ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN POST PARTUM SC
DI RUANG ARAFAH I
RS ISLAM ASSYIFA

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. n
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.kp.cibogo
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
No Register : 350857
Diagnosa medis : P1 A0 post SC cpd
Tanggal persalinan : Rabu, 22 juni 2022 pukul 18.45 WIB
Tanggal masuk : 22 juni 2022
Tanggal pengkajian : Kamis, 23 juni 2022 pukul 12.00 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. a
Umur : 46 Tahum
Jenis kelamin ; laki laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dengan pasien: suami
Alamat : Jl.kp.cibogo

A. ALASAN MASUK RS
Klien mengatakan ketuban pecah tetapi tidak mules

B. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

Nyeri luka bekas operasi
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG PQRST
P (provocatif, penyebab) : pasien mengatakan nyeri pada luka pasca operasi caesar
Q (quantity,kualitas) : nyeri seperti di tusuk tusuk
R (region, lokasi) : nyeri pada bagian perut luka pasca operasi caesar
S (skala) : skala nyeri 5 (1-10)
T (time) : nyeri muncul ketika pasien banyak bergerak dan berkurang
ketika pasien tidak banyak bergerak

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan sudah mendapatkan imunisasi ketika hamil yaitu : DPT dan
Hepatitis B, Klien tidak ada alergi makanan, tidak mempunyai kebiasaan merokok, tidak
minum alkohol, tidak mengonsumsi obat tertentu, dan tidak mengonsumsi kopi.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada penyakit yang dapat diturunkan dan ditularkan dari
keluarga.

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 13 Tahun
2) Lamanya haid : 6-7 Hari
3) Siklus : 30 Hari
4) Banyaknya : Normal
5) Sifat darah (warna, bau, cair/ gumpalan, dismenor) : -
6) HPHT :-
7) Taksiran persalinan : 24-06-2022

b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)

1) Usia perkawinan : 3 Tahun
2) Lama perkawinan : 3 Tahun
3) Pernikahan yang ke :1

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : klien mengtakan
menggunakan KB pil tiga bulan
 2) Waktu & lama penggunaan : klien mengatakan menggunakan kb pil tiga
bulan
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : klien mengatakan pusing
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang :
Tidak terkaji
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga : 3 Anak

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G2 P2 A0

Tempat Masalah
Tgl Umur Jenis Jenis Keadaan
No penolon BB Hami
partus kehamilan partus kelamin Lahir Nifas Bayi anak
g l
3,kg/
1. 2015 9 bulan Normal Bidan perempuan TAK Nyeri TAK Hidup
49 cm mules

Rumah 2,8
Sakit kg/
3. 2022 9 bulan Sc Laki-laki Mules TAK Nyeri TAK Hidup
Islam 47
Assyifa Cm

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil 3 Bulan
2) Keluhan waktu hamil : ketuban pecah tetapi tidak mules
3) Gerakan anak pertama dirasakan : dirasakan menedang-menendang
4) Imunisasi : DPT, dan Hepatitis B
5) Penambahan BB selama hamil : Dari 60kg-69kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak : Pasien mengatakan melakukan
pemeriksaan teratur
7) Tempat pemeriksaan & hasil pemeriksaan : Bidan dan rumah sakit
c. Riwayat persalinan sekarang
1) P2 G2 A0
2) Jenis persalinan : caesar
3) Lama persalinan : 1 jam
4) Perdarahan : tidak ada
5) Jenis kelamin bayi : perempuani BB 2,8 kg PB 47 cm
6) APGAR skor bayi : A=2, P=2, G=2, A=2, R=2. = 10 Skor
H. DATA BIOLOGIS

1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)

NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
1 NUTRISI:
A. MAKAN
- jenis menu Nasi, lauk, sayur Bubur
- frekuensi 3 kali Sehari 3 kali Sehari
- porsi 1 Porsi habis 1 Porsi habis
- pantangan Tidak ada Tidak ada
- keluhan Tidak ada Tidak ada
B. MINUM
- Jenis minuman Air putih Air putih
- Frekuensi Sering -
- Jumlah 3 liter 2 liter
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 ISTIRAHAT & TIDUR
A. MALAM
- berapa jam 7 jam 3 jam
- dari jam …..s.d. jam…. 23.00-s.d jam 24.00-s.d jam
- Kesukaran tidur Tidak ada Sulit tidur
B. SIANG
- berapa jam 30 menit Belum tidur
- dari jam …..s.d. jam…. 15.20 s.d16.00 -
- Kesukaran tidur Tidak ada Sulit tidur
3

