ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Z
DENGAN G5P2A0 PADA KALA II PERSALINAN NORMAL
DI PUSKESMAS DASAN AGUNG
TANGGAL 31 OKTOBER 2020

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 31- Oktober-2020 Jam masuk : 19.10 WITA
Ruang/kelas : Puskesmas Dasan Agung Kamar : Bersalin
Pengkajian tanggal : 31- Oktober-2020 Jam : 19.10 WITA

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. Z Nama Suami : Tn.A
Umur : 37 tahun Umur : 40 tahun
Suku / Bangsa : Sasak/Indonesia Suku / Bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Cleaning service
Alamat : Bawaq Bageq Utara Alamat : Bawaq Bagek
Utara
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi Terhadap Kehamilan/Persalinan/Nifas :
a. Mengapa ibu dating ke puskesmas:
Pasien datang dengan mengeluh sakit perut menjalar ke pinggang
b. Persepsi ibu terhadap persalinan:
Pasien mengatakan persalinan saat ini sakit sekali.
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari?
Pasien mengtakan iya semua kegiatan di rumah di batasi oleh suami.
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan :
Pasien mengatakan ingin persalianannya berjalan dengan lancar.
 e. Orang yang terpenting bagi ibu :
pasien mengatakan yang terpenting bagi ibu saat ini adalah janinnya.
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
Pasien mengatakan keluarga mendukungnya saat ini.
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu :
Pasien mengatakan siap menjadi ibu dari keempat anaknya.

2. Riwayat Obstertri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : umur 13 tahun Siklus : Teratur
2) Banyaknya : 3 kali ganti pembalut Lamanya : 6 hari
3) HPHT : 4 februari 2020                       
4) Keluhan : Pasien mengatakan nyeri pinggang saat hari pertama
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Ana UK Jenis Jenis Bera Hidup/Mati Umur Penolong Ket.
k Persalinan Kelamin t Anak
Ke- Lahi
r
1 Aterm Normal Laki-laki 3000 Hidup 16 Dukun -
tahun
2 Abortu - - - - 2015 - -
s
3 Aterm Normal Perempua 2600 Hidup 6 Bidan -
n tahun
4 Abortu - - - - 2019 - -
s
5 ini

c. Kehamilan Sekarang:
Diagnosa : G5P2A2 usia kehamilan 38-39 minggu
Imunisasi : 2 kali imuniasi TT1 dan TT2
ANC : 4 kali melakukan ANC di polindes dasan agung
Keluhan selama hamil :
Pasien mengatakan sejak hamil 3 bulan merasakan gatal-gatal dan sering kesemutan
di kakiknya. Pasien mengatakan mual dan muntah di awal kehamilan, nasfsu makan
berkurang.
 Pengobatan selama hamil: pasien mnegatakan selama hamil
mengkonsumsi obat-obatan yang di berikan oleh polindes seperti obat
penambah darah, vitamin B, calcium dan salep gatal.
Pergerakan janin: Aktif
Rencana perawatan bayi : pasien mengatakan akan merawat bayinya
sendiri.
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
1) Breast care : Pasien mengatakan mengetahui sedikit cara
merawat payudara.
2) Perineal care : Pasien mengatakan belum mengetahui
perawatan perineum setelah melahirkan.
3) Nutrisi : Pasien mengatakan sudah mengetahui makana
yang tepat untuk bayinya setelah melahirkan.
4) Senam nifas : Pasien mengatakan belum mendapatan informasi
tentang senam nifas.
5) KB : Pasien mengatakan belum mengatahui KB apa
yang akan di gunakan dan belum mendiskusikan
dengan suami.
6) Menyusui : Pasien mengatakn sudah mengetahui bagaimana
cara dan posisi yang benar saat menyusui.
3. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengatakan belum tau dan belum mendiskusikan dengan suami tentang
penggunan KB yang akan digunakan setelah melahirkan.
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu:
Pasien mengatakan tidak memeliiki Riwayat penyakit darah tinggi,
kencing manis dan penyakit menular seperti TBC, kencing manis, darah
tinggi, jantung, Hepatitis, dll.
b. Pengobatan yang didapat:
Pasien mengatakan selama ini hanya sakit batuk dan pilek, pasien
mengatakan hanya mengkosnsumsi obat-obatan dari puskesmas seperti
obat penambah darah dan calcium.
 c. Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan keluaarganya tidak memeliiki Riwayat penyakit darah
tinggi, kencing manis dan penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dll

5. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan :
Pasien mengatakan rumahnya selalau di sapu setiap pagi dan sore hari,
jendela di buka setiap hari
b. Bahaya :-
6. Kebutuhan Dasar Khusus (Selama di puskesmas)
a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan:
Pasien hanya makan roti saja
2) Nafsu makan:
Pasien mengtakan tidak memiliki nafsu makan karena perut mulas.
3) Jenis makanan rumah:
Pasien mengatakan makan di rumah berbagai macam lauk pauk
seperti nasi, tempe, telur, ikan, ayam, daging dan sayur. Minum 8
gelas sehari dengan gelas sedang.
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan dan alergi makan.
b. Pola Eliminasi
BAK
1) Frekuensi : pasien mengatakan belum BAK selama
di pukesmas
2) Warna :-
3) Keluhan : Tidak ada
BAB
1) Frekuensi : Pasien mengatkan belum BAB selama di
puskesmas.
2) Warna :-
3) Bau :-
 4) Konsistensi :-
5) Keluhan :-

c. Pola personal hygiene

1) Mandi
a) Frekuensi : Pasien mengatakan selama di Puskesmas belum
mandi
b) Sabun :-
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : Pasien mengatakan selama di rumah sakit belum
sempat menggosok gigi.
b) Waktu :-
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : Pasien mengatakan selama di rumah sakit belum
sempat untuk keramas.
b) Sampo :-
d. Pola istirahat dan tidur
1) Lama tidur : Pasien mengatakan selama di puskesmas
belum dapat tidur karena merasakan sakit pada perut dan vaginanya.
Pasien mengatakan merasa lelah dan mengantuk.
2) Kebiasaan sebelum tidur : Pasien mengatakan biasanya sebelum
tidur menonton TV.
3) Keluhan : Tidak ada keluhan
e. Pola aktifitas dan latihan selama di rumah
1) Kegiatan dalam pekerjaan:
Pasien mengatakan di rumah melakukan pekerjaan rumah sebagai ibu
rumah tangga.
2) Waktu bekerja:
Pasien mengatakakn mengerjakan pekerjaan rumah setiap hari,
menyapu mencuci baju pada pagi dan sore hari.
3) Olahraga:
 Pasien mengatakan hanya berjalan-jalan di sekitar rumah pasien.
Jenisnya: jalan santai
Frekuensi: Jarang

4) Kegiatan waktu luang:

Pasien mengatakan biasanya mengisi waktu luang dengan menonton
tv dan berekreasi Bersama keluaraga.
5) Keluhan dalam aktifitas:
Pasien mengatakan biasanya cepat lelah jika berkativitas terlau lama.
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:
Tidak ada
7. Persalinan Sekarang:
1) Keluhan His
Pasien mengatakan merasakan mulas pada hari sabtu, 31 oktober 2020
pukul 16.30 WITA. Kemudian pasien datang ke Puskesmas Dasan Agung
pukul 19.00 WITA.
Irama : Teratur
Interval : Teratur
Lama : 4 x 45 detik dalam 10 menit (4 x 45” – 10’)
Kekuatan: Kuat
2) Periksa Dalam
Setalah dilakukan pemeriksaan dalam, ditemukan hasil pembukaan 4 cm,
eff 50%, ketuban(+), teraba kepala, UUK kanan depan, kepala turun H II,
tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat.
Jam : 19.12 WITA
Oleh : Bidan L
Hasil:
-Pembukaan : 4 cm
-Effecement : 50%
-Ketuban : masih
-Presentase : Ubun-Ubun Kecil
-Bidang Hodge : Hodge II
3) Kala Persalinan:
a) Kala I
Mulai : pukul 19.10-19.41 WITA
Lama kala 1: 30 menit
b) Kala II
Mulai : Pukul 19.41 WITA – 19.51 WITA
Lama kala II : 10 menit
Pengobatan yang didapat : -
Penyulit :-
Cara mengatasi :-
Keadaan bayi : sehat
Lahir tanggal : 31-10-2020
Jenis kelamin : Laki -laki
Apgar Score 10 : bayi lahir normal dengan nilai Apgar
score 10
c) Kala III :
Mulai : 19.55 WITA 20.10 WITA
TFU : 2 Jari di bawah pusat
Lama Kala III : 15 menit
Cara kelahiran plasenta : Spontan
Kotiledon : Lengkap
Selaput : Lengkap
Perdarahan selama persalinan : ± 150 Cc
Pengobatan yang didapat : Oksitosin
d) Kala IV:
Keadaan umum : Lemah
Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 18 x/menit
N :  88 x/menit
S : 36,5℃
TFU: 2 jari bawah pusat
 Kontraksi uterus : Baik
Perdarahan : ya
Jumlah : ±10 Cc
Perineum :-
Hecting :-
4) Keadaan Bayi:
a) BB : 2665gram
b) PB : 49 cm
c) Pusat : normal
d) Perawatan tali pusat : air hangat
e) Anus : ada (berlubang)
f) Suhu : 36.8⁰C
g) Lingkar kepala : 31cm
h) Kepala : Normal
i) Pengobatan yang didapat : Salep mata oxytetracyline 1%,
injeksi vitamin K, dan imunisasi
Hb0
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80mmHg Nadi : 88 X/Menit
Respirasi : 20 X/Menit Suhu : 36.5 ⁰C
Berat badan  : 66 Kg Tinggi badan   : 155 cm
a. Wajah: pasien tampak lelah dan mengantuk
b. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : Simetris
2) Kelopak mata : Normal
3) Gerakan mata : Normal
4) Pergerakan bola mata : Normal
5) Konjunctiva : Non Anemia
6) Kornea : Normal
7) Sclera : Non Ikterik
c. Sistem pernafasan
 1) Jalan nafas : Paten
2) Pernafasan : RR: 20 x/menit
3) Suara nafas : vesikuler
4) Lainnya, Sebutkan :-
d. Sirkulasi jantung
1) Irama : Reguler
2) Kelainan bunyi jantung : Tidak ada, S1 S2 tunggal (lub dup)
3) Sakit dada : Pasien tidak mengeluh sakit dada
e. Sistem pencernaan
Keadaan mulut
1) Gigi : Tampak putih kekuningan, gigi lengkap
2) Kebersihan : Tampak bersih tidak ada yang berlubang
3) Lainnya, Sebutkan : mukosa bibir kering
f. Sistem Uro Genital
BAK
1) Pola rutin : pasien belum bak
2) Jumlah :-
3) Warna :-
g. Sistem integument / musculoskeletal
1) Turgor kulit : ≤ 2detik
2) Warna kulit : Sawo matang
3) Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak ada
4) Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
h. Dada dan axilla
1) Mammae : simetris dan membesar
2) Areola mammae : Tampak melebar dan lebih gelap
3) Papilla mammae : Tampak menonjol
4) Colostrum : Belum ada
9. Pemeriksaan Khusus Abdomen & Genital
ANTE NATAL & INTRA NATAL POST NATAL
a. Inspeksi a. Inspeksi
1) Membesar : ya 1) Mengecil : ya
2) Arah : ke depan 2) Linea : alba dan nigra
3) Linea : alba dan nigra 3) Striae : ada
 4) Striae : ada 4) Luka bekas operasi : tidak ada
5) Luka bekas operasi : tidak ada
PERINEUM
b. Palpasi a. Tidak terdapat laserasi
1) Leopold I : perineum
TFU 28 Cm, teraba bokong b. Tidak ada tanda – tanda infeksi
2) Leopold II : c. Lokhea rubra
Punggung berada di sebelah
kanan Ibu PALPASI
3) Leopold III : a. TFU :
Teraba kepala di bagian 2 jari di bawah pusat
belakang b. Kontraksi: baik
4) Leopold IV : c. Kondisi vesika urinaria: baik
Sudah masuk PAP 45.
5) TBJ : 2635 Cm
6) Kontraksi : belum ada

c. Auskultasi
DJJ :-
Data tambahan :-
Sebelum melahirkan :-
inspeksi : -
10. Data Penunjang
a. Laboratorium : Hb 12.0
b. USG :-
c. Rontgen :-
d. Terapi yang didapat:
1) Amoxcylyn
2) Vitamin A
3) Paracetamol

11. Data Tambahan;-

Data Fokus Kala II
Ds :
1. Klien mengatakan nyeri nyeri mules karena ingin melahirkan
2. Klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas.
3. Klien mengatakan nyeri di bagian perut menjalar hingga ke jalan lahir pasien.
4. Klien mengatakan nyeri timbul terus menerus

