ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY...... P....A....

DENGAN POST OP SECTIO

CAESAREA ATAS INDIKASI KETUPAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA HARI KE......
DI RUANG PERAWATAN ....... RS. ........
TANGGAL

I. PENGKAJIAN

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Status Marital :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Nomor Registrasi :
Tanggal Masuk : …………… Jam ………………...
Tanggal Pengkajian : …………… Jam ………………....
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Hubungan dgn klien :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama

Nyeri

2. Riwayat Keluhan Sekarang (PQRST)

Menjelaskan keluhan dan masalah secara lengkap yang paling dirasakan
oleh klien saat dilakukan pengkajian dengan menggunakan analisa PQRST
P = Provokativ/poliatif : Apakah yang menyebabkan gejala, apa saja yang
dapat memperberat atau mengurangi
Q = Qualitas / Qualitas : Bagaimana gejala dirasakan
R = Regional / Area : dimana gejala terasa , apakah menyabar
S = Skala
T = Timing / waktu : kapan gejala mulai timbul, seberapa sering

Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri, nyeri dirasakan semakin

bertambah ketika bergerak dan berkurang jika tidak bergerak, nyeri seperti
 disayat-sayat, nyeri dirasakan didaerah lokal operasi dan menyebar ke
seluruh bagian abdomen, skala nyeri 4 (dari 0-10) dengan skala nyeri
sedang, nyeri dirasakan setiap saat jika bergerak

3. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien mengatakan, pada tanggal 29 Mei 2020 hamil 8 bulan, jam 21.00
pervagina keluar air-air banyak darah sedikit, mules tidak ada. Jam 09.00
oleh keluarganya dibawa ke poliklinik kandungan RS. Dustira, setelah
diperiksa oleh dokter kandungan pasien disarankan untuk dirawat di ruang
5/6 untuk observasi karena kehamilan 35-36 mg

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit pada tahun 2017 saat
hamil yang pertama karena abortus dan dilakukan curetage di RS. Dustira
oleh dr D, sebelumnya tidak pernah mengalami sakit parah, jika mengalami
sakit seperti batuk, pilek biasanya berobat ke dokter atau puskesmas tetapi
kalau masih ringan sembuh dengan vitamin yang dibeli di toko obat

5. Riwayat Obstetri dan Ginekolog

a. Riwayat Ginekolog
1) Riwayat Menstruasi
a) Menarche umur :
b) Siklus : hari, teratur/tidak
c) Lamanya :
d) Keluhan dismenorrhoe :
e) Keluhan keputihan :

Pasien mengatakan menarche dialami saat usia 12 tahun, dengan

siklus mens 28-30 hari, lama mens antara 5-7 hari, tidak pernah
mengalami dismenorhoe, rata-rata ganti pembalut 3 x sehari dengan
pembalut ukuran normal, diantara siklus haid tidak pernah
mengalami keputihan

2) Riwayat Perkawinan
a) Status perkawinan : ……. kawin, …… kali
b) Kawin I : Umur ….. tahun, anak : ……. Orang
c) Kawin II : Umur ….. tahun, anak : ……. Orang

Pasien mengatakan bahwa perkawinan ini merupakan perkawinan

pertama yang dilaksanakan pada usia 25 tahun dan suaminya 27
tahun perkawinan dilaksanakan pada tahun 2017

3) Riwayat KB
Pasien mengatakan tahun 2017 bulan 2Februari menggunakan KB Pil
karena ingin menunda kehamilan, bulan Februari 2018 berhenti
memakai PIL KB karena ingin punya anak

b. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

No Kelahiran Penolong Tindakan Berat Komplikasi Keadaan Umur Jenis

: abortus, badan anak kehamilan, anak anak kelamin
 preterm, Saat Lahir persalinan sekarang
aterm, dan nifas
mati

Catatan :
Tabel di atas jika pasien telah memiliki anak lebih dari dua orang, jika
persalinan sekarang merupakan persalinan kedua, riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas yg lalunya dinarasikan, jika persalinan sekarang
merupakan persalinan pertama maka tidak ada riwayat yang lalu

