ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H G1P1A0 POST OP SECTIO CAESAREA

HARI KE DUA DI RUANG PERAWATAN MELATI

RUMAH SAKIT SARININGSIH

TANGGAL 27 MEI 2021

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Praktik Klinik
Keperawatan Maternitas Program Pendidikan Diploma III Keperawatan

Dosen Pembimbing : Geuis Anggi, S.Kep.,Ners.,M.kep

Disusun oleh :

AHMAD TRI HANTORO

19.003

2A

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI

2020-2021

TGL/PARAF TGL/PARAF CI NILAI

RS/RUANGAN NILAI NILAI
CI KLINIK AKADEMI RATA-RATA
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H G1P1A0 POST OP SECTIO CAESAREA
HARI KE DUA DI RUANG PERAWATAN MELATI

RS SARININGSIH

TANGGAL 27 MEI 2021

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

1. Identitas Klien
Nama : Ny. H

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status Marital : Menikah

Suku Bangsa : Sunda

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Jajaway RT/RW 01/01, Dago, Coblong

Diagnosa Medis : Postpartum

Nomor Registrasi : 141895

Tanggal Masuk : 25 Mei 2021 Jam : 21.30

Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2021 Jam : 23.00

Tanggal Persalinan : 26 Mei 20201 Jam : 10.00

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B

Umur : 25 tahun

Hubungan dgn klien : Suami

Jenis Kelamin : Laki- laki

Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Jajaway RT/RW 01/01, Dago, Coblong

B. Status Kesehatan

1. Keluhan Utama
Nyeri

2. Riwayat Keluhan Sekarang

Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri, nyeri dirasakan semakin bertambah
ketika bergerak dan berkurang jika tiduran, nyeri seperti disayat-sayat, nyeri
dirasakan didaerah bekas operasi dan menyebar ke daerah abdomen dan
punggung, skala nyeri 6 (dari 0-10) dengan skala nyeri sedang, nyeri dirasakan
setiap bergerak atau mobilisasi.

3. Alasan Masuk Rumah Sakit

Tanggal 25 Mei Pasien mengatakan hamil 41 minggu, pada jam 19.00 WIB
perut terasa mules, pervagina keluar lendir, jam 20.00 mules semakin kuat dan
sering pervagina keluar darah campur lendir. Jam 20.15 oleh keluarganya
dibawa ke IGD RS. Sariningsih, setelah diperiksa oleh dokter IGD ditemukan
data T 120/80 mmHg, N 82x/mnt, R 20x/mnt, S 36.3ºC, Tinggi Fundus 36 cm,
letak janin memanjang, Punggung sebelah kiri, bagian terendah teraba kepala,
kepala belum masuk PAP. Periksa Dalam : Vulva/Vagina keluar lendir campur
darah, portio tipis lembek, pembukaan 3cm, Kemudian oleh dokter pasien
disarankan untuk dilakukan induksi persiapan persalinan sectio caesarea.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit pada saat kehamilan
dan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit parah, jika mengalami sakit
seperti batuk, pilek biasanya berobat ke dokter atau puskesmas tetapi kalau
masih ringan sembuh dengan vitamin yang dibeli di toko obat.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekolog
a. Riwayat Ginekolog
1) Riwayat Menstruasi
a) Menarche umur : 12 tahun
b) Siklus : 30 hari tidak teratur
c) Lamanya : 3 hari
d) Keluhan dismenorrhoe : Tidak pernah
e) Keluhan keputihan : Tidak pernah

2) Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan bahwa perkawinan ini merupakan perkawinan
pertama yang dilaksanakan pada usia 23 tahun dan suaminya 25 tahun
perkawinan dilaksanakan pada tahun 2018

3) Riwayat KB
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

b. Riwayat Obstetri

1) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Pasien tidak memiliki riwayat yang lalu, karena kehamilan ini
merupakan kehamilan pertamanya

2) Riwayat Kehamilan Sekarang

Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama yang sangat diharapkan
oleh seluruh keluarganya. HPHT 11 Agustus 2021, Periksa hamil
dilakukan di bidan teratur, imunisasi TT 1 didapatkan pada usia
kehamilan 2 bulan pasien tidak merasakan ada kelainan, hanya
dirasakan mual tetapi tidak mengganggu nafsu makan. Trimester kedua
periksa hamil 2 x selama kehamilan trimester 2 pasien tidak
merasakan ada keluhan. Trimester ketiga periksa hamil 3x keluhan
dirasakan saat kehamilan menjelang 9 bulan terasa sesak dan sering
BAK, malam kurang tidur panas dan merasa sesak. Pergerakan anak
dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 18 minggu.
3) Riwayat persalinan sekarang
 Pada saat di ruang persalinan RS. Sariningsih, Tanggal 25 Mei 2021,
Jam 19.00 WIB pasien merasakan mules dan kencang, pada
pemeriksaaan didapatkan kala I fase aktif memanjang, DJJ 136
x/menit. Pada Pemeriksaan Dalam belum ada penambahan pembukaan,
akan dilakukan persalinan secara sectio caesarea Jam 10.00 pagi, bayi
lahir secara sectio caesarea, keadaan umum baik, langsung menangis
kuat, jenis kelamin perempuan, APGAR Skore :7-9-10, BB : 2900 gr,
PB : 49 cm, LK : 32 cm, LD : 31 cm, LP : 29 cm, Tidak terdapat
kelainan, anus (+), pasien diberikan oksitoxin 1 ampul. Perdarahan 100
cc. Setelah 2 jam post partum, keadaan umum pasien somnolen, TD:
100/70 mmHg, N: 80x/menit, R:20x/menit, S: 36 OC, tinggi fundus
uteri 2 jari dibawah pusat, perdarahan 200 cc.