8 kali sehari 3 kali sehari

- -
Putih Kuning
Khas urine Khas urine
Tidak ada Tidak ada

2 kali sehari Belum bab

- -
 NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
Kecoklatan -
Khas peses -
Tidak ada -
4 PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
- frekuensi 2 kali sehari Belum mandi
- menggunakan sabun padat -
- frekuensi gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
- gangguan Tidak ada Tidak ada
B. BERPAKAIAN
- frekuensi ganti pakaian 2 kali sehari 2 kali sehari
5 MOBILITAS & AKTIVITAS
- Aktivitas yang dilakukan Berjalan Tidak bisa bergerak
- Kesulitan Tidak ada karena mengeluh
nyeri

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum : Terlihat tampak meringis kesakitan
Kondisi umum : Lemas
Tingkat kesadaran : Composmentis GCS : 15 E : 4, V : 5, M : 6
TTV (T, N, R, S)
TD : 114/79 mmHg
N : 88x/m
R : 20x/m
S : 36,5 c
Spo ; 98 %
BB/ TB : 63 kg/162 cm

b. Sistem pernafasan
I : Hidung terlihat bersih dan tidak ada secret
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar bunyi sonor
A : Bunyi nafas normal
c. Sistem kardiovaskuler
I : Tidak ada sianosis, konjungtiva
P : Nadi teraba, tidak ada edema
P : Suara jantung pekak
A : Bunyi jantung lup dup
d. Sistem pencernaan
I : Mukosa bibir lembab, tidak ada hemoroid
P : Tidak ada edema
 P : Normal
A : Bising usus 8 kali per menit

e. Sistem persyarafan
Refleks patela normal dan tidak ada kelainan
f. Sistem panca indra
Semua panca indra normal
g. Sistem perkemihan
Terpasang kateter urine
h. Sistem integumen
Karakteristik luka SC : Teraba hangat disekitar luka sc dan terlihat kemerahan di
area hecting sc
i. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan
j. Sistem muskuloskeletal
Terlihat normal hanya kekuatan otot berkurang
k. Sistem reproduksi
Tidak dilakukan pengkajian

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Klien mengatakan sudah mengetahui cara pemberian asi yang baik dan benar,
rencana pemberian asi dilakukan selama 2 tahun, klien dibantu ibu merawat bayi.
b. Persepsi diri
Klien mengatakan merasa sangat bahagia, klien ingin segera sembuh agar dapat
mengurus anaknya.
c. Konsep diri
klien mengatakan ingin menjadi ibu yang baik untuk anaknya.
d. Hubungan/ komunikasi
Klien mengatakan bahasa sehari-hari adalah bahasa sunda dan bahasa indonesia,
berbicara dengan jelas
e. Kebiasaan seksual
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan hubungan seksual, dan paham akan
terhadap fungsi seksual.
2. Spiritual
Klien mengatakan beragama islam, sangat mematuhi kewajiban nya, dan percaya akan
rasa syukur yang didapatkan
J. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PERAWATAN POST PARTUM DAN
BBL
Klien mengatakan sudah mengetahui perawatan post partum dan BBL, akan dibantu
oleh ibunya
K. LAKTASI
Klien mengatakan sudah mengetahui cara menyusui bayi baru lahir yang baik dan
benar
L. DATA PENUNJANG
Hasil Lab :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 9,3 g/dL 12~16
Leukosit 9,630 /mm3 4,000~10,000
Trombosit 226,000 /mm3 150,000~400,000
Hematokrit 30 % 36~46
AHIV I Nonreaktif Negatif
AHIV II Tidak dikerjakan Negatif
AHIV III Tidak dikerjakan Negatif

M. PENGOBATAN
1. Obat dexametason 10mg
2. Obat granon 3mg
3. Obat katorola 30mg
4. Obat efedril
5. Oxytocxin

N. ANALISA DATA
Data Kemungkinan Etiologi Masalah
DS : Section caesaria Nyeri akut
- Pasien ↓
mengatakan Luka post operasi
nyeri pada bekas ↓
luka post SC Efek anastesi
- P : Nyeri ↓
bertambah Jaringan putus
ketika banyak ↓
 bergerak Merangsang area sell sariu
- Q : Nyeri seperti ↓
ditusuk-tusuk Gangguan rasa
- R : Nyeri ↓
dibagian perut Nyeri akut
- S : Skala nyeri 5
- T : Nyeri hilang
timbul