Contoh:
Kehamilan pertama tahun 2018 mengalami aborsi pada usia
kehamilan tiga bulan, dilakukan curetage di RS. Dustira

2) Riwayat Kehamilan Sekarang

a) Kehamilan ini : direncanakan / tidak
b) Perasaan tentang kehamilan ini
c) HPHT :
d) Kehamilan ke :
e) Hari taksiran persalinan:
f) Keluhan – keluhan :
Trimester I : ………
Trimester II : ………
Trimester III : ………
g) Pergerakan anak : Kapan : ……..Berapa kali : ……….

Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua yang sangat diharapkan oleh

seluruh keluarganya. HPHT 28 September tahun2019, Taksiran
Persalinan ..........? Periksa hamil dilakukan di bidan teratur, imunisasi TT
1 didapatkan pada usia kehamilan 1 bulan dan imunisasi TT 2
didapatkan pada kehamilan 2 bulan selama trimester 1 pasien tidak
merasakan ada kelainan, hanya dirasakan mual tetapi tidak mengganggu
nafsu makan. Trimester kedua periksa hamil 2 x selama kehamilan
trimester 2 pasien tidak merasakan ada keluhan. Trimester ketiga periksa
hamil 3x keluhan dirasakan saat kehamilan menjelang 9 bulan terasa
sesak dan sering BAK, malam kurang tidur panas dan merasa sesak.

3) Riwayat persalinan sekarang

a) Tanggal, Waktu, Tempat melahirkan :
b) Jenis persalinan :
c) Ditolong oleh :
d) Komplikasi/kelainan dalam persalinan (Kala I, Kala II, Kala
III, Kala IV)
e) Keadaan bayi: Bayi lahir tanggal, Jam, Berat badan … kg, PB ,
Nilai APGAR, Cacat bawaan, Masa Gestasi
4) Riwayat Operasi (Khusus pada Klien Dengan kelahiran Sectio
Caesarea)
 Catatan : Riwayat persalinan sekarang, dibuat narasi dengan isi
seperti point a-e yang tertera di atas, data2 ini diambil dari status
pasien, karena kalau hanya subjektif dari anamnesa tidak akan tergali

Tanggal 30 Juni 2020, Jam 18.30 WIB pasien masuk OK, mulai
anaestesi jam 20.05 jam operasi mulai jam 20.15, bayi perempuan
dilahirkan jam 20.25, setelah lendir dihisap bayi menangis, APGAR
score 7-9-10, BB 2983 gr, PB 49 cm, talipusat dipotong kemudian
bayi diberi vitamin K selanjutnya bayi dirawat di perina. Plasenta
dilahirkan lengkap jumlah kotiledon 18, lebar 20, 20, 2 cm, panjang
talipusat 45 cm. Selanjutnya luka dijahit lapis demi lapis fasia jelujur
sub cutis, subcutis dijahit 2 lapis dan kutis dijahit jelujur. Jam 21. 35
pasien kembali ke ruang nifas.

6. Keadaan Post Partum

a. Pola kebutuhan sehari-hari (Data Biologis)
No Pola Aktivitas sehari-hari Di Rumah Dirumah sakit
(saat dikaji)
1. Pola makan dan minum
a. Makan Nafsu makan baik, 3 x
Frekuensi sehari, 11/2 sendok Baru boleh makan satu
Jumlah nasi. Nasi + sayur + ikan sendok, bubur, rebus telor
Jenis + tahu tempe, diselingi Pantangan makan ikan yang
Pantangan sanck dan buah2an anyir2 untuk menghindari
Keluhan gatal pd luka operasi