6. Keadaan Post Partum

a. Pola kebutuhan sehari-hari (Data Biologis)

Pola Aktivitas sehari- Dirumah sakit

No Di Rumah
hari (saat dikaji)

1. Pola makan dan minum

Nafsu makan baik, Nafsu makan kurang,
a. Makan 3 x sehari, 3x sehari
Frekuensi 11/2 sendok menu dari RS
nasi. Nasi + sayur + (bubur, sayur, lauk,
Jumlah ikan + tahu tempe, tahu tempe, buah, dan
diselingi sanck dan snack)
Jenis buah2an,

Pantangan selama di rumah

Tidak ada
tidak ada pantangan
makanan

Keluhan tidak ada keluhan Tidak ada

 b. Minum ±1000 cc
Jumlah
Air putih, atau
Jenis
Tidak ada keluhan Air putih ±1000 cc
Keluhan

2. Pola eliminasi

a. BAB Sekali sehari, Belum BAB sejak

Frekuensi melahirkan
konsistensi lembek
Konsistensi

Warna kuning kecoklatan

Keluhan tidak ada keluhan

b. BAK Sering ± 10 x BAK keluar sedikit-

Frekuensi apalagi saat sedikit ± 100 cc,
mendekati prekuensi 3x sejak
Konsistensi persalinan caesarea
persalinan. BAK
Warna

Keluhan tidak ada keluhan

3. Istirahat Tidur

a. Siang Tidak pernah Belum pernah, karena

Kuantitas tidak boleh

Kualitas ± 4 jam itupun tidak

nyenyak karena masih
Keluhan merasakan sakit
b. Malam ± 6 jam namun
Kuantitas sering terbangun
karena sering BAK
Kualitas

Keluhan

4 Pola kebersihan

Mandi 2x sehari Sekali pagi di seka

Setiap mandi
Gosok gigi 2x sehari Belum pernah mau di
rumah saja
Belum pernah, karena
 Cuci Rambut 2x seminggu masih pendek

Setiap mandi

Gunting kuku Jika panjang

Ganti pakaian Setiap habis mandi Jika pembalut sudah

atau jika dirasakan terasa basah
tidak nyaman

Ganti pembalut

5. Aktivitas

Mandiri Seperti biasa Tiduran, tidak berani

kegiatan ibu rumah duduk ataupun turun
Dibantu sebagian tangga namun kalau mau BAK dan
sering dibantu oleh merasa takut karena
Tergantung penuh orang tua karena sakit
masih tinggal
Keluhan dengan orang tua
Tidak pernah

b. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum :

Keadaan umum nampak baik, Kesadaran compos mentis, wajah pasien nampak
meringis jika bergerak terutama saat duduk sehingga tidak mau turun dari tempat
tidur. Pada saat pasien melakukan mobilitas miring kanan miring kiri tampak
kaku dan meringis karena bekas luka operasinya

2) Sistem pernafasan
Penciuman hidung baik, hidung nampak simetris, tidak nampak adanya pernafsan
cuping hidung, tidak nampak bersin-bersin, tidak nampak adanya deformitas,
mukosa nampak lembab, berwarna merah muda, terlihat ada edema dibagian
kanan, tidak ada eksudat, pendarahan, dan tidak terdapat nyeri sinus. Trachea
terlekak berada di tengah, reflek menelan baik. Bentuk bentuk dada normal, taktil
 premitus getarannya sama antara dada kanan dan dada kiri, ekspansi paru
mengembang dengan seimbang antara kiri dan kanan, pada saat perkusi area
kanan paru ICS 1-6 terdengar resonan, area paru kiri terdengar suara resonan
pada ICS 1-2. frekuensi pernafasan 26x/menit, irama nafas teratur, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, pada pemeriksaan auskultasi bunyi nafas di
trachea, trakeal yaitu terdengar basah halus dikedua basal paru, bunyi bronkhial
di dengar di bagian manubrium sterni terdengar ekspirasi lebih panjang dari pada
inspirasi, bunyi bronkovesikuler di dengar dibagian ICS 1 atau 2 terdengar
inspirasi sama dengan ekspirasi, dan di alveolus terdengar alveolar dengan
ekspirasi lebih pendek dari inspirasi, tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti
ronchi dan whezing, irama pernafasan reguler.

3) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, tidak terdapat sianosis, CRT kembali < 2
detik, tidak terdapat peningkatan vena jugularis, ICS 3-ICS 5 terdengar bunyi
pekak, tidak terdapat clubbing finger. Nadi dan bunyi jantung : Bunyi jantung
terdengar normal, S1 terdengar lup, S2 terdengar dub, tidak ada suara tambahan.
Nadi 96x/menit.

4) Sistem Pencernaan
Bentuk mulu simetris, warna bibir merah muda, bibir tampak kering, tidak
terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan gusi, gusi berwarna merah
muda, jumlah gigi lengkap dengan jumlah 30 gigi, sedikit terdapat karies gigi,
tidak terdapat nyeri saat menelan, ovula berada ditengah, lidah pucat, tidak
terdapat pembesaran tonsil, Bentuk abdomen simertris, kulit berwarna sawo
matang, terdapat luka oprasai, umbilikus, rash, turrgor kulit >2 detik, terdapat
nyeri diarea bekas operasi caesarea. Terdapat nyeri tekan di 4 kuadran abdomen.
Anus bersih, tidak ada kelainan, tidak terdapat hemoroid, lesi, nyeri, gatal, dan
rasa terbakar.
5) Sistem perkemihan

Tidak nampak acites dan edema palpebra jumlah urine ± 100 cc, Frekuensi 3x.
Tidak dilakukan pemeriksaan palpasi pada area abdomen bawah karena ada luka
bekas operasi.

6) Sistem reproduksi
Bentuk payudara tampak simetris antara kanan dan kiri, puting susu menonjol,
areola berwarna coklat, puting susu bersih, ASI belum keluar pasca operasi,
konsistensi keras, ada nyeri tekan pada payudara kiri, tidak terdapat masa.terdapat
diastasis recti 2 jari. TFU 2 jari di bawah pusat, kontaksi uterus bagus, konsistensi
uterus bagus, konsisitensi keras. Vulva tidak ada varices,, lokhea rubra ± 5cc
tidak berbau, ganti pembalut jika dirasakan sudah basah karena kalau mau turun
sakit, tidak ada pembengkakan, tidak ada tanda-tanda REEDA (Redness /
kemerahan, Edema / pembengkakan, Echimosis / kebiruan, Discharge /
perdarahan atau pengeluaran cairan, Aproximation / penyatuan jaringan).

