan nadi dan
TD. Ansietas juga dapat
menekan kontraksi uterus
dengan mengurangi cadangan
glukosa dan selanjutnya sintesis

5. Berikan lingkungan yang
nyaman
6. Berikan privasi selama
pemeriksaan dan prosedur;
berikan penutup, tarik tirai, dan
tutup pintu untuk meminimalkan
pengeksposan tubuh
7. Berikan perhatian dengan bentuk
kehadiran, pertolongan
pemenuhan kebutuhan makan-
minum dan mobilisasi
8. Berikan penjelasan dan
informasi tentang kemajuan
persalinan serta kondisi janin,
tunjukkan hasil pemerikaan DJJ
ATP yang diperlukan untuk
memberi tenaga bagi kontraksi
uterus
Lingkungan yang nyaman dapat
mengurangi kecemasan
Menunjukan penghargaan pada
ibu dan membina hubungan
saling percaya
Mengurangi rasa takut dan
meningkatkan ketenangan
dengan adanya perhatian
Informasi meningkatkan
pemahaman, memberikan rasa
kendali, menyingkirkan
ketakutan terhadap hal yang
tidak diketahui atau kesalahan
persepsi yang dialami ibu

IMPLEMENTASI
Tgl DX Jam Implementasi Respon Paraf
26 Nyeri 14.00 Mengkaji persiapan kelahiran DS: Ai
Nov persalinan yang telah dilakukan pasien Ibu mengatakan tidak mengikuti kelas
2019 prenatal, tetapi ibu rutin memeriksakan
kehamilannya ke posyandu. Selain itu,
keluarga juga telah mempersiapkan biaya
kelahiran dan nama untuk bayinya.
DO :
Keluarga pasien di luar ruang bersalin