Air putih, atau sirop Minum baru boleh sedikit-

b. Minum ±1500 cc sedikit
Jumlah
Jenis
Keluhan
2. Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi Sekali sehari,
Konsistensi Belum BAB sejak
Warna konsistensi lembek
tidak ada keluhan melahirkan
Keluhan
b. BAK
Frekuensi Sering ± 10 x
Konsistensi apalagi saat BAK terpasang kateter,
Warna urine 500 cc/4 jam
Keluhan mendekati
persalinan. BAK warna
tidak ada keluhan
3. Istirahat Tidur
a. Siang
Kuantitas Belum bisa tidur siang
Kualitas Tidak ada
Keluhan Tidak nyenyak
b. Malam karena sesak dan
Kuantitas sering terbangun ± 4 jam itupun tidak
Kualitas nyenyak karena masih
Keluhan merasakan sakit
Sering terbangun
karena nyeri
 4 Pola kebersihan
Mandi 2x sehari Sekali pagi diseka
Gosok gigi 2x sehari
Cuci Rambut Belum
Gunting kuku 2 hari sekali Belum
Ganti pakaian Setiap panjang Belum karena pendek
Setiap mandi Saat diseka
5. Aktivitas Seperti biasa
Mandiri kegiatan ibu rumah Masih tiduran, beum
Dibantu sebagian berani bergerak karena
Tergantung penuh tangga namun
Keluhan sering dibantu oleh merasa takut dan sakit
asisten rumah Semua kebtuhan
tangga dibantu keluarga

Keterangan :
Membandingkan pola aktivitas sehari-hari klien antara sebelum masuk rumah
sakit sakit dan saat dikaji, apakah ada perubahan pola pemenuhan atau tidak.

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan berdasarkan sistem tubuh dengan fokus
struktur dan perubahan fungsi yang terjadi, teknik pemeriksaan yang
digunakan secara umum yang meliputi observasi tingkat kesadaran,
penampilan secara umum bila memungkinkan ukuran berat badan, TB
serta tanda-tanda vital adapun urutan penulisan sistem tubuh :
1) Keadaan umum :
Keadaan umum baik, Kesadaran compos mentis, pasien tampak
meringgis kesakitan, sehingga tidak mau bergerak hanya
terlentang, pasien belum bisa menyusui

2) Sistem pernafasan
 Hidung : Penciuman, kesimetrisan, cuping hidung, bersin-
bersin, deformitas, warna mukosa, edema, eksudat,
perdarahan, nyeri sinus.
 Trachea : letak, deviasi dan skar
 Dada : ukuran, bentuk, kesimetrisan, defomitas, nyeri,
ekspansi, krepitasi dan vokal fremitus, pelebaran intercostal,
bunyi perkusi paru
 Pola pernafasan : frekuensi, keteraturan, kedalaman,
kemudahan, pengunaan otot-otot pernafasan tambahan,
cianosis dan clubbing.
 Bunyi pernafasan : Normal dan abnormal (intensitas,
kenyaringan, kesamaan)
3) Sistem kardiovaskuler
 Konjungtiva, sianosis, capillary refilling time, peningkatan vena
jugularis, batas jantung, suara perkusi jantung, letak ictus
cordis, dan clubbing finger
 Nadi dan bunyi jantung : Rate, ritme, intensitas, regularitas,
bunyi jantung normal, bunyi jantung abnormal (ekstra sistol,
bruith, thrill, mur-mur).
4) Sistem Pencernaan
 Mulut dan kerongkongan : bau, nyeri, kemampuan bicara,
menggigit, mengunyah dan menelan, rasa kecap, ukuran dan
bentuk lidah, kelembaban warna, ulserasi pembekakan.
 Warna gusi, edema, perdarahan, nyeri, jumlah gigi geligi,
karies, sensivitas, terhadap dingin, dan panas, suara serak,
batuk dan hemaptoe.
 Abdomen : ukuran, warna, contour, kesimetrisan, timbunan
lemak, tonus otot, turgor, distribusi, rambut, jaringan skar,
umbilicus, rash, distensi, nyeri, masa dan pulsasi abnormal.
Perkusi lambung, hepar dan usus, batas hepar dan lien. Bunyi
: peristaltic, bruit, cairan bebas.
 Rektum : pigmentasi, hemoroid, eksoriasi, rash, abses,
massa, lesi, nyeri, gatal, dan rasa terbakar/panas.
5) Sistem perkemihan
 Ascites dan edema palpebra
 Pola urinaria : Jumlah, warna, waktu, bau, frekuensi, urgensi,
nyeri, perasaan, terbakar,/panas, inkontenensia, perubahan
pancaran urine, unuresis dan distensi baldder.
 Nyeri tekan dan nyeri ketuk pada daerah ginjal
6) Sistem reproduksi