7) Sistem muskuloskeletal
 Ekstremitas :
- Ekstremitas atas : Bentuk simetris, kulit berwarna sawo matang, tidak
terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema, akral hangat tidak terdapat
hematum, jumlah jari tangan lengkap 10 jari, tangan pasien kurang dapat
melakukan mobilisasi dengan bebas untuk melakukan gerakan aktif atau
pasif , terdapat infus RL 20 gtt/menit pada tangan sebelah kiri, kekuatan
otot

44

- Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema dan
varises, jumlah jari lengkap 10 jari, akral teraba hangat, reflek patella(+),
reflek babynski (-) kurang sempurna , tidak terdapat tanda homan sign.
 kaki pasien terdapat kesulitan melakukan mobilisasi untuk melakukan
gerakan aktif atau pasif , kekuatan otot

4 4

ukuran, bentuk, kesimetrisan, temperature, warna, pigmentasi. Hematom,

ulcerasi, hilang rasa, parises, pembengkakan, fraktur dan tanda homman
sign. Persendian nampak kaku, mobilitas terhambat karena pasien merasa
takut, karena sakit. kesimetrisan, mobilitas, aktif, dan pasif deformitas,
kekakuan, fiksasi, masa, pembengkakan, krepitasi, dan nyeri. Punggung
tidak terdapat, udim, edema sakral, abnormalitas, tulang belakang normal
tidak ada kelainan seperti scoliosis, kiposis, lordosis dan nyeri.

8) Sistem integumen
Wajah tidak terdapat cloasma gravidarum warna kulit merata payudara, tidak
terdapat striae, puting susu bersih. kulit berwarna sawo matang. Di abdomen
terdapat striae dan linea nigra, terdapat luka operasi, tidak terdapat diastasis recti 2
jari. Pola pimentasi warna kulit merata, suhu 36.3°C, tugror kulit >2 detik, tidak
terdapat lesi, pendarahan, udim, kulit tampak lembab dan kenyal.

9) Sistem neurologik
 Tingkat kesadaran :
Kualitas : Compos Mentis

Kuantitas : Nilai GCS 15 (E4, V5, M6)

 Fungsi nervus cranial

 Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman pasien baik pasien dapat mencium dan membedakan aroma
kayu putih dan kopi dengan mata tertutup.
 Nervus II (Optikus)
Pasien tidak menggunakan kacamata, pasien mampu membaca bahan bacaan s
ejauh jarak 30cm, dan lapang pandang pasien baik mata pasien dapat bergerak
kesegala arah.
 Nervus III (Okulomotorius), IV (Throclearis), VI (Abduven)
Pasien dapat membuka mata dengan gerakan penuh, bola mata pasien mampu
mengikuti arah jari pemeriksa ke 8 arah mata angin, pupil miosis saat terkena c
ahaya, bentuk pupil isokor.
 Nervus V (Trigeminus)
Pada saat pasien di berikan sentuhan kapas pada area wajah pasien dapat
merasakan sentuhan tersebut. Pada saat pasien membuka mulut pasien dapat m
embuka dengan baik, pasien dapat mengunyah makanan dengan baik, pasien d
apat menggerakan rahangnya ke depan, samping kanan dan kiri.
 Nervus VII (Facialis)
Pasien dapat mengangkat alis mata dengan simetris, pasien dapat mengerutkan
dahinya, pasien dapat mangembungkan pipi dan menunjukan giginya, senyum
tidak simetris anatara kanan dan kiri, pasien dapat merasakan rasa asin,manis,
dan asam di 2/3 anterior lidahnya.
 Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran pasien baik terbukti dengan pasien dapat mendengar suara
gesekan tangan pemeriksa, pada saat dilakukan pemeriksaan rinne normal terb
ukti dengan pasien mendengarkan bunyi sampai tidak terdengar, tes webber no
rmal terbukti dengan pasien mampu merasakan kesimetrisan suara garputala y
ang disimpan di area dahinya, tes swabach normal terbukti dengan pasien dapa
t mendengarkan hantaran yang keluar dari garputala yang didengar oleh pemer
iksa dan pasien, pasien mengatakan telinganya suka tiba-tiba mendengung.
 Nervus IX (Glosofaringeus)
Pasien mampu merasakan dan membedakan rasa pahit di lidah bagian belakan
g dengan menggunakan kopi, dan terdapat reflek muntah saat lidah ditekan de
ngan menggunakan tonguespatel.
 Nervus X (Vagus)
Reflek menelan pasien baik, ovula berada di tengah dan terangkat saat pasien
mengatakan “aaa”.
 Nervus XI (Assesorius)
Pasien mampu mengangkat bahu dan menolehkan kepala dengan melawan tah
anan pasif.
 Nervus XII (Hipoglosus)
 Pasien mampu menjulurkan lidahnya ke garis tengah dan menggerakkannya ke
samping.
c. Data Psikologis
1) Status emosi
Status emosi pasien terlihat tenang, dan emosi pasien stabil dilihat dari responnya
yang kooperatif pada saat diperiksa oleh perawat.

2) Kecemasan
Pasien merasa cemas dikarenakan belum bisa merawat bayi terutama meneteki.