14.00 Memantau TTV, skala nyeri,
dan kemajuan persalinan
14.10 Meganjurkan ibu untuk
berkemih setiap 2 jam sekali
dan lakukan palpasi untuk
mengkaji adanya distensi
kandung kemih. Lakukan
kateterisasi apabila diperlukan
14.10 Mendorong dan membantu ibu
untuk sering mengubah posisi
sesuai dengan kenyamanan ibu
(misalnya, berjalan, berdiri,
duduk, berlutut, jongkok,
terlentang, semi fowler, tidur
miring/ sims)
14.10 Mengajarkan dan dorong ibu
menggunakan teknik
manajemen nyeri seperti
Massage counter pressure dan
relaksasi nafas dalam
tampak telah membawa persiapan (bekal
makan, minum, bantal, selimut, samping,
kain bedong, baju bayi).
DS : Ai
Pasien mengatakan nyerinya meningkat saat
kontraksi
DO :
TTV : TD 120/80 mmHg, HR 96 x/menit, RR
24 x/menit. Skla nyeri 8 (nyeri berat).
Kemajuan persalinan terlampir di partograf
DS : Ai
Ibu menggunakan diapers agar tidak bolak-
balik ke toilet.
DO :
Ibu di ganti diapers karena penuh dengan air
kencing. Tidak ada distensi kandung kemih.
DS : Ai
DO : Ibu mampu mengikuti instruksi dengan
mempraktikkan perubahan posisi dari supine
ke miring kiri.
DS : - Ai
DO :
Ibu mampu mengikuti instruksi dan
mempraktikkan teknik relaksasi nafas dalam
saat kontraksi, sehingga pasien tampak lebih
mampu mengontrol nyerinya.
Teknik massage counter pressure dapat
dilakukan secara terus-menerus diberikan
disepanjang kala I
 14.10 Memberikan informasi dan DS : - Ai
peragakan sesuai kebutuhan DO :
mengenai berbagai teknik yang Pasien secara lugas dapat mengungkapkan
dapat digunakan ibu dan nyeri yang dirasakannya
pendamping persalinan untuk
mengendalikan nyeri
14.10 Mempertimbangkan budaya DS: Ai
pasien ketika mengevaluasi Pasien mengatakan kalau budaya dikeluarga
ekspresi nyeri dan pereda nyeri pasien, apabila sedang nyeri persalinan suka
diberikan air berisi doa dan di usapkan ke
perut
DO:
Pasien tampak minum air yang sudah
diberikan doa supaya persalinan lancar
14.10 Memberikan tindakan DS : Ai
kenyamanan lain, dengan DO :
menjaga tempat tidur tetap Pasien tampak dapat beradaptasi dengan
bersih dan kering, pengaturan lingkungan secara bertahap, dapat makan-
suhu ruangan yang nyaman, minum istirahat di sela kontraksinya, dapat
pengaturan lingkungan yang mengikuti instruksi dengan baik dan
kooperatif.
nyaman
26 Resiko ditress 14.15 Memantau DJJ DS: Ai
Nov janin DO: Hasil pemeriksaan DJJ didapatkan 148
2019 x/menit, kuat reguler
14.15 Mencatat kemajuan persalinan DS: Ai
DO: pasien terpasang drip oxitosin Lo ke 1,
hasil pemeriksaan dalam tebal lunak dengan
pembukaan 2-3 cm, ketuban (-)
14.15 Melakukan pemeriksaan DS: Ai
Leopold DO:
Hasil pemeriksaan Leopold Tfu 34 cm dan
bokong, punggung kanan dan kepala sudah
 masuk PAP hodje 1
14.15 memposisikan ibu dengan posisi DS : Ai
miring ke kiri DO :
Ibu mampu mengikuti instruksi dengan
mempraktikkan perubahan posisi dari supine
ke miring kiri
26 Ansietas 14.20 Mengkaji tingkat persiapan DS : Ai
Nov untuk proses kelahiran anak Ibu mengatakan telah mempersiapkan biaya
2019 kelahiran dan nama untuk bayinya.
DO :
Keluarga pasien di luar ruang bersalin
tampak telah membawa persiapan (bekal
makan, minum, bantal, selimut, samping,
dan perlengkapan bayi).
14.20 Memantau tanda-tanda ansietas DS : Pasien mengatakan khawatir dengan Ai
persalinannya karena sudah merasakan mulas
sejak kemarin pukul 02.00 WIB dan sampai
saat ini belum melahirkan
DO : Pasien tampak sering menanyakan
kemajuan persalinan dan kondisi janinnya
14.20 Mengobservasi peningkatan DS : - Ai
ansietas atau nyeri yang tidak DO :
diperkirakan/tidak biasa selama Pasien tampak meringis saat dilakukan
pemeriksaan dalam atau pemeriksaan dalam
prosedur lain yang mengekspos
tubuh
14.20 Mengevaluasi DJJ, kontraksi DS : Ai
uterus, dan tanda tanda vital ibu Pasien mengatakan mulesnya terasa semakin
sering dan kuat
DO :
TTV dan DJJ dalam batas normal, kontraksi
uterus (+)
14.20 Memberikan lingkungan yang DS : Ai
 nyaman DO :
Pasien tampak dapat beradaptasi dengan
lingkungan secara bertahap, dapat makan-
minum istirahat di sela kontraksinya, dapat
mengikuti instruksi dengan baik dan
kooperatif
14.20 Memberikan privasi selama DS : Ai
pemeriksaan dan prosedur; DO :
berikan penutup, tarik tirai, dan Setiap prosedur Menjaga privasi dengan
tutup pintu untuk menarik tirai.
meminimalkan pengeksposan
tubuh
14.20 Memberikan perhatian dengan DS : Ai
bentuk kehadiran, pertolongan Pasien mengatakan senang diperhatikan dan
pemenuhan kebutuhan makan- ditemani
minum, mobilisasi, kenyamanan DO :
Pasien tampak dapat mengontrol nyerinya
dengan teknik manajemen nyeri yang
diajarkan dan mampu memenuhi kebutuhan
makan-minum, miring kiri
14.20 Memberikan penjelasan dan DS : - Ai
informasi tentang kemajuan DO :
persalinan serta kondisi janin, Pasien tampak mengerti dan tenang
menunjukkan hasil pemerikaan mengetahui janinnya dalam kondisi baik
DJJ
EVALUASI
Tgl DX Keperawatan Evaluasi Paraf
26 Nov 2019 Nyeri Persalinan S:Pasien mengatakan mulas/ kencang-kencang diperutnya Ai
semakin sering
O : TTV : TD 120-110/70-80 ; HR 80-88 x/menit; RR 20-24
x/menit; Kemajuan persalinan baik (terpantau dalam partograf)
DJJ 135-157 kali/menit Pasien tampak kooperatif, dapat
mengikuti instruksi, dan dapat mengatasi nyerinya dengan
mempraktikkan teknik manajemen nyeri yaitu pernapasan dan
counter pressure seperti yang telah diajarkan
A : Nyeri teratasi sebagian
P: Evaluasi ulang adanya nyeri di kala berikutnya, lanjutkan
intervensi
Resiko ditress janin S : Pasien mengatakan tenang mengetahui kondisi janinnya Ai
baik
O : Kontraksi (+) DJJ 135-157 kali/menit regular kuat
A : Masalah teratasi
P : Observasi Ulang setiap satu jam pemeriksaan DJJ
Ansietas S : Pasien mengatakan tenang mengetahui kondisi janinnya Ai
baik dan mengerti proses persalinan tanpa didampingi suami
serta keluarganya
O : Kontraksi (+) DJJ 135-157 kali/menit, Pasien tampak lebih
tenang setiap diberikan informasi bahwa kemajuan persalinan
dan kondisi janinnya baik
A : Ansietas teratasi
P : Evaluasi secara berulang dengan observasi adanya tanda-
tanda ansietas
PENGKAJIAN KALA II
Mulai Jam : 18.00
TTV : TD : 120/80 mmHg
HR : 96 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,4 oC
Lama Kala II : 35 Menit
Pimpinan Meneran : Pasien mampu mengikuti instruksi teknik meneran
Pendamping Persalinan : Bidan dan perawat
Pemecahan Ketuban :-
Jumlah Air Ketuban :-
Warna Air ketuban :-
Episiotomi : Dilakukan
Masalah : Distosia bahu (-), gawat janin (-), laserasi (+) derajat II.
Pengkajian Nyeri : Tipe Akut
P : Faktor pencetus karena kontraksi, penurunan kepala janin,
laserasi
Q : Nyeri tidak bisa digambarkan
R : Lokasi nyeri vagina dan perut
S : Skala berada pada tingkat 8-9 (nyeri berat)
T : Lama nyeri terus menerus
Pengkajian Janin : Lahir jam 18.35, dilakukan penilaian selintas ditemukan bayi
bergerak aktif, menangis kuat, berwarna merah muda merata di
seluruh bagian tubuh, frekuensi jantung > 100 x/menit, berespon
terhadap stimulus, dengan APGAR SCORE 1 menit pertama 6, 5
menit pertama 8.
 No Data Etiologi Dx. Kep.
1 DS : Kontraksi uterus kuat Nyeri b.d
Pasien mengatakan nyeri sekali hipoksia
(skala 8-9), saat kontraksi dan otot,
Vasokontriksi arteri
penekanan kepala janin, nyeri tidak penekanan
bisa tergambarkan, lokasi nyeri pada miometrium  Dorongan/ Regangan vagina bagian
vagina dan perut secara terus penurunan aliran penekanan janin ke dan perineum presentasi,
menerus. darah dan serviks dan peregangan
O2hipoksia otot / perineum pada vagina
DO : iskemia dan
- TD: 120/80 mmHg, perineum,
- HR: 96 x/mnt, kontraksi
Perangsangan reseptor nyeri pada uterus uterus yang
- RR: 24 x/mnt,
- S: 36,4 oC, dan serviks NYERI kuat
- Pasien tampak mengejan dan
kesakitan
- Tampak penurunan kepala janin,
peregangan vagina dan perineum
hingga mengalami laserasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri b.d Setelah dilakukan Kaji karakteristik nyeri Memudahkan memilih intervensi
hipoksia otot tindakan keperawatan yang paling baik. Nyeri mungkin
penekanan selama 1 x 15 menit nyeri timbul tanpa sebab yang jelas
bagian teratasi dengan kriteria (kontraksi uterus dan penekanan
presentasi, evaluasi : akibat penurunan janin), nyeri juga
peregangan 1. Pasien kooperatif bisa disebabkan oleh kram pada
2. Pasien mampu tungkai ibu
melakukan meneran Kaji adanya distensi kandung kemih Lakukan kateterisasi jika diperlukan
karena kandung kemih yang penuh
dapat meningkatkan nyeri
 Kolaborasi pemasangan kateter jika
kandung kemih penuh
Lakukan tindakan kenyamanan seperti
underpad bersih, dan perawatan
perineum
Dorong ibu menggunakan teknik
manajemen nyeri yang telah diajarkan
Bantu ibu memperoleh posisi yang
nyaman untuk meneran.
Dorong ibu untuk melemaskan perineum
saat mengejan dengan abdomen
Pimpin ibu meneran jika sudah merasakan
atau ada keinginan meneran selama
kontraksi uterus
Kolaborasi pemberian anastesi local
sebelum episiotomi jika diperlukan
Kandung kemih penuh
meningkatkan ketidaknyamanan dan
menghambat kontraksi
Membantu meredakan nyeri dengan
meningkatkan kenyamanan
psikologis, menunjukkan perhatian
dan meningkatkan kenyamanan fisik
Meningkatkan kontrol terhadap nyeri
Posisi yang nyaman dapat mengurangi
ketidaknyamanan Keterlibatan suami
dapat meningkatkan koping ibu saat
bersalin
Memungkinkan jaringan untuk
meregang dan mengurangi besarnya
tekanan yang disebabkan oleh bagian
presentasi janin
Untuk mencegah kekelahan dan
cedera maternal
Membuat perineum kebas dan
mencegah nyeri akibat insisi dan
jahitan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl Jam Implementasi Hasil/Respon Paraf
Keperawatan
26 Nyeri 18.00 Mengkaji karakteristik nyeri DS : Ai
Nov Pasien mengatakan nyerinya tidak tertahankan, ingin
2018 segera melahirkan seperti ingin BAB
DO :
Pembukaan lengkap 10 cm, tampak kepala janin membuka
 18.00 Melakukan tindakan DS: Ai
kenyamanan seperti DO
underpad bersih, dan :-
perawatan perineum
18.00 Mendorong ibu DS : Ai
menggunakan teknik DO : Pasien tampak menggunakan teknik pernapasan
manajemen nyeri yang telah yang telah diajarkan sebelumnya
diajarkan
18.00 Membantu ibu memperoleh DS : - Ai
posisi untuk meneran. DO : Pasien dapat memposisikan kakinya dengan
bantuan agar mudah untuk dilakukan pertolongan
persalinan
18.00 Mendorong ibu untuk DS : - Ai
melemaskan perineum saat DO : Pasien kooperatif dapat mengikuti instruksi
mengejan
18.00 Memimpin ibu untuk meneran DS : - Ai
saat ada kontraksi DO : Pasien kooperatif dapat mengikuti instruksi

EVALUASI
Tgl Diagnosa Evaluasi Paraf
26 Nov Nyeri S:- Ai
2019 O : Pasien tampak kooperatif, mengikuti instruksi untuk tidak berteriak saat mengedan, tidak
mengangkat pantat saat mengedan, dan mengatur pernapasan dengan baik
A : Nyeri teratasi
P : Evaluasi berulang adanya nyeri di kala berikutnya
PENGKAJIAN KALA III
Waktu : Jam 18.35 – 18.50
Lama Kala III :  15 menit
Cara lahir plasenta : Dilakukan secara s p o n t a n setelah pemberian oksitosin
pertama 1 ampul/IM (10 IU), penegangan tali pusat terkendali
(PTT)  15 menit. Setelah plasenta dikeluarkan, dilakukan
pemberian Methylergometrine 0,2 gr/IV dan massase fundus uteri.
Berat/ panjang plasenta : + 300 gram, …….cm
Kondisi plasenta : Lengkap, kemudian dilakukan eksploras menggunakan
kassa oleh bidan.
Penatalaksaan : a. Pemberian Oksitosin pertama 1 ampul/IM (10 IU)
sekitar 1-2 menit setelah bayi lahir
b. Pemberian Methylergometrine 0,2 gr/IV dan massase fundus
uteri dilakukan setelah pengeluaran plasenta
Jumlah perdarahan: :  350 cc
Pengkajian Nyeri : Tipe Akut
P : Faktor pencetus karena pengeluaran plasenta manual,
ekplorasi menggunakan kassa (tangan bisan masuk ke vagina)
Q : Nyeri tak bisa digambarkan, ada mules, perih dan lain-lain
R : Lokasi nyeri vagina dan perut
S : Skala nyeri berada pada tingkat 8 – 9 (nyeri berat)
T : Lama nyeri saat tangan bidan masuk ke vagina dan saat
kontraksi
Masalah lain : Tidak ada
Kondisi psikososial : Pasien tampak kesakitan
Bayi baru lahir
Waktu kelahiran : 26 November 2019 Jam : 18.35 WIB
Kondisi : Hidup
Jenis kelamin : Perempuan
Kelainan/cacat bawaan : Tidak Ada
BB : 3070 gram
 LK : 32 cm
LP : 63 cm
PB : 42 cm
LD : 31 cm
Pemberian medikasi : Vit. K, vaksin hepatitis B, antibiotik profilaksis oleh perawat di
ruang perinatologi
Penatalaksanaan :
- Merangsang taktil
- Mengeringkan
- Menghangatkan
- Membungkus bayi
- Menempatkan di sisi ibu (IMD) + 30 menit
- Pemberian ASI belum bisa dilakukan karena ASI mau pun kolostrum belum ada
ANALISA DATA
No Data
1 DS :
Pasien mengeluh nyeri berat
(skala 8-9) di perut saat di
eksplorasi dan saat penjahitan
perineum.
DO :
₋ Plasenta keluar setelah
pemberian oksitosin, < 15
menit, kontraksi uterus
keras, pengeluaran
plasenta spontan dan di
eksplorasi.
₋ Pasien tampak berteriak
kesakitan saat dieksplorasi
dan penjahitan laserasi
perineum (tanpa anestesi)
2 DS: -
DO:
₋ Terdapat laserasi
perineum derajat II yang
kemudian dilakukan
penjahitan
₋ Plasenta lepas secara
spontan dan di eksplorasi
₋ Suhu 36,4 oC
Etiologi Dx. Kep
Proses perslinan kala III Nyeri b.d laserasi
Laserasi perineum
perineum Kontraksi uterus adekuat
sebelumnya
Peningkatan tekanan pada fundus uteri
Dilakukan
penjahitan
Plasenta keluar
Pelepasan plasenta secara spontan dan eksplorasi
Nyeri
Proses persalinan kala III Resiko infeksi b.d
↓ trauma jaringan/
Kontraksi uterus adekuat laserasi perineum,
eksplorisasi
Plasenta lepas < 15 menit Laserasi perineum
sebelumnya
Pelepasan plasenta secara spontan →hecting
Plasenta komplit→eksplorasi Resiko infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan Kaji adanya laserasi perineum Identifikasi dini untuk mencegah
laserasi keperawatan 1x15 menit komplikasi perdarahan lebih lanjut
perineum pasien dapat mengatasi
Berikan distraksi saat dilakukan laserasi (IMD, fokus ke bayi)
nyerinya, dengan keriteria
jahitan laserasi (IMD agar fokus ke Mengalihkan perhatian dari semua
evaluasi:
bayi) nyeri yang berhubungan dengan
- Pasien mampu penjahitan
mengikuti instruksi Kolaborasi pemberian analgesik Mencegah nyeri akibat insisi dan
selama penjahitan lokal sebelum perbaikan laserasi penjahitan. Episiotomi dapat dilakukan
laserasi sesuai kebutuhan tanpa anastesi lokal dan pada akhir
- Pasien mampu kala III, efek anestesi regional
menggunakan teknik mungkin sudah hilang
manajemen nyeri yang Pasang underpad kering, ganti alas Memberi kehangatan, kebersihan dan
diajarkan tempat tidur jika diperlukan dan menenangkan secara psikologis serta
ganti pakaian yang basah mengurangi ansietas, karena ansietas
mampu meningkatkan nyeri
Anjurkan pasien melakukan teknik Meningkatkan kontrol pasien terhadap
manajemen nyeri (relaksasi nafas nyeri yang dirasakan
dalam, berdzikir) saat dilakukan
penjahitan laserasi perineum
Lakukan pendampingan, berikan Meningkatkan rasa perhatian dan
sentuhan dan dukungan positif koping pasien terhadap nyeri
dengan kata-kata positif
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Selama pengeluaran plasenta, Menghindari patogen dan media bagi
b.d trauma keperawatan 1x120 menit lakukan tindakan asepsis medis. pertumbuhan patogen tersebut
jaringan/ resiko infeksi tidak terjadi
laserasi dengan keriteria evaluasi:
perineum, ₋ Tetap bebas dari infeksi
eksplorisasi ₋ Pasien mengatakan
paham tindakan yang
dapat mencegah infeksi
₋ Pasien dan keluarga
mampu melakukan cuci
tangan
₋ Suhu dalam batas
normal 36,5-37,5oC
Ganti underpad sesuai kebutuhan
untuk menjaga kebersihan
Gunakan sarung tangan steril saat
melakukan eksplorasi dan lakukan
pemeriksaan jika sangat diperlukan
Ajarkan pasien cara mengenali tanda
dan gejala infeksi dengan cara :
- Pantau suhu selama 10 hari
pertama postpartum, bila terdapat
peningkatan suhu ≥ 38 0C
selama 2 hari berturut turut
dalam 10 hari pertama
postpartum anjurkan ibu untuk
kontrol ke petugas kesehatan
- Observasi adanya bengkak
disekitar luka perineum,
- Observasi adanya kemerahan
pada daerah luka perineum,
nyeri,
- adanya cairan vagina berwarna
hijau dan berbau, rabas vagina
berbau tak sedap serta nyeri saat
berkemih
Ajarkan dan dorong teknik hygiene
perineum yang benar, yaitu dengan
mengganti pembalut setiap selesai
defekasi atau berkemih dan pastikan
Mencegah masukkan patogen ke
vagina
₋ Peningkatan suhu dapat
mengindikasikan infeksi akibat
endotoksin pada dinding sel bakteri
dan virus. Demam adalah
mekanisme pertahanan tubuh yang
membunuh atau menghambat
pertumbuhan berbagai organisme.
Namun demam tidak selalu
mengindikasikan adanya infeksi.
₋ Semakin lama waktu antara pecah
ketuban dengan kelahiran maka
semakin tinggi resiko infeksi
asenden
₋ Tanda gejala tersebut merupakan
indikator infeksi lokal
Mengganti pembalut secara periodik
mencegah statis cairan, menjaga area
perineum tetap bersih. Menyeka dari
depan ke belakang untuk menghindari
 untuk cuci tangan sebelum dan
sesudah mengganti pembalut, selain
itu membersihkan perineum dari
depan ke belakang
Anjurkan untuk meningkatkan
nutrisi yang baik
kontaminasi area vagina dengan flora
normal rektum sehingga resiko infeksi
tidak terjadi
Malnutrisi membuat salah satu faktor
ibu mudah terkena infeksi