 Payudara : simetris antara kanan dan kiri, puting susu

menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, konsistensi
lembek , kolostrom keluar sedikit, puting susu bersi.
 Abdomen : diastasis recti tidak dilakukan karena pasien post
SC 12 jam
 Uterus : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat. Kontraksi
uterus baik, konsistensi keras
 Vulva : tidak ada varises. Lochea rubra, tidak bau,
konsistensi cair, ganti pembalut dalam sehari setiap diseka,
tidak ada pembengkakan, tidak ulserisasi, tidak ada nodul,
tidak ada massa dan pruritus, tidak ada luka episiotomi
7) Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas : ukuran, bentuk, kesimetrisan, temperature,
warna, pigmentasi, skar. Hematom, ulcerasi, hilang rasa,
parises, pembengkakan, fraktur dan tanda homman.
 Persendian kesimetrisan, mobilitas, aktif, dan pasif deformitas,
kekakuan, fiksasi, masa, pembengkakan, krepitasi, dan nyeri
 Otot : Kesimetrisan, ukuran, bentuk, tonus, kelemahan, kram,
spasme, rigiditas, dan tremor
 Punggung : skar, edema sakral, abnormalitas, tulang belakang
( scoliosis, kiposis, lordosis) dan nyeri.
8) Sistem integumen
 Warna kulit : sawo matang, putih, pucat, kemerahan, jaundice,
dan cianosis
 Areola mamae hipervigmentasi, terdapat striae pada payudara
 Abdomen terdapat luka operasi SC sepanjang 12 cm tertutup
verban, tampak striae di sekitar badomen, linea nigra
memanjang
 Pola pigmentasi, keadaan, pembuluh darah, temperature,
tekstur, turgor, lesi (tipe, warna, ukuran bentuk dan distribusi),
bersisik, perdarahan, jaringan skar, edema, kekeringan ,
massa (ukuran, bentuk, lokasi, mobilitas), petechiae, pruritus
dan edema.
9) Sistem neurologik
  Tingkat kesadaran :
Kualitas : Compos Mentis
Kuantitas : Nilai GCS IS (E4, V5, M6)
 Fungsi nervus cranial
 Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman klien.
 Nervus II (Optikus)
Fungsi penglihatan, penggunaan kacamata, ketajaman
fungsi penglihatan dan lapang pandang.
 Nervus III (Okulomotorius), IV (Throclearis), VI (Abduven)
Pergerakan bola mata kesegala arah. Reflek pupil, ukuran
pupil isokor, diameter pupil. Kemampuan untuk membuka
dan menutup mata.
 Nervus V (Trigeminus)
 Fungsi mengunyah, pergerakan otot maseter dan
temporalis saat mengunyah. Pergerakan rahang. Reflek
kornea, reflek mengedip.
 Nervus VII (Facialis)
Kemampuan mengerenyitkan dahi dan tersenyum dengan
wajah tanpa parese. Kemampuan membedakan rasa
manis dan asin pada 2/3 anterior lidah, ketika ditetesi gula
dan garam.
 Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran
 Nervus IX (Glosofaringeus)
Kemampuan merasakan rasa pahit pada kopi di 1/3
posterior lidah, refleks muntah saat pangkal lidah ditekan
dengan menggunakan tounge spatel.
 Nervus X (Vagus)
Reflek menelan klien baik, letak dan gerakan ovula saat
klien bilang “ach”.
 Nervus XI (Assesorius)
Kemampuan melawan tahanan saat menoleh kesamping
kanan dan kiri. Kemapuan mengangkat bahu kanan dan
kiri, serta kemampuan melawan ketika diberikan tahanan
ringan pada kedua bahu.
 Nervus XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah dan kemampuan menjulurkan lidah ke
arah samping kiri, kanan, belakang dan depan