3) Pola koping
Pasien mengatakan ketika dihadapkan pada satu masalah pasien biasanya
menceritakan kepada keluarganya

4) Gaya komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang diucapkan oleh
perawat.
5) Konsep diri
- GAMBARAN DIRI : Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya.
- HARGA DIRI : Pasien tidak merasa harga dirinya kurang dan tidak ada
masalah dengan keadaan dirinya sekarang.
- PERAN : Pasien merasakan setelah kelahiran anaknya ia telah
menjadi seorang istri dan seorang ibu dari anaknya, namun pasien mengatakan
belum bisa menjalankannya dengan baik karena masih belum bisa merawat
bayi terutama meneteki karena susah untuk menggendong bayi apalagi kalau
menyusui.
- IDENTITAS DIRI : pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan seorang
perempuan yang memiliki kepribadian dan penampilan normal sebagai
perempuan
- IDEAL DIRI : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang,
dan ingin segera bisa menyusui bayi dengan baik, menurutnya ia akan
merawat bayinya sendiri walaupun dibantu oleh orang tuanya.
d. Data Sosial
Menurut pasien dan keluarganya, hubungan pasien di lingkungan rumahnya cukup
baik dengan keluarga maupun dengan tetangga, saat dilakukan pengkajian pasien
 kooperatif dapat berkomunikasi dengan lancar baik dengan perawat maupun dengan
keluarganya.

e. Data Spiritual
Pasien adalah seorang penganut agama islam yang selalu berusaha menjalankan
ibadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya, selama dirawat pasien
menjalankannya melalui berdo’a karena dalam masa nifas tidak dianjurkan untuk
melaksanakan solat 5 waktu.

f. Data pengetahuan
Pasien mengatakan belum mengetahui cara perawatan payudara dan teknik
menyusui yang benar dan alasan tidur siang dilarang.

1. Data Penunjang

Tanggal
Nilai
Pemeriksa Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi
Rujukan
an

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9,8 10^12/L 10,0-14,0 Menurun

Eritrosit 3,4 10^9/L 4,0-6,2 Menurun
Leukosit 14,9 10^9/L 4,0-10,0 Meningkat
Hematokrit 29,5 % 38,0-51,0 Normal
Trombosit 441 10^9/L 150-450 Normal
MV,MCH,MCHC
MCV 78,8 U/3 75,0-100,0 Normal
MCH 26,6 Pq 25,0-32,0 Normal
MCHC 33,8 % 32,0-36,0 Normal
RDW 14,6 % 11,6-14,0 Meningkat
HITUNG JENIS
Segmen 80,4 % 50,0-80,0 Meningkat
Limfosit 14,5 % 25,0-50,0 Menurun
Monosit 51 % 40-80 Normal

Rute
No Tanggal Therapy dan Dosis FUNGSI
Pemberian
1. 1. Infus RL 20 tpm IV Membantu
memenuhi
kebutuhan cairan
2. Asam mefenamat 3x1 tab Oral Anti nyeri

3. Ceftriaxone 2x1 injeksi

IV Antibiotik

2. Terapi

C. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Kehamilan 41 minggu Nyeri akut

- Pasien mengeluh nyeri ↓

- Nyeri dirasakan semakin
bertambah jika bertambah Post partum caesarea
juka bergerak dan
berkurang jika tiduran ↓
- Nyeri seperti disayat-sayat
- Nyeri dirasakan didaerah Luka post partum
perinium dan menyebar ke
anus ↓
- Skala nyeri 6 (dari 0-10)
dengan skala nyeri sedang Terputusnya jaringan
- Nyeri dirasakan setiap
bergerak atau mobilisasi ↓
- Pasien mengatakan belum
Reaksi metabolisme
bisa tidur siang
- Tidur malam ± 4 jam itu anaerob
pun tidak nyenyak karena
masih merasakan sakit ↓
- Pasien mengatakan takut
untuk bergerak karena sakit Pengeluaran zat kimia
- Pasien mengatakan BAK bradikinin, serotonin,
keluar sedikit-sedikit. mine dan
- Pasien belum tidur siang prostaglandin hista
karena menurutnya tidak
boleh ↓
DO :
Rangsangan stimulus
- TTV : ke kortikal menuju
TD : 120/80 mmHg hipotalamus
N : 96x/Menit
S : 36.3°C ↓
R : 26x/menit
- Aktivitas nampak masih Berakhir di cornu
 tiduran, turun kalau mau dorsalis lamina 1-2
BAK
- BAK nampak keluar ↓
sedikit-sedikit ± 100 cc,
Frekuensi 3x sejak Merangsang kortek
persalinan caesarea cerebri
- wajah pasien nampak
meringis jika bergerak ↓
terutama saat duduk
sehingga tidak mau turun Nyeri
dari tempat tidur atau
melakukan mobilisasi
mika miki
- ASI belum nampak
keluar
- Terdapat luka pasca
oprasi pembedahan....cm,
jahitan......... jahitan luar
dijelujur.

(Diktat Kuliah
Perawatan nifas, Nung
Ati 2018)

2. DS : Kehamilan 41 mimggu Defisit Pengetahuan

- Pasien mengatakna tidak ↓

mengetahui cara
perawatan payudara, cara Post partum caesarea
menyusui yang benar
dan alasan tidak boleh ↓
tidur siang
- Pasien mengatakan Kurangnya
belum bisa pengetahuan
menjalankanya dengan perawatan payudara,
baik kereana masih cara menyusui yang
belum bisa merawat bayi benar dan alasan tidak
terutama meneteki
boleh tidur siang
karena susah untuk
menggendong bayi
↓
apalagi kalau menyusui.
- Pasien mengatakan ingin Defisit Pengetahuan
segera bisa menyusui
dengan baik
DO :

- Payudara pasien nampak

keras
- Tampak ASI keluar
sedikit
- Pada saat menyusui
pasien tampak kaku
 posisi bayi tidak nyaman, (Diktat Kuliah
puting susu tidak masuk Perawatan nifas, Nung
semuanya pada mulut Ati 2018)
bayi
3. DO : Kehamilan 41 minggu Resiko Infeksi

- Pasien mengatakan ganti ↓

pembalut apabila terasa
basah dan sudah penuh Post partum caesarea
- Pasien mengatakan takut
bergerak karena nyeri ↓
DS :
Penurunan HB
- Tinggi pundus uteri 2 jari
kontaksi uterus bagus, ↓
konsistensi uterus bagus,
konsisitensi keras Prosedur Invasive
- Terdapat luka episiotomi
3cm jahitan 4 jahitan luar ↓
dijelujur
- Hb : 9,8 Pintu masuknya
- Leukosit : 14,9 bakteri

Resiko Infeksi

(Diktat Kuliah
Perawatan nifas, Nung
Ati 2018)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS SDKI

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf

Ditemukan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens pencedera fisik
27-Mei-2021 TRI

2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang

terpapar informasi
27-Mei-2021 TRI

3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur

Invasive
27-Mei-2021 TRI
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat berlangsung kurang dari 3 bulan

Kategori : Psikologis

Subkategori : Nyeri dan kenyamanan

SDKI PPNI, 2017

Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Tingkat Nyeri L.08066 Monitor Tanda-tanda vital (237) TRI

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 2 x 24 jam tingkat Nyeri dapat
teratasi dengan kriteria: 1. Monitor Tekanan Darah, Nadi, Suhu, 1. Mengetahui keadaan umum pasien
Respirasi dengan tepat.

Indikasi A T
Manajeman Nyeri 1.09290
Keluhan nyeri 1 5
Observasi
Meringgis 1 5
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
2. Mengetahui sejauh mana nyeri terjadi
Gelisah 1 5 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

Kesulitan tidur 1 5 nyeri

2. Identifikasi skala nyeri 3. Mengurangi nyeri yang dirasakan
3. Identifikasi faktor yang memperberat
Keterangan : dan memperingan nyeri 4. Meningkatkan rasa nyaman pasien
Terapeutik sehingga pasien dapat beryang
1. Meningkat adekuat
4. Berikan teknik non farmakologis
2. Cukup menurun untuk mengurangi rasa nyeri
5. Mengoptimalkan kebutuhan istirahat
5. Fasilitasi istirahat dan tidur pasien
3. Sedang

4. Cukup Menurun Edukasi

6. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk 6. Posisi yang nyaman dapat membantu
mengurangi rasa nyeri melancarkan sirkulasi peredaran darah
5. Menurun
7. Analgetik memblok lintasan nyeri
Kolaborasi sehingga nyeri berkurang
7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
Kontrol Nyeri L. 08063 perlu

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 2 x 24 jam Nyeri dapat dikontrol
dengan kriteria:

Indikator A T

Melaporkan nyeri 1 5
terkontrol

Kemampuan 1 5
mengenali onset
nyeri

Kemampuan 1 5
mengenali (Dochterman, J, M dan Bulecheck, G,M, 2004)
penyebab nyeri (Doenges, 2012)
(SIKI, 2017)
Kemampuan 1 5
menggunakan
 teknik non-
farmakologis

Keterangan:

1. Menurun

2. Cukup menurun

3. Sedang

4. Cukup meningkat

5. Meningkat

(Standar Luaran Keperawatan Indonesia,

2018)

Defisit Pengetahuan
 Definisi : Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu

Kategori : Perilaku

Subkategori : Penyuluhan dan Pembelajaran

(SDKI, 2017)

Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Tingkat Pengetahuan
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
TRI
Edukasi Kesehatan 1.12383
Observasi
1. Menambah wawasan pasien mengenai
kesehatan dan kebersihan
menerima informasi
2. Identifikasi faktor – faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat

Indikator Awal Target 2.

Terapeutik 3. Memberikan penyuluhan tentang
Perilaku sesuai 1 5 pentingnya hidup bersih dan sehat
3. Sediakan materi dan media pendidikan dalam kehidupan sehari - sehari
anjuran kesehatan
verbalisasi 4. Berikan kesempatan untuk bertanya
minat dalam 4. Menambah wawasan dan pengetahuan
belajar Edukasi tentang edukasi kesehatan

Kemampuan 1 5
5. Jelaskan faktor risiko yang dapat
menjelaskan mempengaruhi kesehatan 5. Kurangnya informasi tentang kesehatan
pengetahuan
 tentang suatu
topik 6. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
6. Memberikan contoh tata cara mencuci
Perilaku sesuai 3 5 tangan yang benar, mandi, personal
dengan hygien
pengetahuan 7. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup 7. Menyamakan persepsi antara perawat
bersih dan sehat dan pasien dalam memberikan
1 : Menurun penyuluhan keseahatan

2. Cukup Menurun
Perawatan Post Partum (383)
3. Sedang
8. Ajarkkan pasien mengenai perubahan
4. Cukup meningkat yang terjadi pada payudara.
8. Memberikan informasi tentang
5. Meningkat perubahan yang terjadi pada
payudra.

Pengetahuan: Kesehatan Ibu

Postpartum (364)

Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan

selama 1 x 24 jam diharapka Defisien
pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria
hasil

Indikator A T

Perubahan 3 5
payudara
Keterangan :

1 : Tidak ada pengetahuan

2. Pengetahuan terbatas

3. Pengetahuan Sedang

4. Pengetahuan banyak

5. Pengetahuan sangat banyak

Pengetahuan: Ibu Postpartum

(Moorhead S, Jhonson M, Maas M &

Swanson, 2008)

(SLKI, 2017)

(Dochterman, J, M dan Bulecheck, G,M, 2004)

(SIKI, 2018) (Doenges, 2012)

Resiko Infeksi
 Definisi : berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

Kategori : Lingkungan

Subkategori : Keamanan dan proteksi

(SDKI, 2017)

Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Tingkat Infeksi L.14137 TRI

Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan Pencegahan Infeksi 1.14539

selama 2 X 24 jam diharapkan tingkat
infeksi pasien dapat di control dengan Observasi
kriteria hasil :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1.Meminimalisir terjadinya infeksi
Indikator Awal Target lokal dan sistemik
Terapeutik 2. Membantu meminimalkan penyebaran
Demam 2. Batasi jumlah pengunjung bakteri yang ada di lingkungan
1 5
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan 3. Untuk meminimalisir resiko infeksi yang
Kemerahan 1 5 terjadi pada pasien
lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik 4. Mencegah terjadinya infeksi
Bengkak 1 5 Edukasi
Cairan 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 5. Demam, kemerahan, panas, bengkak,
berbau 1 5 serta penurunan fungsi
busuk 6. Ajarkan cuci tangan yang benar 6. Membantu pasien meningkatkan
pengetahuan perawatan agar mencegah
Drainase terjadi infeksi
1 5
purulen 7. Ajarkan meningkatkan asupan nutrisi 7.Nutrisi dan protein baik untuk proses
Keterangan : dan protein penyebuhan luka dan granulasi

