SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juni Setiawan

Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 27 Juni 1992
Nomor Ktp/Identitas : 3205062706920002
Pendidikan : Sarjana Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Curug Babakan Rt/Rw 02/10 Ds Karyasari Kec Banyuresmi

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai calon pegawai negri sipil kementrian hukum dan hak
asasi manusia
2. Data yang saya unduh adalah data yang sebenar-benarnya
3. Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia
4. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta.
5. Tidak pernah terkena kasus pidana

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-

(...............……………….............)