c. Data Psikologis
1) Status emosi
2) Kecemasan
3) Pola koping
4) Gaya komunikasi
5) Konsep diri

 gambaran diri, Klien mengatakan menerima keadaan

dirinya.
 Harga diri, Klien tidak merasa harga dirinya kurang dan
tidak ada masalah dengan keadaan dirinya sekarang,
 bahkan merasa sangat berharga karena telah memiliki
anak
 peran, Peran : Klien merasakan setelah kelahiran
anaknya ia telah menjadi seorang istri dan seorang ibu dari
anaknya, namun pasien mengatakan belum bisa
menjalankannya dengan baik karena masih belum bisa
bergerak dan belum bisa merawat bayi terutama meneteki
karena susah untuk bergerak dan bangun
 Identitas diri, pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan
seorang perempuan yang memiliki kepribadian dan
penampilan normal sebagai perempuan
 ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera
pulang, ingin segera bisa menyusui bayi dengan baik,
menurutnya ia akan merawat bayinya sendiri.

d. Data Sosial
Menurut pasien dan keluarganya, hubungan pasien di lingkungan
rumahnya cukup baik dengan keluarga maupun dengan tetangga, saat
dilakukan pengkajian pasien kooperatif dapat berkomunikasi dengan
lancar baik dengan perawat maupun dengan keluarganya, bahkan
nampak antusia untuk minta dibantu mobilisasi dan diajarkan menyusui
e. Data Spiritual
Klien adalah seorang penganut agama islam yang selalu berusaha
menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya,
selama dirawat klien menjalankannya melalui berdo,a karena dalam
masa nifas tidak dianjurkan untuk melaksanakan solat 5 waktu.

f. Data pengetahuan
1) Teknik menyusui yang baik
2) Perawatan payudara
3) Mobilisasi post SC

7. Data Penunjang
Dicatat semua prosedur diagnostic Laboratorium, USG, Rontgen 3 kali
pemeriksaan terakhir secara berturut-turut.

Tanggal Jenis Nilai Interpretasi

Hasil Satuan
Pemeriksaan Pemeriksaan Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,8 10^12/L 10,0-14,0 N
Eritrosit 3,4 10^9/L 4,0-6,2 N
Leukosit 14,9 10^9/L 4,0-10,0 N
Hematokrit 29,5 % 38,0-51,0 N
Trombosit 441 10^9/L 150-450
MV,MCH,MCHC N
MCV 87,8 U/3 75,0-100,0 N
MCH 29,2 Pq 25,0-32,0 N
MCHC 33,2 % 32,0-36,0 N
RDW 12,8 % 10,0-16,0
HITUNG JENIS N
Segmen 80,4 % 50,0-80,0 N
 Limfosit 14,5 % 25,0-50,0 N
Monosit 51 % 40-80

8. Terapi

Nama Dosis Rute Tujuan

Obat PEMBERIAN
Ceptriaxon 1x 2gr / 24 jam inta vena Mengobati dan
mencegah infeksi yang
disebabkan oleh bakteri
Kanamicyn 2 x 1 gr / 24 Intra Antibiotik post operasi
jam muskuler
Tramadol 100 mg jika inta vena Meredakan rasa sakit
diperlukan dalam RL tingkat sedang hingga
500 cc berat

C. Analisa Data
N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf

Ditemukan
Gunakan SDKI

III. PERENCANAAN

Label DX: Contoh: Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sesnorik atau emosional ........
Kategori : Psikologis
Subkategori :Nyeri dan Kenyamanan
Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Gunakan Gunakan SIKI Sebutkan Sumber
SLKI

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

D Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf
X
 1.

V. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER)