ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM DENGAN KETUBAN

PECAH DINI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Dosen Mata Kuliah : Ibu Sriyatin, APP, S.Kep, Ns, M.Kes

Disusun Oleh :

Lesti Azahra

(P2.06.20.2.19.061)

2B KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA WIL. CIREBON

Jl. Pemuda No.38 Sunyaragi, kec.Kesambi, Kota.Cirebon

Tahun Akademik

2020/2021
Kasus

Pasien Ny. T, tgl lahir 17-04-1989, beralamat Plumbon, masuk ke RS Arjawinangun tgl
masuk 28-12-2020. Diagnosa medis P2A0 Post partum spontan dengan KPD Data hasil
pengkajian : TD 120/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 22x/menit, Suhu 36,6. Perdarahan 3 cc,
ASI belum keluar, TFU 2 jari bawah pusat, Post partum 29-12-2020 jam 17.35 WIB.

Therapi :

Infus RL + oxytocin 2 amp

Cefadroxyl 2x1

Asam mefenamat 3x1

Livron 2x1

I. PENGKAJIAN
A. Biodara
1. Indentitas Pasien
Nama Pasien : Ny. T
Umur Pasien : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gombang
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa Medis : Diagnosa medis P2A0 Post partum spontan dengan
KPD
No. Register : 2011280178/1060956
Tanggal Persalinan : 28-11-2020 jam 17.35
Tanggal Masuk : 28-11-2020
2. Indentitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
 Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan Dengan pasien: Suami
Alamat : Gombang
B. Keluhan Utama / Alasan Kunjungan
Klien mengatakan nyeri pada bagian parineum.
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien Ny. T, tgl lahir 17-04-1989, beralamat Plumbon, masuk ke RS Arjawinangun
tgl masuk 28-12-2020. Diagnosa medis P2A0 Post partum spontan dengan KPD
dengan nyeri pada parineum.
P : Klien mengatakan nyeri pada bagian parineum nyeri bertambah ketika klien
banyak melakukan aktivitas dan berkurang ketika berbaring.
Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul
R: Klien merasakan nyeri di bagian parineum.
S: Skala yang digambarkan oleh klien 5 (sedang) dan dampak yang ditimbulkan dari
nyeri klien tergganggu dalam beraktivitas
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya, seperti HIV, TBC, dan
hepatitis dan asma.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular
seperti HIV, TBC dan Hepatitis, keluarga klien juga tidak ada riwayat penyakit
keturunan seperti seperti Hipertensi, Stroke, DM, Asma dll.
F. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi :
1) Menarche : 13 Tahun
2) Lamanya menstruasi : 7 hari
3) Siklus : 28 hari
4) Banyaknya : Sedang (hampir menutupi pembalut)
 5) Sifat darah : warna merah khas darah, bau amis, konsistensi cair, dan
klien mengalami dismenhore pada hari pertama dan kedua haid.
6) HPHT : -
7) Taksiran persalinan : -
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1) Usia saat menikah :
Istri : 25 tahun
Suami : 27 tahun
2) Lamanya pernikahan : 6 tahun
3) Pernikahan yang ke-1
c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : Suntik Kb
2) Waktu dan lama penggunaan : 3 tahun
3) Keluhan : Tidak ada keluahan
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang :
IUD
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga : 2
2. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

P2A0

Tgl Umur Jenis Tempat Jenis

No BB Keadaan anak
partus kehamilan partus penolong kelamin

1 02- 40 spontan Bidan Perempuan 300 Normal

februa minggu 0
ri- gra
2014 m
 b. Masalah kehamlan, persalinan dan nifas terdahulu : Tidak ada
c. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1) Klien merasa hamil 9 bulan
2) Keluhan waktu hamil : Klien mengatakan pada trimester 1 sering
merasa mual dan muntah, dan pada trimester 3 klien sering merasa
lelah.
3) Gerakan anak pertama dirasakan : Klien merasa gerakan anak
pertama dirasakan ketika pada usia kehamilan 5 bulan
4) Imunisasi : Klien mendapatkan imunisasi TT 1 dan TT 2 pada
trimester 2 pada usia kandungan 4 bulan dan 5 bulan
5) Penambahan BB selama hamil : 8 Kg
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak : Teratur
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Puskemsas
d. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1) P2A0
2) Tanggal persalinan : 29-12-2020 jam 17.35 WIB
3) Jenis persalinan : Spontan
4) Lama persalinan
- Kala 1 : 9 jam
- Kala 2 : 2 Jam
- Kala 3 : 15 menit
- Kala 4 : 2 Jam
5) Jumlah perdarahan : 3 cc
6) Jenis kelamin bayi, Perempuan, BB 3000 gram, PB 50 cm
7) APGAR skor bayi : Total nilai apgar score 8
G. DATA BIOLOGIS
1. AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI / ACTIVITY DAILY LIVING
(ADL)

N SEBELUM SETELAH
ADL
O MELAHIRKAN MELAHIRKAN

1 NUTRISI: A. Makan A. Makan

Klien mengatakan
A. MAKAN (jenis menu, Klien mengatakan
makan 3x/hari, 1
 frekuensi, porsi, pporsi habis, menu makan baru 2x
pantangan dan keluhan) makanan sayuran, malam dan pagi,
daging, dan buah- porsi habis, menu
B. MINUM (jenis
buahan, nafsu makan diit rumah sakit
minuman, frekuensi,
baik dan tidak ada (lauk, nasi, sayur
jumlah, pantangan dan
keluhan dan buah), nafsu
keluhan)
B. Minum makan baik tidak
Klien mengatakan ada keluhan
minum 7-8 gelas
B. Minum
perhari, dan 2 gelas
susu. pantangannya Klien mengatakan
alkohol, kafein dan baru minum air
bersoda. putih 5-6 gelas
setelah
melahirkan.
pantangannya
alkohol, kafein
dan bersoda.

2 ISTIRAHAT DAN A. MALAM A. MALAM

TIDUR Klien mengatakan Klien mengatakan
tidur 8 jam dari jam tidur <5 jam dan
A. MALAM (berapa jam,
21.00 s.d jam 05.00 klien sering
dari jam...s.d. jam...,
Kesukaran tidur : terbangun pada
kesukaran tidur)
tidak ada malam hari karena
B. SIANG (berapa jam, B. SIANG nyeri pada
dari jam...s.d. jam..., Klien tidur siang 1,5 parineum dan juga
kesukaran tidur) jam bayi yang sering
Kesukaran tidur : menangis pada
tidak ada malam hari.
B. SIANG
Tidur 1 jam dari
jam 13.00 s.d jam
14.00
 Kesukaran tidur:
tidak ada

3 ELIMINASI: A. BAK A. BAK

Klien BAK
A. BAK (frekuensi, Klien mengatakan
menggunakan
jumlah, warna, bau dan 7-8x/hari,warna
selang kateter,
kesulitan BAK) kuning, bau khas
saat dikaji
dan tidak ada
B. BAB (frekuensi, urin di urin
kesulitan bak.
jumlah, warna, bau dan bag 500cc
kesulitan BAB) B. BAB dengan
karakteristik
Klien mengatakan
kuning.
frekuensi : 2 x/hari
B. BAB
Jumlah:100-200
Klien
gr/hari, Warna :
mengatakan
Kecoklatan, dan
belum bab
Konsistensi Lunak,
setelah
bau khas dan
melahirkan
kesulitan : Tidak
ada

4 PERSONAL HYGIENE A. Mandi A. Mandi

Klien Klien belum
A. MANDI (frekuensi,
mengatakan mandi setelah
menggunakan sabun,
mandi 2x sehari, melahirkan,
frekuensi mengosok gigi,
menggunakan klien
dan ganguan)
sabun, mengatakan
B. BERPAKAIAN menggosok gigi mandi hanya
(frekuensi ganti pakaian) 3x/hari dan tidak dibasuh
ada gangguan menggunakan
B. Berpakaian waslap, belum
Klien mengganti menggosok
pakaian dalam gigi, dan
sehari 3 kali masih
mengalami
 gangguan
dalam
perawatan diri.
B. Berpakaian
Klien baru
mengganti 1x
setelah
melahirkan

5 MOBILITAS DAN Klien dapat melakukan Klien mengatakan

AKTIVITAS (aktivitas aktivitas sehari-hari mobilitas masih
yang dilakukan dan seperti biasa namun terbatas. Untuk
kesulitan) aktivitas yang dilakukan aktivitasnya klien
masih ringan. baru bisa miring
kanan dan kiri, duduk,
dan untuk berjalan
klien masih dibantu.

H. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan umum
- Kondisi umum : Klien tampak lemah
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- TTV :
 Tekanan Darah : 120/80 mmhg
 Nadi : 88 x/menit
 Pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 36,6 ̊ c
- BB : 55 kg
- TB : 155 cm

b. Sistem pernafasan
 - Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung, retraksi dada negatif, dan tidak ada benjolan
serta pernapasan 22x/menit.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi sonor
- Auskultasi : Suara nafas vasikuler, tidak ada bunyi suara nafas
tambahan
c. Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi : Konjungtiva anemis, dan tidak ada cyanosis, tidak ada
varises., terjadi perdarahan 300 cc
- Palpasi : Akral tidak teraba dingin, Nadi 88 x / menit, CRT <2 detik,
dan tidak ada edema, tanda homan sign (-).
- Perkusi : Bunyi pekak.
- Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler suara lup dup dan
tekanan darah 120/80 mmhg
d. Sistem pencernaan
- Inspeksi : Mulut terlihat simetris, tidak ada lesi, warna bibir
kemerahan, membran mukosa mulut lembab, tidak ada edema dan
tidak ada luka.
- Palpasi : Abdomen tidak teraba begah.
- Perkusi : Terdengar suara timpani dan tidak ada bunyi pekak pada hati.
- Auskultasi : Bising usus terdengar kuat.
e. Sistem persyarafan
- Status mental : Normal, klien tidak menunjukan gejala yang abnormal.
- Refleks patella : Baik, terjadi refleks yang ditimbulkan dari pengetukan
tendon patella.
f. Sistem panca indra
- Fungsi penglihatan : Klien dapat melihat dengan baik, reflex pupil
normal, lapang pandang normal.
- Fungsi pendengaran : Klien dapat mendengar dengan baik ketika
dilakukan tes pendengaran.
- Fungsi penciuman : Normal, tidak ada sumbatan dalam hidung
- Fungsi pengecapan : Normal, tidak sariawan/stomatitis dan luka.
 - Fungsi Perabaan : Normal, klien dapat menebak letak perabaan ketika
dilakukan tes perabaan. (fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman,
pengecapan, perabaan)
g. Sistem perkemihan
- Klien berkemih menggunakan selang kateter
- Jumlah berkemih : 500 cc.
- Warna urin : Kuning jernih.
- Bau urin : Normal, bau khas zat amoniak.
- Palpasi kandung kemih : Kandung kemih kosong
h. Sistem integumen
- Hiperpegmentasi : Normal.
- Cloasma Gravidarum : Tidak ada.
- Striae Gravidarum : Ada.
- Linea Nigra : Tidak Ada.
- Turgor Kulit : Normal
- Keadaan Jahitan perineum : Tertutup
- Tanda-tanda infeksi : Luka jahitan Kulit disekitar jahitan
mengalami pembengkakan dan kemerahan.
i. Sistem endokrin
- Pembesaran Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran / benjolan
kelenjar dan nyeri pada bagian leher.
- Tremor : Tidak Ada
j. Sistem muskuloskeletal
- Masa Tonus Otot : Normal.
- Kekuatan Otot : Ekstermitas atas normal dengan kekuatan otot
5 pada kedua tangan dan ekstermitas bawah mengalami keterbatasan
gerak dengan nilai 4.
- ROM : Normal.
- Deformitas : Tidak Ada
k. Sistem reproduksi
1. Payudara
- Pembesaran : Payudara Simetris, tidak ada
kemerahan luka, tidak ada benjolan yang abnormal.
 - Hiperpegmentasi Areola : Normal, Areola menghitam.
- Keadaan Putting Susu : Tidak ada lecet atau luka, putting susu
menonjol keluar.
- Cairan yang keluar : Tidak ada.
- Pengeluaran Asi : Belum keluar.
- Kebersihan : Payudara Bersih.
2. Uterus
- Tinggi fundus uteri : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : Teraba kuat
- Kekuatan : Tinggi
- Diastus rectus abdominalis : Normal
2. Genitalia Eksterna
- Tanda REEDA : Adanya kemerahan dan pembengkakan
- Varises : Tidak ada varises
- Lochea : Warna merah, bau amis, volume hampir
menutupi pembalut.
- Kebersihan : Bersih
I. DATA PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. PSIKOSOSIAL
a. POLA PIKIR DAN PERSEPSI
Klien sudah mengetahui cara pemberian ASI dan merawat bayi, klien
mengatakan ingin memberikan ASI ekslusif selama 2 tahun, jenis kelamin
yang diharapkan laki-laki, suami klien yang akan membantu merawat bayi
dirumah, dan kehamilan ini sangat diharapkan oleh pasangan dan keluarga.
b. PERSEPSI DIRI
Klien mengatakan mengalami perubahan fisik terutama berat badan, pasangan
merasa bersyukur mempunyai anak dan keluarga mendukung
c. KONSEP DIRI
Klien menjaddi lebih fokus untuk menjadi seorang ibu.
d. HUBUNGAN/ KOMUNIKASI
Bahasa sehari-hari yang digunakan klien bahasa jawa dan Indonesia. Dalam
berbicara klien cukup jelas untuk bicara, relevan dan mampu mengerti orang
lain
 e. KEBIASAAN SEKSUAL
Adanya gangguan dalam hubungan seksual karena klien mengalami ketuban
pecah dini dan klien memahami terhadap fungsi seksual.
2. SPIRITUAL
Pasien terlihat sering berdo’a kepada Allah SWT akan kesembuhannya. Keluarga
pasien terlihat mengajak pasien untuk beristigfar. Keluarga Pasien selalu memberikan
motivasi kepada klien dan berharap klien dapat pulih secepatnya.

J. DATA PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Leukosit 15,9 103/μL 3,6-11

Eritrosit 3,59 106/μL 3,8-5,2

Hemoglobin 10,9 g/dL 11,7-15,5

Hematokrit 31,6 % 35-47

MCV 88,2 fL 80-100

MCH 30,4 Pg 26-34

MCHC 34,5 g/dL 32-36

RDW 13,7 % 11,5-14,5

Trombosit 221 x103/μL 150-440

MPV 8,0 Fl 7,0-11,0

Segmen 83,9 % 28,0-78,0

LYMPH% 10,5 % 25-40

MONO% 4,0 % 2-8

EO% 1,3 % 2-4

BASO% 0.3 % 0-1

LUC% 0 % 3-6

GOLONGAN DARAH : A

KIMIAWI KLINIK
 Glukosa Sewaktu- 82 Mg/dL 75-140
waktu

Serologi

Anti SARS-COV-2 Reaktif Non Reaktif

IgC

Anti SARS-COV-2 Non Non Reaktif

IgM Reaktif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

IMUNOLOGI

HbsAg ELFA 0,02 S/CO Negatif < 0,13

HIV AB 0,07 COI < 0,25

(Antibody)

b. USG
c. Terapi
 Infus RL + oxytocin 2 amp
 Cefadroxyl 2x1
 Asam mefenamat 3x1
 Livron 2x1
II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Mengeluh Post partum Nyeri Akut
nyeri karenaluka
pada parineum
Do: Laserasi jalan lahir
 Tampak (parineum)
meringis
 Bersikap
protektif Terputusnya kontinuitas
  Gelisah jaringan
 Sulit tidur

Nyeri akut
2 Ds : Post partum Resiko infeksi

Adaptasi Fisiologis

Episiotomy

Jalan masuk kuman

Resiko infeksi
3 Ds : kelelahan Adaptasi post partum Menyusui tidak efektif
maternal dan
kecemasan
maternal Fisiologis
Do :
 Asi tidak
menetes / Laktasi
memancar
 BAK bayi
kurang dari
8 kali dalam Prolactin meningkat
24 jam
 Nyeri
dan/atau
lecet terus Tidak ada hisapan bayi
menerus
 Suplai Asi
 tidak Produksi asi berkurang
adekuat

Menyusui tidak efektif

4. Ds : Menolak Perubahan psikologis Defisit Perawatan diri
melakukan
perawatan diri
Klien mengeluh Proses parenting
kesulitan dalam
melakukan
perawatan diri Mekanisme tak terpenuhi
Do : Tidak mampu
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke Kelemahan fisik
toilet/berhias secara
mandiri
Minat melakukan Defisit Perawatan diri
perawatan diri
kurang

III. DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan mengeluh
nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, sulit tidur
2. Resiko Infeksi dibuktikan dengan ketuban pecah sebelum waktunya
3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai asi dibuktikan
dengan kelelahan maternal, asi tidak menetes/memancar
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan tidak
mampu madi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/ berhias secara mandiri, minat
melakukan perawatan diri kurang