ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B G2P0A1 POST PARTUM ...... HARI KE ....

DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DI RSUD SEKARWANGI

KABUPATEN SUKABUMI

Diajukan untuk memenuhi tugas Semester Pendek Mata Kuliah Maternitas

Disusun Oleh :
Dian Fitriani
32722001D19022
 
Kelas :
3 B ( DIII Keperawatan )
 
 
 
 
 
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2022
 Ringkasan Kasus

Pada tanggal (hari pertama anda di ruang nifas) pukul 08.00 klien dirujuk dari PKM Sekarwangi
dengan G2P0A1 sudah mulai merasakan mules terus menerus. Sejak pagi mulesnya terasa
bertambah dan mengeluh terdapat bercak darah bercampur lendir.

Saat ini usia klien 24 tahun, menikah pada usia 22 tahun hamil anak pertama abortus (2018),
pada saat abortus ditangani di RS Sekarwangi. Pemeriksaan kehamilan rutin setiap bulan
dilakukan di bidan dan mengikuti saran-saran yang diberikan bidan. HPHT: 06 Maret 2020

Pada saat dikaji (hari pertama di ruang nifas) pukul 14.00, klien mengeluh masih terasa adanya
kontraksi, TD : 120 /80 mmhg, N : 82 x /menit R : 20 x / menit, S : 36,5 konjungtiva tidak
anemis, payudara kiri dan kanan simetris, nipple kiri inverted, nipple dan areola mammae bersih,
tidak terdapat pengeluaran kolostrum , terdapat linea nigra, TFU 30 cm, posisi punggung dikanan
ibu dan kepala janin dibawah belum masuk pintu atas panggul. Tidak terdapat edema pada
ekstremitas bawah, tidak terdapat varises. Vulva dan perineum kotor, tidak ada varises pada
vagina.

Klien mengatakan bahwa ia pertama kali haid pada usia 12 tahun. Lama haid biasanya 7 hari,
siklus haid teratur , banyaknya darah 2 – 3 pembalut sehari, penuh, serta tidak ada keluhan saat
haid.

Aktivitas klien sehari-hari bekerja toko baju. Tidak ada perbedaan yang jauh antara aktivitas
sebelum dirawat dan pada saat dirawat, klien sudah belum mandi selama 2hari (ADL buat sendiri
oleh mahasiswa pada kondisi normal).

Saat di RS semua kebutuhan dipenuhi oleh keluarga karena masih belum boleh beraktivitas
karena akan memengaruhi kontraksi pada uterusnya. Hasil pemeriksaan lab (2 jam setelah
melahirkan) : Hb (10,6%), leukosit (14.400 mm3), hematokrit (35,3), trombosit (230.000).

Ny. B melahirkan bayi perempuan BB: 2500 gram, PB: 40 cm, APGAR score 7/8, kondisi ibu
masih lemah pada pukul 16.00 WIB dibawa kembali ke ruang RDS, sedangkan bayi di observasi
di ruang bayi karena lahir prematur.
Terapi yang diberikan: metronidazole 2x100 ml, ceftriaxon : 2x1 gram IV, Tramadol 2x1 IV,
Ranitidin 2x1 IV.

Nama suami Tn N

Umur : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Pabrik

Alamat : Sekarwangi Kab. Sukabumi

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B G2P0A1 POST PARTUM ...... HARI KE ....
DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DI RSUD SEKARWANGI
KABUPATEN SUKABUMI

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sekarwangi Kab. Sukabumi
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Bekerja di toko baju
No Register : XXXXXX
Diagnosa medis :
Tanggal persalinan :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Sekarwangi Kab. Sukabumi

B. ALASAN MASUK RS
Klien di rujuk dari PKM Sekarwangi dengan G2P0A1 sudah mulai merasakan mules terus
menerus. Sejak pagi mulesnya terasa bertambah dan mengeluh terdapat bercak darah
bercampur lendir.

C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

Pada saat dikaji klien mengeluh masih terasa adanya kontraksi.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

 P (Provokatif) : Klien mengatakan tidak nyaman karena belum mandi selama 2 hari
Q (Quality) : Klien mengatakan tidak nyaman
R (Radiation) : Klien mengatakan keringat di seluruh tubuhnya terasa lengket
S (Severity) : Klien tampak tidak nyaman
T (Time) : Klien mengatakan 2 hari belum mandi

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan tidak menderita penyakit yang kronis, tidak mempunyai alergi makanan
maupun obat, tidak menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus,
jantung, dan lain-lain.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

TIDAK ADA

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : Pada usia 12 Tahun
2) Lamanya haid : 7 Hari
3) Siklus : Teratur
4) Banyaknya : 2-3 Pembalut sehari
5) Sifat darah (warna, bau, cair/ gumpalan, dismenor) : -
6) HPHT : 06 Maret 2020
7) Taksiran persalinan : 13 Desember 2020

b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)

1) Usia perkawinan : -
2) Lama perkawinan : -
3) Pernikahan yang ke–1

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : -
2) Waktu & lama penggunaan : -
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : -
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang : -
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga : -

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G... P.. A...
 Masalah
Tgl Umur Jenis Tempat Jenis Keadaa
No BB Lahi
partus kehamilan partus penolong kelamin Hamil Nifas Bayi n anak
r

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil………. Bulan
2) Keluhan waktu hamil : -
3) Gerakan anak pertama dirasakan : -
4) Imunisasi : -
5) Penambahan BB selama hamil : -
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak : Rutin
7) Tempat pemeriksaan & hasil pemeriksaan : Bidan
c. Riwayat persalinan sekarang
1) P0 A1
2) Jenis persalinan :-
3) Lama persalinan :-
4) Perdarahan :-
5) Jenis kelamin bayi : Perempuan BB : 2500 gram PB : 40 cm
6) APGAR skor bayi : 7/8

H. DATA BIOLOGIS

1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)

NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
1 NUTRISI:
A. MAKAN
- jenis menu Nasi dan lauk pauk Nasi dan lauk pauk
- frekuensi 3x Sehari 3x Sehari
- porsi 1 Porsi 1 Porsi
- pantangan Tidak ada Tidak ada
- keluhan Tidak ada ADL dibantu
B. MINUM
- Jenis minuman Air putih Air putih
- Frekuensi 7-8 gelas perhari 7-8 gelas perhari
NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
- Jumlah ± 3 Liter ± 3 Liter
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Keluhan Tidak ada ADL dibantu
2 ISTIRAHAT & TIDUR
A. MALAM
- berapa jam 7-8 Jam perhari 7-8 Jam perhari
- dari jam …..s.d. jam…. 09.00 s.d. 04.00 09.00 s.d. 04.00
- Kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada
B. SIANG
- berapa jam ± 3 Jam perhari ± 3 Jam perhari
- dari jam …..s.d. jam…. 13.00 s.d. 15.00 13.00 s.d. 15.00
- Kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada

3 ELIMINASI
1. BAK
- frekuensi 4-5x Perhari 5x Sehari
- jumlah - -
- warna Kuning jernih Kuning jernih
- bau Tidak ada Tidak ada
- kesulitan Tidak ada Tidak ada

2. BAB
- Frekuensi 2x Sehari 1x Sehari
- jumlah - -
- warna Kuning Kuning
- bau - -
- kesulitan Tidak ada Tidak ada
4 PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
- frekuensi 2x Sehari
- menggunakan sabun Sabun cair 2 Hari belum mandi
- frekuensi gosok gigi 3x Sehari
- gangguan Tidak ada