1. Meningnkat 8.Mencegah terjadinya infeksi dan

2. Cukup meningkat mempercepat penyembuhan luka
3. Sedang Kolaborasi
4. Cukup menurun 8. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika 9. Menegetahui hasil laboratorium darah
5. Menurun perlu
Kontrol Resiko : Proses Infeksi (267)

Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan

selama 2 X 24 jam diharapkan Kontrol Memonitor hasli Lab. Darah
resiko : Proses infeksi pasien dapat di
control dengan kriteria hasil : 9. Memonitor hasil laboratorium darah
(Hemoglobin dan Leukosit)
Indikator Awal Target

Mengidentif
ikasi tanda
3 1
dan gejala
infeksi

Mengidentif
ikasi faktor
3 1
resiko
infeksi

Keterangan :

1 : Tidak menunjukan

2 : Jarang menunujukan
3 : Kadang menunjukan

4 : Sering menunjukan

5 : Secara konsisten menunjukan

(Doenges, 2012)

(Dochterman, J, M dan Bulecheck, G,M, 2004)

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX. Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf

Nyeri Akut Kamis, 27 Mei 2021 Memonitor Tanda- Tanda vital Kamis, 27 Mei 2021 Pukul 09.00 TRI
berhubungan
dengan 08.00 1. Monitor Tekanan Darah, Nadi, Suhu,
Respirasi dengan tepat. a. Monitor tanda-tanda Vital
agens cedera
TD : 120/80 Mmhg TTV :
fisik N : 96x/menit TD : 120/80 Mmhg
S : 36.3°c N : 96x/menit
R : 26x/menit S : 36.3°c
R : 26x/menit

08.30 WIB Manajeman Nyeri 1.09290 b. Manajemen Nyeri

S:
Observasi pasien mengatakan nyeri masih terasa,

2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, dibagian bekas luka operasi tembus ke

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas pingang belakang skala nyeri 5 (0-10)

nyeri
R : pasien mengatakan nyeri masih
terasa, dibagian bekas luka operasi
tembus ke pingang belakang skala nyeri 6
(0-10)
09.00 WIB
3. Mengidentifikasi skala nyeri
R: skala nyeri 6 (sedang)
4. Mengidentifikasi faktor
memperberat dan memperingan nyeri
O:
Wajah pasien tampak meringis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
c. Pemberian Analgesik
yang S:
Pasien mengatakan setelah diberikan obat,
nyeri mulai berkurang
 R : pasien tampak meringgis ketika O:
Pasien nampak lebih tenang ketika pemberian
dibuat miring kanan, pasien mengatakan
obat
nyeri hilang saat istirahat tidur A:
Masalah belum teratasi
Terapeutik
P:
5. Memberikan teknik non farmakologis
Intervensi dilanjutkan
untuk mengurangi rasa nyeri
09.30 WIB R : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sedikit mulai berkurang setelah
dilakukan latihan napas dalam, skala
nyeri 5 (0-10)

6. Memfasilitasi istirahat dan tidur

R : perawat menjelaskan manfaat tidur
saat post partum, pasien mengerti apa
yang telah dijelaskan perawat bahwa
pada masa pos ops caesarea sangat
penting tidur dengan berkualitas untuk
proses penyembuhan dan persiapan
pengeluaran ASI

Edukasi
7. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
R : pasien tampak nyaman setelah setelah
diberikan terapi nafas dalam

Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
R : Pasien mendapat asamfenamat dosis
500 mg, setelah diberikan obat pasien
mengatakan nyeri sedikit berkurang
Kamis 27 Mei 2021 Pukul 09.00 WIB
Defisit Kamis 27 Mei 2021 S:
Pengetahuan
berhubungan Pasien siap menerima informasi dari perawat
dengan dan antusias merespon
Edukasi Kesehatan 1.12383
kurang
terpapar Observasi
O:
informasi
10.00 WIB 1. Mengidentifikasi kesiapan dan
Pasien tampak sudah memahami tentang
kemampuan menerima informasi
R : Pasien siap menerima informasi dari hidup bersih dan sehat
perawat dan antusias merespon
A:
2. Mengidentifikasi faktor – faktor yang Masalah teratasi
dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat P :
R : Pasien mengatakan selalu menjaga
kebersihan di rumah, tetapi terkadang Intervensi dihentikan
setelah pulang kerja pasien terkadang
engan untuk beres-beres karena sudah
capek.

Terapeutik

3. Menyediakan materi dan media

pendidikan kesehatan
R : Pasien sangat antusias mendegarkan
perawat saat menyampaikan informasi
seputar pendidikan kesehatan
4. Memberikan kesempatan untuk
bertanya
R : Pasien belum mau bertanya
 Edukasi

5. Menjelaskan faktor risiko yang dapat

mempengaruhi kesehatan
R : Perawat menganjurkan selalu jaga
kebersihan ketika sudah dirumah

6. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan

sehat
R : Perawat memberikan contoh tata
10.30 WIB
cara mencuci tangan yang benar

7. Mengajarkan strategi yang dapat

digunakan untuk meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
R : Perawat menyarankan mandi, gosok
gigi, cuci pakaian dan berolahraga

Perawatan Post Partum (383)

8. Mengajarkkan pasien mengenai

perubahan yang terjadi pada payudara.
R : Pasien mengatakan sudah mengerti a. Kontrol Infeksi
setelah dijelaskan oleh perawat mengenai
perubahan yang terjadi pada dirinya S:
khususnya dibagian payudara - Pasien mengatakan mengerti tentang cara
melakukan cuci tangan dengan tepat
- Pasien dan keluarga nampak mengerti
Resiko Kamis 27 Mei 2021 cara-cara untuk mengindari infeksi
infeksi - Pasien mengatakan mengetahui mengenai
berhubungan bagaimana menghindari infeksi dengan
baik
dengan
1. Kontrol infeksi O:
prosedur Observasi - Pasien tamppak nyaman karena
pembedahan lingkungannya bersih
infasiv 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi - Pasien nampak memperhatikan cara
lokal dan sistemik mencuci tangan dengan tepat
R : Luka bekas Oprasi tampak bersih - Pasien dan keluarga bisa menjawab ketika
10.45 WIB ditanya mengenai cara-cara menhindari
dan tidak ada bau ataupun pengeluaran
exudat puluren infeksi
Terapeutik
A:
2. Membatasi jumlah pengunjung
Masalah teratasi
R : Pasien mentaati peraturan rumah P:
sakit dengan tidak menerima Intervensi di hentikan
pengunjung, guna mencegah
penyebaran infeksi

3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah b. Monitor hasil lab darah

11.00 WIB kontak dengan pasien dan lingkungan S:
pasien Pasien mengtakan telah dilakukan
R : Pasien memperhatikan cara pemeriksaan laboratorium darah
O:
mencuci tangan dengan benar
Hb 10,2
4. Mempertahankan teknik aseptik Leukosit : 10,0
R : Pasien dan keluarga tampak A:
mengerti cara menghindari dan Masalah teratasi
meminimalisir resiko infeksi P:
Edukasi Intervensi di hentikan

5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

R : Pasien tidak ada keluhan demam,
kemerahan, panas dan bengkak
 ataupun penurunan fungsi pada bekas
oprasi caesarea
12.30 WIB
6. Mengajarkan cuci tangan yang benar
R : Pasien nampak memperhatikan
cara mencuci tangan dengan tepat

7. Menganjurkan meningkatkan asupan

nutrisi dan protein
13.00 WIB
R : Pasien tampak masih ragu dengan
menu makanan seperti telur, ikan dsb
yang mengandung protein, karena
budaya adat

Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
R : Pasien mendapat cefrtiaxone injek
IV 2x1 5 cc pukul 09.00 dan 21.00

Memonitor hasli Lab. Darah

9. Memonitor hasil laboratorium darah

(Hemoglobin dan Leukosit)
R : HB : 10,2
Leukosit : 10,0
 DX. Tanggal/jam Implementasi Evaluasi Paraf

Nyeri Akut Jum’at 28 Mei 2021 Memonitor Tanda- Tanda vital Jum’at, 28 Mei 2021 Pukul 08.00 TRI
berhubungan
dengan 08.00 1. Monitor Tekanan Darah, Nadi, Suhu,
Respirasi dengan tepat. d. Monitor tanda-tanda Vital
agens cedera
TD : 110/80 Mmhg TTV :
fisik TD : 120/80 Mmhg
N : 90x/menit
S : 36.1°c N : 90x/menit
R : 22x/menit S : 36.1°c
R : 22x/menit

08.30 WIB Manajeman Nyeri 1.09290 e. Manajemen Nyeri

S:
Observasi pasien mengatakan nyeri masih terasa,
dibagian bekas luka operasi tembus ke
2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pingang belakang skala nyeri 3 (0-10)
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
R : pasien mengatakan nyeri masih
O:
terasa, dibagian bekas luka operasi Wajah pasien tampak sedikit meringis
A:
tembus ke pingang belakang skala nyeri 3
Masalah teratasi
(0-10) P:
Intervensi dihentikan
09.00 WIB 3. Mengidentifikasi skala nyeri
R: skala nyeri 3 (ringan)
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
f. Pemberian Analgesik
dan memperingan nyeri S:
Pasien mengatakan setelah diberikan obat,
 R : pasien sudah tidak tampak meringis dan nyeri berkurang
O:
bisa melakukan mobilisasi mandiri
Pasien nampak lebih tenang dan nyaman
Terapeutik ketika pemberian obat natibiotik dan analgetik
5. Memberikan teknik non farmakologis untuk A:
mengurangi rasa nyeri Masalah teratasi
R : Pasien mengatakan nyeri yang P:
dirasakan mulai berkurang setelah Intervensi dihentikan
09.30 WIB dilakukan latihan napas dalam dan
diberikan kolaborasi farmakologi, skala
nyeri 3 (0-10)

6. Memfasilitasi istirahat dan tidur

R : pasien mengerti dan memhami apa yang
telah dijelaskan perawat bahwa pada
masa post ops caesarea sangat penting
tidur dengan berkualitas untuk proses
penyembuhan luka dan persiapan
pengeluaran ASI

Edukasi
7. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
R : pasien tampak nyaman setelah setelah
diberikan terapi nafas dalam dan
analgetik

Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
R : Pasien mendapat asamfenamat dosis
500 mg, setelah diberikan obat pasien
mengatakan nyeri berkurang
 Jum’at 28 Mei 2021 Pukul 10.00 WIB

Defisit S:
Pengetahuan
berhubungan Pasien telah menerima informasi dari perawat
dengan dan sangat antusias mendengarkan
10.00 WIB Edukasi Kesehatan 1.12383
kurangya
terpapar Observasi
O:
informasi
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
Pasien sudah memahami tentang hidup bersih
kemampuan menerima informasi
R : Pasien telah menerima informasi dan sehat
dari perawat dan sangat antusias
A:
mendengarkan
Masalah teratasi
2. Mengidentifikasi faktor – faktor yang
dapat meningkatkan dan menurunkan P :
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
R : Pasien mengatakan selalu menjaga Intervensi dihentikan
kebersihan di rumah, tetapi terkadang
setelah pulang kerja pasien terkadang
engan untuk beres-beres karena sudah
capek.