DO :
- Wajah pasien
tampak meringis
menahan nyeri
TD : 114/79mmHg

N : 88x/menit

RR : 20x/menit

S : 36,5 °C

Spo : 98%

Section caesaria Resiko infeksi

DS : ↓
- Pasien Post operasi
mengatakan tidak ↓
ada nyeri namun Fisiologis
terkadang gatal di ↓
daerah luka post System integumen
operasi ↓
DO : Dikontinuitas jaringan
↓
- Terdapat luka
Luka
post operasi
↓
section caesar
- Balutan kering
Luka terpapar dunia luar
dan bersih ↓
- Pasien Perkembangbiakan kuman dan
mendapatkan bakteri
cefotaxsime ↓
Resiko infeksi
TD : 114/79 mmHg

N : 88x/menit

RR : 20x/menit
S : 36,5 °C

Spo : 98%

Mobilisasi Hambatan
↓ mobilitas fisik
DS : Tidak mampu beraktivitas
- Pasien ↓
mengatakan Tirah baring yang lama
nyeri saat ↓
bergerak Kehilangan daya otot
- Pasien ↓
mengatakan Penurunan otot
aktivitas nya ↓
perlu dibantu Perubahan sistem
muskuloskeletal
↓
DO : Hambatan mobilitas fisik
- Aktivitas
dibantu
- Pasien sudah
dapat miring
kanan miring
kiri
- Skala nyeri 5
TD : 114/79 mmHg

N : 88x/menit

RR : 20x/menit

S : 36,5 °C

Spo : 98%
O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri b.d dengan inisisi pembedahan section caesar
b. Resiko infeksi b.d invasif
c. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

P. PERENCANAAN DAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN NAMA/
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
1. Nyeri b.d dengan Setelah 1. Obsevasi 1. mengetahui
inisiasi pembedahan dilakukan nyeri secara skala nyeri
section caesar tindakan 2x24 komprehensif 2. mengetahui
jam diharapkan 2. obsevasi derajat ketidak
nyeri klien reaksi dari ke nyamanan
dapat tidaknyamanan klien
berkurang dan 3. Anjurkan 3. mengurangi
teratasi dengan teknik relaksasi rasa nyeri dan
kriteria hasil : nafas dalam meningkatkan
- Klien dapat 4. kolaborasi relaksasi
mengontrol pemberian obat 4. mencegah
rangsangan analgetik nyeri
nyeri
- Skala nyeri
0 dari 10
- Keadaan
umum
klien baik
2. Resiko infeksi b.d setelah 1. kaji kondisi 1. mengetahui
invasif dilakukan luka seberapa besar
tindakan 2. kaji tanda- kondisi luka
keperawatan tanda infeksi terjadi
selama 2x24 3. kolaborasi 2. tanda-tanda
jam infeksi pemberian infeksi tidak
tidak terjadi, analgetik terjadi
dengan kriteria 3. mencegah
hasil : infeksi dan
 - TTV dalam penyebaran
batas sekitar
normal
- Ekspresi
wajah
pasien
rileks
3. Hambatan mobilitas setelah 1. kaji 1. untuk
fisik b.d nyeri dilakukan kemampuan mengetahui
tindakan pasien dalam kemampuan
keperawatan mobilisasi pasien dalam
2x24 jam 2. ajarakan melakukan
diharapkan pasien dan aktivitas nya
pasien dapat keluarga tentang 2.
tetap teknik meningkatkan
mempertahan mobilisasi proses
kan pergerakan 3. monitor TTV penyembuhan
nya, dengan sebelum dan dan
kriteria hasil : sesudah latuhan kemampuan
- Mampu dan lihat respon koping
berpindah pasien saat emosional
posisi latihan pada pasien
- Dapat 4. latihan dalam 3. untuk
berjalan pemenuhan mengetahui
- Bergerak ADL secara kondisi
dengan mandiri sesuai kesehatan
mudah kemampuan pasien
5. ajarkan pasien 4. untuk
bagaimana mempercepat
merubah posisi proses
dan berikan penyembuhan
bantuan jika dan segera
diperlukan memandirikan
6. dampingi dan pasien
bantu pasien 5. untuk
saat mobilisasi menberikan
dan bantu pengetahuan
penuhi kepada pasien
kebutuhan mengenai
pasien perubahan
posisi
6. sebagai
support agar
 pasien
semangat
untuk segera
pulih

Q. IMPLEMETASI
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/
. KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI NAMA/ PARAF
DAN RESPON PARAF
1. Nyeri akut b.d Kamis ,
insisi pembedahan 23 juni
sc 2022 S : klien
Kamis mengatakan
12.00 1. mengobservasi masih nyeri
WIB secara komprehensif diarea post sc
skala nyeri 4, luka O : skala nyeri 5
hecting nampak dari 0-10
terlihat A : masalah
Kamis belum diatasi
12.40 2. mengobservasi P : intervensi
WIB ketidak nyamanan dilanjutkan
klien meringis saat
merasakan nyeri
Kamis
13. 01 3. menganjurkan
WIB relaksasi nafas dalam

Kamis 4. melakukan S:
13.06 kolaborasi pemberian - Pasien
WIB obat analgetik, obat mengatakan
katerolac 30mg nyeri
berkurang
- Pasien
mengatakan
merasa lebih
baik
2. Resiko infeksi b.d Jumat , O:
invasif 24 juni - Luka pasien
2022 terlihat bersih
08.20 1. lakukan pengukuran - Tidak ada
WIB nyeri secara tanda-tanda
komprehensif infeksi pada
 termasuk lokasi nyeri, luka operasi
karakteristik, durasi, - TD :
frekuensi 114/79mmHg
2. kaji kemampuan - N :
mobilisasi klien 88x/menit
3. monitor tanda dan - RR :
gejala infeksi sistemik 20x/menit
dan lokal - S : 36,5 °C
4. cuci tangan - Spo :98%
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
5. monitor TTV A : masalah
6. cuci tangan teratasi
sebelum dan sesudah P : lanjutkan
tindakan keperawatan intervensi
Jumat , - Monitor
09.59 1. Lakukan perawatan tanda dan
WIB luka gejala infeksi
sitemik dan
2. kolaborasi
lokal
pemberian terapi - Infeksi kulit
antibiotik dan mukosa
3. cuci tangan terhadap
sebelum dan sesudah kemerahan
tindakan keperawatan - Cuci tangan
4. monitor TTV setiap
Jumat , sebelum dan
11.00 sesudah
WIB 1. kolaborasi tindakan
pemberian antibiotik keperawatan
- Pertahankan
teknik assepti
pada berisiko
- Lakukan
perawatan
luka
- Berikan
terapi
antibiotic

3. Hambatan Sabtu , 25 S:
mobilitas fisik b.d juni 2022 - Pasien
nyeri 08.30 1. lakukan pengukuran mengatakan
WIB nyeri secara nyeri masih
komprehensif terasa
termasuk lokasi nyeri, - Pasien
karakteristik, durasi, mengatakan
frekuensi kelemahan
2. kaji kemampuan fisik menurun
mobilisasi klien - Pasien
3. cuci tangan mengatakan
sebelum dan sesudah dapat
 tindakan keperawatan bergerak dan
4. monitor TTV berpindah
Sabtu tempat secara
10.00 berhati-hati
WIB 1. monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
2. lakukan perawatan
luka O:
3. berikan teapi - Keadaan
antibiotic pasien
4. cuci tangan terlihat
sebelum dan sesudah membaik
tindakan keperawatan - Pasien
5. monitor TTV terlihat tidak
lemas lagi
- TD : 114/79
mmHg
- N :
88x/menit
- RR :
Sabtu
1. kolaborasi 20x/menit
13.00
WIB pemberian obat - S : 36, 5 °C
antibiotic - Spo ; 98%
2. monitor TTV
A:
- Masalah
teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi
- Kaji
kemampuan
mobilisasi
- Edukasi
kepada klien
untuk tetap
mobilisasi
semampunya
semisal
miring kanan
dan miring
kiri
- Kolaborasi
pemberian
obat dengan
dokter
R. CATATAN PERKEMBANGAN
NO. HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF/NAMA
JELAS
1. 23 Juni 2022 S : klien mengatakan nyeri sudah
kamis 23juni 2022 berkurang
O : skala nyeri 3 dari 0-10, pasien
tampak sedikit segar
- TD : 114/79 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5 °C
- Spo : 98%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan pengukuran nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi
nyeri, karakteristik, durasi, dan
frekuensi
jumat, 24
juni 2022 - Monitor TTV
- Kolaborasi pemberian obat
antibiotik

S:
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang
- Pasien mengatakan merasa lebih
baik
O:
- Luka pasien terlihat bersih
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
luka operasi
- TD : 114/79 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5 °C
 - Spo : 98

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
sabtu, 25 juni 2022 - Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Infeksi kulit dan mukosa terhadp
kemerahan
- Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
- Pertahankan teknik asepti padda
pasien berisiko
- Lakukan perawatan luka
- Berkan terapi antibiotic

S:
- Pasien mengatakan nyeri masih
ada
- Pasien mengatakan kelemahan
fisik menurun
- Pasien mengatakan dapat bergerak
dan berpindah tempat tetapi secara
berhati hati

O:
- Keadaan pasien terlihat membaik
- Pasien terlihat tidak lemas lagi
- TD : 114/79 mmHG
- N : 88X/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5 °C
- Spo ; 98%

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan mobilisasi
- Edukasi kepada klien untuk tetap
mobilisasi semampunya semisal
miring kanan dan miring kiri
- Kolaborasi pemberian obat dengan
dokter