IMPLEMENTASI
Diagnosa
Tgl Jam Implementasi Hasil/Respon Paraf
Keperawatan
26 Nov Nyeri b.d 18.50 Mengkaji adanya laserasi perineum DS : - Ai
2019 laserasi DO : Tampak laserasi perineum derajat II,
perineum perdarahan laserasi aktif, dilakukan
penjahitan
18.50 Memberikan distraksi saat dilakukan jahitan DS : - Ai
laserasi dengan cara IMD selama 60 menit DO : Pasien tampak sedikit berteriak
agar fokus ke pada bayi kesakitan
18.50 Berkolaborasi pemberian analgesik lokal DS : - Ai
sebelum perbaikan laserasi sesuai kebutuhan DO : Pemberian analgesik lokal tidak
diberikan oleh bidan saat menjahit laserasi
18.50 Mengganti underpad dn memasang dengan DS : Ai
yang kering DO : pasien tampak senang saat diganti
underpad yang sudah penuh dengan darah
18.50 Menganjurkan pasien melakukan teknik DS : - Ai
manajemen nyeri (relaksasi nafas dalam, DO : Pasien kooperatif, dapat mengikuti
berdzikir) saat dilakukan penjahitan laserasi instruksi dengan mempraktikkan teknik
pernafasan, berdzikir
perineum
18.50 Melakukan pendampingan, berikan DS : - Ai
sentuhan dan dukungan positif dengan kata- DO : Pasien tampak lebih tenang, dapat
 kata positif mengikuti instruki, dapat mengontrol
nyerinya dengan teknik pernafasan dan
dzikir seperti yang diajarkan
26 Nov Resiko infeksi 18.55 Melakukan tindakan asepsis medis selama DS : - Ai
2019 b.d trauma pengeluaran plasenta dan mengganti DO:
jaringan/ underpad sesuai kebutuhan untuk menjaga Pasien dapat bekerjasama selama
laserasi pengeluaran plasenta
kebersihan
perineum,
eksplorisasi 18.55 Menggunakan sarung tangan steril saat DS : Ai
melakukan eksplorasi DO: Pasien berteriak kesakitan saat
dilakukan eksplorasi
18.55 Mengajarkan pasien cara mengenali tanda DS : Pasien mengatakan mengerti bila ada Ai
dan gejala infeksi demam, perdarahan berbau, jahitan
bernanah harus ke petugas kesehatan
DO : Pasien kooperatif
18.55 Mengajarkan teknik higiene perineum yang DS : Pasien mengatakan mengerti dengan Ai
benar, cebok dari depan ke belakang, ganti penjelasan yang diberikan
pembalut bila penuh secara teratur minimal DO : Pasien kooperatif
2 kali/hari
18.55 Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi DS : Pasien mengatakan mengerti DO : Ai
yang baik Pasien kooperatif

EVALUASI
Tgl Diagnosa Kep Evaluasi Paraf
26 Nov Nyeri b.d laserasi S : Pasien mengatakan nyeri selama proses penjahitan dan pada saat dilakukan eksplorasi Ai
2019 perineum O:
₋ Pasien tampak dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen
nyeri yaitu teknik pernapasan dalam dan berdzikir yang telah diajarkan sebelumnya
₋ Pasien tampak lebih tenang dan tidak lagi berteriak kesakitan
A : Nyeri teratasi
 P : Evaluasi berulang adanya nyeri di kala beikutnya
Resiko infeksi b.d S : Pasien mengatakan mengerti bila ada tanda-tanda infeksi
trauma jaringan/ O:
laserasi perineum, - Pasien mengerti dapat melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci tangan, menjaga
eksplorisasi kebersihan vagina, makan bergizi.
- Suhu 36,0-36,5 oC,
- pasien tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
A : Resiko infeksi teratasi sementara
P : Lanjutkan intervensi
 PENGKAJIAN KALA IV
Mulai Jam : 19.00
Keluhan Utama : Nyeri (akut)
Karakteristik Nyeri :
P : Nyeri dirasakan karena adanya robekan dan jahitan pada
jalan lahir serta kontraksi uterus
Q : Nyeri dirasakan perih pada jalan lahir dan mules
R : Lokasi nyeri di jalan lahir dan perut
S : Skala berada pada tingkat 6 (Nyeri Sedang)
T : Lama nyeri sesekali, meningkat bila bergerak
BAK : Pasien mengatakan sedang tidak ingin BAK karena sebelum
persalinan sudah BAK di diapers
Perineum : Terdapat jahitan pada laserasi perineum derajat II

Lembar Observasi
Jam Kontransi Kandung
Waktu TD Nadi Suhu TFU Perdarahan
Ke Uterus Kemih
1 19.00 100/80 80 36.5 Sejajar dengan Keras Kosong 30 cc
pusat
19.15 100/80 80 1 jari dibawah Keras Kosong 30 cc
pusat
19.30 100/80 82 2 jari dibawah Keras Kosong 20 cc
pusat
19.45 100/80 82 2 jari dibawah Keras Kosong 10 cc
pusat
2 20.15 110/80 84 36.7 2 jari dibawah Keras Kosong 10 cc
pusat
20. 45 110/80 80 2 jari dibawah Keras Kosong 10 cc
pusat

Kondisi psikososial : Secara verbal pasien mengatakan lega dan senang karena persalinannya
lancar dan bayinya sehat. Pasien tampak lebih tenang dan kooperatif
Bonding ibu & bayi : Bayi diletakkan di dada ibu dengan kontak skin to skin sekitar 60 menit
saat IMD
ANALISA DATA
No Data Etiologi Dx. Kep
1 DS : Persalinan kala sebelumnya Nyeri b.d kontraksi
Pasien mengatakan nyeri skala 6, ↓ uterus dan laserasi
nyeri terasa perih pada jahitan Laserasi perineum → dijahit perineum
jalan lahir dan mules pada daerah ↓
perut, dirasakan sesekali tidak Iritasi mekanik pada saraf dan jaringan
terus menerus dan meningkat bila ↓
bergerak Pelepasan neurotransmitter nyeri menyebabkan substansi P, serotonin,
prostaglandin keluar
↓
DO :
Masuk ke serabut afferen Kontraksi
₋ TD 100/80mmHg,
↓ uterus
₋ HR 80x/mnt, Diterima di kornu dorsalis medulla spinalis
₋ RR: 20x/mnt, ↓
₋ S: 36,4 oC, Korteks serebri
₋ Terdapat jahitan laserasi ↓
perineum derajat II Persepsi nyeri
₋ Kontraksi uterus (+)
₋ Pasien tampak meringis
menahan sakit terutama saat
bergerak berpindah posisi

2 DS : - Kala IV Resiko perdarahan

DO : ↓ b.d kelahiran bayi
₋ TD 100/80mmHg, Kelahiran bayi dan plasenta dan plasenta
₋ HR 80x/mnt, ↓
Kontraksi uterus
 ₋ RR: 20x/mnt, ↓
₋ S 36,4 oC, Sirkulasi uteroplasenta
- TFU 1 jari dibawah pusat ↓
Resiko perdarahan
- Kontraksi uterus keras
- Jumlah perdarahan 30 cc

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri b.d Setelah dilakukan - Lakukan pemantauan kala IV persalinan Identifikasi komplikasi secara dini
kontraksi uterus tindakan keperawatan setiap 15 menit selama 60 menit pertama memungkinkan intervensi dini untuk
dan laserasi selama 1x60 menit dan setiap 30 menit selama 60 menit mencegah perburukan kondisi. TD dan
perineum pasien mampu mengatasi kedua, meliputi TD, HR, TFU, kontraksi HR yang tidak normal dapat
nyerinye, dengan uterus, kandung kemih, dan perdarahan mengindikasikan syok akibat
keriteria evaluasi: perdarahan. Penurunan TFU, kontraksi
- Pasien rileks uterus, perdarahan dapat menjadi
- Pasien kooperatif indikasi adanya perdarahan. Retensi
urin dapat mengganggu kontraksi
uterus.
- Kaji retensi urine dan ketakutan pasien Jahitan laserasi perineum dapat
untuk berkemih menimbulkan ketakutan ibu untuk
berkemih. Kandung kemih yang penuh
akan menambah ketidaknyamanan ibu
- Jika nyeri hebat, motivasi pasien untuk Memberi distraksi dan meningkatkan
melakukan manajemen nyeri yang sudah rasa kontrol sehingga dapat
diajarkan mengurangi intensitas nyeri
- Motivasi pasien untuk menceritakan Membantu mengurangi ketegangan
pengalaman melahirkan yang meningkatkan nyeri, memberi
distraksi dari nyeri
 - Lakukan tindakan yang memberi Memberi kenyamanan, meningkatkan
kenyamanan seperti penggunaan baju dan perasaan kesejahteraan
linen yang bersih
2 Resiko Setelah dilakukan Observasi status fisiologis ibu Mengetahui gambaran umum ibu
perdarahan b.d tindakan keperawatan
kelahiran bayi Observasi posisi dan tonus uteri Tonus uteri yang keras menendakan
selama 1 x 2 jam pasien
dan plasenta adanya kontraksi uterus
tidak mengalami
perdarahan dengan Observasi adanya perdarahan pervaginam Mengetahui tanda-tanda perdarahan
criteria evaluasi: yang keluar
- Jumlah perdarahan <
500 cc Identifikasi perdarahan dengan cara melihat Untuk mengetahui adanya perdarahan
jumlah lochea, pemeriksaan HB pervaginam
- Nadi 60 – 100
- Pengeluaran urin
normal

IMPLEMENTASI
Diagnosa
Tgl Jam Implementasi Hasil/Respon Paraf
Keperawatan
26 Nov Nyeri b.d 19.00 Melakukan pemantauan kala IV persalinan DS : - Ai
2019 kontraksi uterus setiap 15 menit selama 60 menit pertama DO : TD 100/80 mmHg, HR 80x/menit, TFU
dan laserasi dan setiap 30 menit selama 60 menit kedua, sejajar dengan pusat, kontraksi uterus keras,
perineum meliputi TD, HR, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih kosong, perdarahan dalam
kandung kemih, dan perdarahan batas normal
19.00 Melakukan tindakan yang memberi DS : Pasien mengatakan sedang tidak ingin Ai
kenyamanan seperti penggunaan baju dan BAK karena sebelum persalinan sudah BAK
linen yang bersih di pampers
DO : Tidak ada distensi kandung kemih
19.00 Melakukan tindakan yang memberi DS : - Ai
kenyamanan seperti penggunaan baju dan DO : Pasien tampak kooperatif dan dapat
mempraktikkan teknik pernapasan dan
 linen yang bersih berdzikir saat nyeri dirasakan
19.00 Melakukan tindakan yang memberi DS : Pasien menceritakan kekhawatirannya Ai
kenyamanan seperti penggunaan baju dan sebelumnya dan saat ini mengatakan sudah
linen yang bersih merasa senang dan lega karena persalinannya
lancar dan bayinya sehat.
DO : Pasien tampak tenang dan senang
menceritakan pengalamannya
19.00 Melakukan tindakan yang memberi DS : Pasien mengatakan sudah nyaman Ai
kenyamanan seperti penggunaan baju dan DO : Pasien tampak lebih nyaman dari
linen yang bersih sebelumnya, tampak mulai makan-minum
banyak, dan banyak bercerita
26 Nov Resiko 19.00 Mengobservasi status fisiologis ibu DS : - Ai
2019 perdarahan b.d DO : keadaan umum ibu baik
kelahiran bayi 19.00 Mengobservasi posisi dan tonus uteri DS : - Ai
dan plasenta DO : TFU 1 jri dibawah pusat
19.00 Mengobservasi adanya perdarahan DS : - Ai
pervaginam DO : perdarahan 30 cc

19.00 Mengidentifikasi perdarahan dengan cara DS : - Ai

melihat jumlah lochea, pemeriksaan HB DO : perdarahan 30 cc, lochea rubra dan
pemeriksaan laboratorium setelah proses
persalinan tidak dilakukan

EVALUASI
Tgl Diagnosa Kep Evaluasi Paraf
26 Nov Nyeri b.d kontraksi S : Pasien mengatakan senang dan lega karena persalinannya lancar dan bayinya sehat. Ai
2019 uterus dan laserasi O:
perineum ₋ TD 100/80 mmHg,
₋ HR 80x/menit,
₋ TFU sejajar dengan pusat,
 ₋ kontraksi uterus keras,
₋ kandung kemih kosong,
₋ perdarahan dalam batas normal
₋ Pasien tampak lebih tenang, kooperatif, dan dapat mengikuti instruksi.
₋ Pasien tampak beristirahat setelah selesai proses persalinan
A : Nyeri teratasi
P : Evaluasi secara berulang adanya peningkatan nyeri
Resiko perdarahan S : Pasien mengatakan mengerti bila ada tanda-tanda pendarahan seperti penglihatan kabur, Ai
b.d kelahiran bayi adanya keluaran cairan yang banyak dari jalan lahir, tidak BAK dan pasien tampak
dan plasenta kooperatif saat diberikan penjelasan
O : Nadi 80x/menit, kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, peradarahan 30 cc
A : Risiko pendarahan teratasi
P : lanjutkan intervensi
 APLIKASI EVIDENCE BASED PRACTICE

Counter Pressure Untuk Mengurangi Nyeri Persalinan Kala I

Berdasarkan literature review Juniartati & Widyawati, 2018 (dalam Andarmoyo, 2013)
penerapan counter pressure mengurangi nyeri persalinan kala I Counter pressure dapat
dikategorikan sebagai intervensi yang aman dan cukup efektif untuk mengurangi nyeri
persalinan pada kala I. Counter Pressure dilakukan dengan memberikan tekanan pada saat
kontraksi pada tulang sakrum pasien dengan pangkal atau bisa juga dengan kepalan salah satu
telapak tangan. Teknik counter pressure ini di lakukan di daerah lumbal dimana saraf
sensorik rahim dan mulut rahim berjalan bersama saraf simpatis rahim memasuki sumsum
tulang belakang melalui saraf torakal 10-11-12 sampai lumbal 1. Dengan begitu impuls rasa
sakit ini dapat diblok yaitu dengan memberikan ransangan pada saraf yang berdiameter besar
yang menyebabkan gate control akan tertutup dan ransangan sakit tidak dapat diteruskan ke
korteks serebral (Bobak IM, 2012). Melalui teknik Counter Pressure akan menutup
rangsangan nyeri yang akan dihantar menuju medulla spinalis dan otak. Senyawa endorphin
akandiaktifkan pada saat dilakukan Counter Pressure sehingga transmisi dari pesan nyeri
dapat dihambat yang dapat menyebabkan penurunan sensasi nyeri. (Aprilia, 2011). Teknik
Counter Pressure sangat efektif untuk mengurangi nyeri punggung selama persalinan.
Dengan cara ini, dapat mengurangi nyeri dan memberikan sensasi yang nyaman untuk
melawan rasa sakt saat kontraksi ataupun di antara kontraksi. (Ma’rifah, 2014)

Referensi :
Bobak IM, L. D., Jensen MD, Perry SE. (2012). Buku Ajar Keperawatan Maternitas
(Maternity Nursing). Jakarta: EGC
Juniartati, E., & Widyawati, M. N. (2018). Literature Review : Penerapan Counter Pressure
Untuk Mengurangi Nyeri Persalinan Kala I. Jurnal Kebidanan, 8(2), 112.
https://doi.org/10.31983/jkb.v8i2.3740
Pratiwi, D., & Nurullita, U. (2017). PERBEDAAN EFEKTIFITAS TEHNIK
COUNTERPRESSUREDAN KOMPRES HANGAT TERHADAP
PENURUNANNYERI PERSALINAN KALA I FASE AKTIFDI RSUD SUNAN
KALIJAGA DEMAK. Karya Ilmiah S. 1 Ilmu Keperawatan.