B. BERPAKAIAN
- frekuensi ganti pakaian 2x Sehari 1x Sehari
5 MOBILITAS & AKTIVITAS
- Aktivitas yang dilakukan Bekerja di toko baju Bekerja toko baju
 NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
Kondisi umum : Klien tampak tidak nyaman
Tingkat kesadaran : Composmesntis
TTV (T, N, R, S) : TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/ menit, R : 20 x/
menit,
S : 36,5 ◦C
BB/ TB :-
b. Sistem pernafasan (IPPA) :
Bentuk hidung simetris, tidak ada secret pada lubang hidung, tidak ada cuping
hidung, pergerakan dada pada saat bernafas simetris, frekuensi nafas 20x/ menit.
c. Sistem kardiovaskuler :
(IPPA) : TD : 120/80 mmHg, N : 82x/ menit, tidak sianosis, bentuk dada simetris,
konjungtiva tidak anemis, bunyi jantung lup dup/normal.
Extremitas (tidak ada edema, vulva dan perineum kotor, tidak terdapat varises, tidak
ada varises pada vagina, CRT <2 detik).
d. Sistem pencernaan :
(IPPA) : Bibir lembab, tidak kering atau pecah-pecah, keadaan mulut bersih, lidah
bersih, tidak ada edema, tidak ada hemoroid.
e. Sistem persyarafan :
(IPPA) : Tidak ada gangguan pada sistem persyarafan, status mental baik, tidak ada
kejang, refleks patela normal.
f. Sistem panca indra :
(IPPA) :
 Mata : mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, tidak
ada nyeri tekan, penglihatan baik, tidak kabur atau berkunang-kunang.
 Hidung : hidung simetris, bersih, tidak ada kotoran atau cairan, tidak ada
polip, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik.
 Mulut : bibir simetris, kelembaban bibir normal, bibir tidak kering atau
pecah-pecah, kebersihan mulut bersih, lidah bersih, gigi bersih, pengecapan
baik.
 Telinga : telinga simestris antara kanan dan kiri, tidak ada kotoran atau
cairan, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka atau bekas luka,
pendengaran baik.
  Ekstremitas : tangan dan kaki simetris, kelembaban normal, turgor kulit
baik, tidak ada edema, jari-jari lengkap, kuku bersih, tidak ada varises, CRT
<2 detik, perabaan baik.

g. Sistem perkemihan :
(IPPA) : Kandung kemih tidak ada nyeri tekan, tidak ada hematuria, warna urine
kuning jernih, tidak ada bau urine, pengeluaran urine normal.
h. Sistem integumen :
(IPPA) : Keadaan kulit lembab, warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, suhu
tubuh 36,5 ◦C, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada kloasma gravidarum.
i. Sistem endokrin :
(IPPA) : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tremor.
j. Sistem muskuloskeletal :
(IPPA) : Keadaan tonus otot baik, kekuatan otot baik, ROM normal, tidak ada
deformitas, tidak ada perubahan struktur dan bentuk tulang.
k. Sistem reproduksi :
(IPPA) :
Payudara : payudara kiri dan kanan simetris. Terasa lembek, nipple kiri inverted,
nipple dan mammae bersih, tidak ada pengeluaran kolostrum, terdapat linea nigra.
Uterus : TFU 30 cm, posisi punggung dikanan ibu dan kepala janin dibawah belum
masuk pintu atas panggul.
Genitalia externa : vulva dan perineum kotor, tidak ada varises pada vagina.

I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Klien sudah tahu cara pemberian ASI dan klien juga sudah tahu cara merawat
bayi. Klien hanya perlu bantuan keluarga di rumah untuk merawat bayinya.
b. Persepsi diri
Klien mengatakan ingin segera keluar dari rumah sakit, dan berharap keadaan
nya makin membaik. Perubahaan yang dirasa setelah hamil yaitu waktu untuk
istirahatnya berkurang karena harus mengurus keperluan bayi dan waktu
tidurnya juga berkurang karena jika bayi menangis pada tengah malam klien
harus begadang untuk menenangkan bayinya.
c. Konsep diri
Gambaran diri : Klien memandang bahwa tubuhnya merupukan bagian yang
utuh dan kehamilan merupakan hal wajar yang dialami setiap perempuan.
Peran diri : Klien adalah seorang istri dan juga seorang ibu rumah tangga.
Klien melakukan aktivitas sehari-hari dengan bekerja di toko baju.
 Identitas diri : Klien adalah seorang istri, ibu rumah tangga dan bekerja di toko
baju.
Harga diri : Klien tidak merasa malu atau tidak percaya diri dengan
keadaannya yang sekarang
d. Hubungan/ komunikasi
Hubungan komunikasi sehari-hari yang di gunakan klien yaitu bahasa
Indonesia dan Sunda.
e. Kebiasaan seksual
Klien menikah 1x dan baru mempunyai 1 orang anak perempuan yang baru
saja lahir. Klien dan suami sudah paham jika istri sedang masa nifas atau
setelah melahirkan tidak boleh melakukan hubungan suami isri.

2. Spiritual
Klien mengatakan mendapatkan support dari suami dan keluarga, klien menganut
agama Islam, klien selalu berdoa kepada Allah SWT. Sebelum dan selama hamil
klien selalu melakukan ibadahnya dengan teratur. Klien selalu berdoa agar cepat
sembuh dan pulih kembali.

J. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PERAWATAN POST PARTUM

DAN BBL
Klien mengatakan sedikit paham mengenai perawatan nifas dan bayi baru lahir,
karena sebelumnya sudah diberitahu oleh ibu nya.

K. LAKTASI
Klien mengatakan ingin memberikan ASI kepada bayinya, tetapi saat akan menyusui
ASI nya tidak dapat keluar.

L. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Lab (2 jam setelah melahirkan)
Hb (10,6%)
Leukosit (14.400 mm3)
Hematokrit (35,3)
Trombosit (230.000)

M. PENGOBATAN
1. Metronidazole : 2x100 ml
2. Ceftriaxon : 2x1 gram IV
3. Tramadol : 2x1 IV
4. Ranitidin : 2x1 IV
N. ANALISA DATA
Data Kemungkinan Etiologi Masalah
DS : Postpartum nifas Defisit perawatan
- Klien ↓ diri
mengatakan Penurunan progresterone & esterogen
tidak nyaman ↓
- Klien Kontraksi uterus
mengatakan ↓
belum mandi Involusi
selama 2 hari ↓
- Klien Tidak adekuat
mengatakan ↓
keringat di Perdarahan
seluruh ↓
tubuhnya Hb
terasa lengket ↓
Kurang O2
DO : ↓
- Klien Kelemahan
tampak tidak ↓
nyaman Defisit perawatan diri
- Vulva
dan perineum
kotor

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit perawatn diri b.d kelelahan postpartum

P. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Nama/

No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Paraf
1. Defisit Tupan : 1. Oberva 1. Untuk
perawatan diri Setelah si tanda- mengetahui
b.d kelelahan dilakuka tanda vital kondisi
postpartum n 2. Fasilita umum klien
tindakan si peralatan 2. Untuk
keperaw perawatn mempermu
atan diri klien dah klien
3x24 jam 3. Ajarka melakukan
defisit n perawatan perawatan
perawata payudara diri
n diri 4. Bersihk 3. Untuk
teratasi. an area menjaga
nipple dan kebersihan
Tupen : mammae payudara,
Setelah 5. Bersihk terutama
dilakuka an area kebersihan
n vulva dan puting susu
tindakan perineum/vu agar
keperaw lva hygiene terhindar
atan 6. Ajarka dari infeksi
1x24 jam n pada klien 4. Agar
defisit atau payudara
perawata keluarga bersih dan
n diri bagaimana nyaman
teratasi, cara untuk
dengan memandika menyusui
kriteria n diatas bayinya
hasil : tempat tidur 5. Untuk
- Mam dengan menjaga
pu menggunak kebersihan
untuk an washlap area vulva
memb 7. Ajarka dan
ersihk n klien perineum
an melakukan 6. Agar
diri ROM klien dan
- Tubu 8. Berika keluarga
h n bantuan klien
klien sampai klien mengetahui
bersih sepenuhnya bagaimana
dan dapat cara
meras melakukan memandika
a perawatan n diatas
segar diri secara tempat tidur
- Klien mandiri dengan
maup menggunak
un an washlap
keluar 7. Untuk
ga meningkatk
 dapat an mobilitas
meng sendi dan
aplika sirkulasi
sikan 8. Untuk
bagai mempermu
mana dah klien
cara dalam
mema melakukan
ndika perawatan
n diri secara
pasie mandiri
n
diatas
tempa
t tidur

Q. IMPLEMENTASI

Implementasi Nama
Diagnosa Nam /
No Implemetasi Evaluasi
Keperawatan Waktu a/ Paraf
dan respon
paraf
1. Defisit 1. Waktu :
perawatan diri Mengobservasi S : Klien
b.d kelelahan tanda-tanda mengatakan
postpartum vital lebih nyaman
R/ Klien O : Klien
terlihat tidak terlihat lebih
nyaman nyaman
TD : 120/80 TD :
mmHg 120/80
N : 82x/ menit mmHg
S : 36,5 ◦C N : 78X/
RR : 20x/ menit
menit S : 36,6◦C
2. RR : 20x/
Memfasilitasi menit
peralatan A : Masalah
perawatan diri teratasi
klien P : Intervensi
R/ Klien dihentikan
memperhatika
n
3.
Mengajarkan
perawatan
payudara
R/ Klien
mengerti dan
mengikuti
arahan
4.
Membersihkan
area nipple dan
mammae
R/ Klien
merasa
nyaman
setelah
dibersihkan
area nipple dan
mammae
5.
Membersihkan
area vulva dan
perineum/
vulva hygiene
R/ Klien
merasa
nyaman
6.
Mengajarkan
pada klien atau
keluarga
bagaimana
cara
 memandikan
diatas tempat
tidur dengan
menggunakan
washlap
R/ Klien dan
keluarga
mengerti dan
akan
mengikuti
arahan
7.
Mengajarkan
klien
melakukan
latihan ROM
R/ Klien
mengerti dan
mengikuti
arahan
8. Memberikan
bantuan
sampai klien
sepenuhnya
dapat
melakukan
perawatan diri
secara mandiri
R/ Klien
merasa
nyaman

R. CATATAN PERKEMBANGAN

Paraf/Nama
No Hari/Tanggal Catatan Perkembangan
Jelas
1. S : Klien mengatakan merasa lebih nyaman
O : Klien terlihat nyaman setelah dilakukan
tindakan
TD : 120/80 mmHg
N : 78X/ menit
S : 36,6◦C
RR : 20x/ menit
A : Masalah teratasi
P:
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Fasilitasi peralatan perawatan diri klien
3. Ajarkan perawatan payudara
4. Bersihkan area nipple dan mammae
5. Bersihkan area vulva dan perineum/ vulva
hygiene
6. Ajarkan pada klien atau keluarga
bagaimana cara memandikan diatas tempat
tidur dengan washlap
7. Berikan bantuan sampai klien sepenuhnya
dapat melakukan perawatan diri secara
mandiri
I:
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/ menit
S : 36,5 ◦C
RR : 20x/ menit
2. Memfasilitasi peralatan perawatan diri
klien
R/ Klien memperhatikan
3. Mengajarkan perawatan payudara
R/ Klien mengerti dan mengikuti arahan
yang telah diajarkan
4. Membersihkan area nipple dan mammae
R/ Klien merasa nyaman setelah
dibersihkan area nipple dan mammae
5. Membersihkan area vulva dan perineum/
vulva hygiene
R/ Klien merasa nyaman
6. Mengajarkan pada klien atau keluarga
bagaimana cara memandikan diatas tempat
 tidur dengan menggunakan washlap
R/ Klien dan keluarga klien mengerti dan
akan mengikuti arahan yang telah diajarkan
7. Memberikan bantuan sampai klien
sepenuhnya dapat melakukan perawatan
diri secara mandiri
R/ Klien merasa nyaman
E : Klien mengatakan merasa nyaman
R : Intervensi dihentikan