Terapeutik

3. Menyediakan materi dan media

pendidikan kesehatan
R : Pasien sangat antusias mendegarkan
perawat saat menyampaikan informasi
 seputar pendidikan kesehatan dan
pasien mengerti serta memahami
4. Memberikan kesempatan untuk
bertanya
R : Pasien antusias dalam bertanya

Edukasi

5. Menjelaskan faktor risiko yang

dapat mempengaruhi kesehatan
R : Perawat menganjurkan selalu jaga
10.30 WIB
kebersihan ketika sudah dirumah,
pasien paham dan mengerti apa yang
sudah dijelaskan oleh perawat

6. Mengajarkan perilaku hidup bersih

dan sehat
R : selain memberikan contoh cuci
tangan yang benar, perawat juga
memberikan edukasi pijat oksitosin
untuk keluaran ASI

7. Mengajarkan strategi yang dapat

digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
R : Perawat menyarankan mandi, gosok
gigi, cuci pakaian dan berolahraga
b. Kontrol Infeksi
 S:
Perawatan Post Partum (383) - Pasien mengatakan mengerti tentang cara
melakukan cuci tangan dengan tepat
8. Mengajarkkan pasien mengenai - Pasien dan keluarga nampak mengerti
Jum’at 28 Mei 2021 perubahan yang terjadi pada cara-cara untuk mengindari infeksi
payudara. - Pasien mengatakan mengetahui mengenai
Resiko bagaimana menghindari infeksi dengan
R : Pasien mengatakan sudah mengerti
infeksi baik
setelah dijelaskan oleh perawat mengenai
berhubungan perubahan payudara dan pijat oksitosin O:
dengan 2. Kontrol infeksi - Pasien tamppak nyaman karena
08.45 WIB lingkungannya bersih
prosedur Observasi
- Pasien nampak memperhatikan cara
invasiv
10. Memonitor tanda dan gejala infeksi mencuci tangan dengan tepat
- Pasien dan keluarga bisa menjawab ketika
lokal dan sistemik
ditanya mengenai cara-cara menhindari
R : Luka bekas Oprasi tampak bersih infeksi
dan tidak ada bau ataupun pengeluaran
exudat puluren A:
Terapeutik Masalah teratasi
09.00 WIB 11. Membatasi jumlah pengunjung P:
R : Pasien mentaati peraturan rumah Intervensi di hentikan
sakit dengan tidak menerima
pengunjung, guna mencegah
penyebaran infeksi
c. Monitor hasil lab darah
S:
12. Mencuci tangan sebelum dan sesudah Pasien mengtakan telah dilakukan
kontak dengan pasien dan lingkungan pemeriksaan laboratorium darah
pasien O:
R : Pasien memperhatikan cara Hb 13,2
mencuci tangan dengan benar Leukosit : 11,0
09.30 WIB 13. Mempertahankan teknik aseptik A:
R : Pasien dan keluarga tampak Masalah teratasi
mengerti cara menghindari dan P:
meminimalisir resiko infeksi Intervensi di hentikan
 Edukasi

14. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

R : Pasien tidak ada keluhan demam,
kemerahan, panas dan bengkak
10.00 WIB ataupun penurunan fungsi pada bekas
oprasi caesarea

15. Mengajarkan cuci tangan yang benar

R : Pasien nampak memperhatikan
cara mencuci tangan dengan tepat

16. Menganjurkan meningkatkan asupan

nutrisi dan protein
R : Pasien tampak masih ragu dengan
menu makanan seperti telur, ikan dsb
yang mengandung protein, karena
budaya adat
11.00 WIB

Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
R : Antiobitk injek stop diganti oral
pasien persiapan pulang
 Memonitor hasli Lab. Darah

18. Memonitor hasil laboratorium darah

(Hemoglobin dan Leukosit)
R : HB : 13,2
Leukosit : 11,0

V. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIER)

DX Tanggal/ Jam Catatan Perkembangan Paraf

Nyeri Akut Jum’at, 28 Mei 2021 14.00 S: TRI

berhubungan WIB
dengan 1. Pasien mengatakan sudah terasa lebih fith
agens 2. Nyeri berkurang, skala nyeri 3, kalau nyeri keluarga memijat punggung
pencecedera dan menggunakan teknik relaksai napas dalam
fisik
3. Pasien mengatakan badanya lebih nyaman
4. Pasien mengatakan sudah bisa berjalan meskipun masih sedikit sakit dan
dibantu oleh keluarganya
5. Pasien mengatkan malam sudah bisa tidur dengan nyenyak walau sesekali
terbangun miksi
6. Obat dimakan teratur sesuai jadwal
O:

TTV :
TD : 120/80 Mmhg
N : 90x/menit
S : 36.1°c
R : 22x/menit
 1. Pasien terlihat sudah bisa mika miki dan duduk
2. Pasien terlihat berjalan dari krtempat tidur ke kamar mandi

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dihentikan

I:

1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,

karakteristik, onset / durasi, freuensi, kualitas, intesitas atau berat nya nyeri
dan factor pencetus
2. Memilih dan mengimplementasikan tindakan yang beragam (farmakologi,
non farmakologi, interpresonal) untuk memfsilitasi nyeri sesuai kebutuhan
3. Pemberian terapi analgesik sesuai kebutuhan
EVALUASI :

Tanda- tanda Vital

Indikasi Target Akhir

Suhu Tubuh 5 5

Tekanan Nadi 5 5
 Tekanan Darah diastolik 5 5

Tekanan darah sistolik 5 5

Kontrol Nyeri

Indikator Targe Akhir

t

Mengenali Kapan nyeri tejadi 1 1

Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa

1 2
analgesik

Menggunakan analgetsik yang direkomendasikann 1 2

Kenyamanan

Indikator Targe Akhir

t
Lingkungan 4 4
fisik
Dukungan 4 4
sosial dan
keluarga
Pergerakan

Indikator Target Akhir

berjalan 5 5

Bergerak dengan mudah 5 5

Tidur

Indikator Target Akhir

Kualitas tidur 5 5

Pola Tidur 5 5

Efisiensi tidur 5 5