Do :
1. Kesadaran umum pasien baik
2. Kesadaran compos mentis
3. Skala nyeri 9 (0-10)
4. Wajah pasien tampak meringis dan berteriak menahan nyeri
5. Abdomen terasa tegang keras.
6. Pada pemeriksaan dalam (vt) pembukaan : 10 cm, perineum menonjol, ketuban (+),
teraba kepala, UUK kanan depan, kepala turun H IV, teraba bagian kecil janin
7. TFU 28 cm, teraba pungggung disebelah kanan ibu, teraba kepala di bagian bawah
dan sudah masuk PAP 4/5 bagian, his 4 x 45 detik dalam 10 menit ( 4 x 10’ – 45”)
8. TD : 130 / 80 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,5 oC, RR : 20 x/menit
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama :NY. Z No. RM :
Umur :37tahun Ruangan : bersalin
A. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Kehamilan 36 – 40 Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri minggu
terus menerus dengan durasi
waktu yang lama dan ada
dorongan kuat untuk Serviks membuka
mengedan.
 Pasien mengatakan ingin
buang air besar Kontraksi uterus
semakin kuat
DO :
 Pasien tampak meringis
 Ada dorongan ingin Bukaan lengkap
mengedan
 Ada tekanan di anus
 Perinium menonjol Nyeri Akut
 Vulva membuka
 TD : 130 / 80 mmHg
 N : 88 x/menit
 S : 36,5 ℃
 RR : 20 x/menit

B. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus semakin kuat ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri terus menerus dengan durasi waktu yang lama dan ada
dorongan kuat untuk mengedan, pasien mengatakan ingin buang air besar,
pasien tampak meringis, ada dorongan ingin mengedan, ada tekanan di anus,
perinium menonjol, vulva membuka, TD : 130 / 80 mmHg ; N : 88 x/menit ; S:
36,5OC ; RR : 20 x/menit.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. Z No. RM :
Umur : 37 tahun Ruangan : bersalin
No Dx. Tujuan Intervensi Rasional
Kep
1 1 Setelah dilakukan Penatalaksanaan Kala II
tindakan keperawatan 1. Kaji keadaan umum 1. Mengetahui keadan
selama 1 kali persalinan
pasien umum pasien
normal diharapkan
nyeri akut dapat teratasi 2. Kaji nyeri secara 2. Mengetahui tingkat
dengan kriteria hasil : komprehensif dan kualitas nyeri
1. Pasien tidak
3. Lakukan pemeriksaan 3. Mengetahui kemajuan
mengeluh nyeri
2. Pasien tampak dalam persalinan
tenang 4. Lakukan asuhan 4. Memberikan asuhan
persalinan normal jika
keperawatan secara
bukaan lengkap.
APN.
5. Ajarkan teknik
5. Meminimalisir nyeri
relakasi nafas dalam
yang di rasakan
pasien
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. z No. RM :
Umur : 37 tahun Ruangan : bersalin
Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Hasil Paraf
Sabtu, 31 19.41 1 Melakukan pemeriksaan VT bukaan lengkap (10 cm), eff
oktober dalam 100%, ketuban (+), preskep H IV
2020 teraba ubun-ubun kecil di depan,
tidak teraba bagian kecil janin dan
tali pusat.
19.42 1 Mengatur posisi ibu dan Ibu tidur dengan kaki ditekuk dan
menganjurkan ibu untuk dibuka lebar.
mengedan jika ada Ibu mulai mengedan.
dorongan ingin
mengedan
19.43 1 Melakukan asuhan Ibu mampu untuk melakukan
persalinan normal dan teknik relaksasi nafas dalam dan
menganjurkan pasien mampu mengulaninya sendiri Ibu
untuk melakukan teknik mengedan ketika ada dorongan
relaksasi nafas dalam untuk mengedan.
saat ingin mengedan.
19.51 1 Membersihkan bayi baru Bayi lahir spontan, langsung
lahir, menjepit dan menangis, jenis kelamin laki-laki,
memotong tali pusat serta tonus otot aktif, warna kulit biru
melakukan penilaian kemerahan, pernafasan teratur,
apgar scor anus (+), kelainan (-).
Apgar scor 1 = 7
Apgar scor 5 = 9
19.53 1 Meletakkan bayi di atas Bayi tampak tenang dan ibu
perut ibu tampak senang memeluk anaknya.
19. 54 1 Memberikan suntik Ibu tampak meringis saat
oksitosin disuntikkan oksitosin 10 unit.
19.55 1 Mengobservasi laserasi Tidak ada laserasi pada jalan lahir
jalan lahir
19.56 1 Melakukan masase Ibu tampak tenang dan memeluk
uterus bayinya
19.57 1 Melahirkan plasenta Plasenta lahir spontan spontan,
koteledon dan selaput lahir
lengkap.
20.10 1 Mengobservasi 15 menit TD : 100/70 mmHg
 pertama post partum
20.25 1 Mengobservasi 15 menit
kedua post partum
20.40 1 Mengobservasi 15 menit
ketiga post partum
20.55 1 Mengobservasi 1 jam
pertama post partum
21.25 1 Mengobservasi 1 jam 30
menit post partum
21.55 1 Mengobservasi 2 jam
post partum
N : 80 x/menit
S : 36,7OC
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung Kemih : kosong
Jumlah darah keluar ± 10 cc
Tidak ada tanda perdarahan
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung Kemih : kosong
Jumlah darah keluar ± 10cc
Tidak ada tanda perdarahan
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung Kemih : kosong
Jumlah darah keluar ± 10 cc
Tidak ada tanda perdarahan
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung Kemih : kosong
Jumlah darah keluar ± 10 cc
Tidak ada tanda perdarahan
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36,7OC
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung Kemih : kosong
Jumlah darah keluar ± 20 cc
Tidak ada tanda perdarahan
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung Kemih : kosong
Jumlah darah keluar ± 20 cc
 Tidak ada tanda perdarahan

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. Z No. RM :
Umur : 37 tahun Ruangan : bersalin

Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

Sabtu, 31 1 22.00 S :
oktober WIT Pasien mengatakan sudah tidak nyeri perut
2020 A menjalar ke pinggang. Hanya sesekali
perutnya terasa keras.

O:
 Pasien tampak tenang
 Bayi lahir spontan, langsung menangis,
jenis kelamin laki-laki, tonus otot aktif,
warna kulit biru kemerahan, pernafasan
teratur, anus (+), kelainan (-).
 Apgar scor 1 = 7
 Apgar scor 5 = 9
 T TD : 120/80 mmHg
 N : 78 x/menit
 S : 36,7OC

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
KESIMPULAN

1. Pasien datang dengan mengeluh sakit perut menjalar ke pinggang pada hari sabtu, 31
oktober 2020 pukul 16.30 WITA. Kemudian pasien datang ke Puskesmas Dasan
Agung pukul 19.00 WITA. Ditemukan his dengan Irama teratur, lama 4 x 45 detik
dalam 10 menit (4 x 45” – 10’), Kekuatan Kuat. Pada pemeriksaan dalam ditemukan
hasil pembukaan 4 cm, eff 50%, ketuban(+), teraba kepala, UUK kanan depan, kepala
turun H II, tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat.
2. Persalinan dilakukan secara normal, lama kala I 30 menit, Kala II 10 menit, Kala III
15 menit, Kala IV 2 jam setelah melahirkan.
3. Diagnosa yang diangkat pada kala IV adalah Nyeri akut berhubungan dengan
kontraksi uterus semakin kuat ditandai dengan pasien mengatakan nyeri terus menerus
dengan durasi waktu yang lama dan ada dorongan kuat untuk mengedan, pasien
mengatakan ingin buang air besar, pasien tampak meringis, ada dorongan ingin
mengedan, ada tekanan di anus, perinium menonjol, vulva membuka, TD : 130 / 80
mmHg ; N : 88 x/menit ; S: 36,5 OC ; RR : 20 x/menit.Intervensi yang dilakukan
adalah melakukan pemeriksaan dalam, kaji nyeri secara komperhensif, bantu pasien
dalam mengambil posisi nyaman pasien di anjurkan untuk menekuk kakinya dan
membuka kakinya lebar, lakukan asuhan persalinan normal, ajarkan teknik relakasi
nafas dalam dan dekatakn suami ke dekat pasien untuk memringkan nyeri yang di
rasakan pasien.
4.