FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny/Tn R DENGAN PENYAKIT APENDISITIS
DI RUANG SOKA RSUD KAB.TANGERANG
Tgl/Jam MRS : 02 Maret 2015
Tanggal/Jam Pengkajian : 04 Maret 2015
Metode Pengkajian : Head to toe
Diagnosa Medis : Post Laparatomi e.c Apendisitis Perforasi
No. Registrasi : 266614

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp.Gintung 10/02 Sukadiri,Tangerang
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp.Gintung 10/02 Sukadiri,Tangerang
Hubungan dengan Klien : Ayah
I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Nyeri pada perut pada perut bagian tengan pada luka bekas operasi

B. Riwayat Pengkajian Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 04 Maret 2015 tepatnya pada jam
19.00 WIB pasien mengatakan nyeri pada bagian sekitar luka operasi (abdomen
tengah) dengan skala nyeri 7 (0 – 10). Nyeri semakin terasa saat pasien bergerak.
Nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk dan mengatakan terasa sangat perih.
Nyeri datang hilang timbul secara terus-menerus.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah menderita penyakit maag kronis sampai dirawat di
Puskesmas. Memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi setiap hari.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengannya serta tidak memiliki penyakit keturunan seperti
diabetes millitus, hipertensi, asma, penyakit jantung maupun kanker.
Genogram :

Ayah Ibu

Keterangan:
= Laki-laki = Tinggal dalam satu rumah
= Perempuan = Pasien
= Hubungan Perkawinan
II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan cemas dengan penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya

pasien belum pernah di operasi serta nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk dan
sangat perih membuatnya tampak gelisah.

2. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari)

Sebelum Sakit :

Pasien mengatakan jarang berolahraga

Selama Sakit :

Program Bedrest pasca operasi

3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :

Lamanya Tidur 5-6 jam sehari

Sering begadang

Selama Sakit :

Lamanya Tidur siang 2 jam dan pada malam hari sekitar± 5 jam sehari
1) Kualitas dan kuantitas tidur

Pasien mengatakan Kualitas tidurnya cukup tidak mengganggu dan tidak

menyebabkan masalah namun akibat nyeri yang dirasakan membuat pasien tidak
dapat tidur pulas

2) Gangguan tidur
 Pasien mengatakan tidak pernah tidur pulas karena nyeri yang dirasa

4. Pola nutrisi metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)

A. ( Antropometri ) :
BB : 53 Kg
TB : 162 cm
Indeks Masa Tubuh : 20,23 (Ideal=18,5-25,5)
B. (Biomechanical ) :
Haemoglobin : 12,6
Leukosit : 12,6
Haemotokrit : 36
Trombosit : 218
Protein : 5,3
C. (Clinical Sign) : composmetis dan sakit berat
D. (Diet) : diit bubur saring

b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : 2 x sehari Namun tidak teratur
2) Jenis : Bervariasi
3) Porsi : Sedang
4) Keluhan :-

Sakit Selama
1) Frekuensi : 3xsehari
2) Jenis : bubur
3) Porsi : sedang
4) Keluhan :-
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : 1 x sehari
2) Konsistensi : padat
3) Warna : cokelat
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : -
5) Penggunaan Obat Pencahar : -

Selama Sakit
1) Frekuensi BAB :-
2) Konsistensi :-
3) Warna :-
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : pasiem belum Bab dan juga flatus semenjak
post operasi
5) Penggunaan Obat Pencahar : -

b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 4-6 x sehari
2) Jumlah Urine : 1.200 ml
3) Warna : bening
4) Keluhan/ Kesulitan BAK :-

Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : 3 x sejak post operasi
2) Jumlah Urine : ± 800 cc
3) Warna : kekuningan pekat
4) Keluhan/ Kesulitan BAK :-
 ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
Intake Output Analisis
a. Minuman 1.500 cc a. Urine 800 cc Intake : 2.000 cc
b. Makanan cc b. Feses - cc Output : 1.130 cc
c. Infus Rl 500 cc c. IWL 530 cc
Total : 2.000 cc Total : 1.130 cc Balance :870 cc

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri (Kualitas : nyeri seperti di tusuk-tusuk , insentitas : nyeri hebat , durasi
:hilang timbul, skala : 7, cara mengurangi nyeri : edukasi teknik napas dalam)
b. Fungsi panca indra (penglihatan : normal, pendengaran:normal , pengecapan:
normal, penghidu: normal, perasa:normal) tidak menggunakan alat bantu
c. Kemampuan membaca : dapat membaca dengan baik

7. Pola konsep diri

a. Harga diri
Pasien mengatakan seorang karyawan swasta di pabrik yang dikenal banyak
orang karna memiliki banyak teman dan memiliki kekasih yang sudah
merencanakan akan menikah dalam beberapa bulan kedepan.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan seharusnya jika tidak sakit, pasien dapat bekerja mencari
uang, dapat berkumpul dengan orangtua, teman, sahabat dan kekasih. Dan
seharusnya dapat menjalankan kewajiban menunaikan ibadah sholat 5 waktu
yang saat ini tidak dapat pasien lakukan.
c. Identitas diri
Pasien mengatakan mengenal dengan baik dirinya sendiri dari baik dan buruk
atau kemampuan yang ada pada dirinya.
d. Gambaran diri
Pasien mengatakan bersyukur dengan kondisi tubuh yang ada pada dirinya,
mengatakan tidak masalah dengan bekas operasinya nanti yang penting dapat
pulih dan sembuh seperti sedia kala saat sebelum sakit.
 e. Peran
Pasien mengatakan saat ini sebagai anak sedang berusaha membahagiakan
kedua orangtua, bekerja mencari uang untuk membantu orangtua dan
mengumpulkan uang untuk persiapan pernikahan dalam waktu dekat namun
terhambat karna penyakit yang dideritanya.

8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan, dll)
Pasien mengatakan tidak bisa beraktfitas atau bekerja untuk sementara waktu
sehingga penghasilannya sedikit berkurang
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Tidak bisa beraktifitas seperti biasanya
c. Pandangan terhadap masa depan
Pasien percaya bahwa tubuhnya akan segera pulih
d. Koping makanisme yang digunakan saat terjadi masalah
Pasien selalu berdoa akan kesembuhannya

9. Pola seksual reproduksi

a. Masalah menstruasi
-
b. Pepsmear terakhir
-
c. Perawatan payudara setiap bulan
-
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
-
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
-
f. Apakah penyakit sekarang kmengganggu fungsi seksual
-
 10. Pola peran hubungan
a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat
Hubungan dan pola interaksi pasien dengan keluarga sangat baik, ibu dan ayah
pasien selalu bergantian menemani pasien, ada beberapa teman pasien yang
datang untuk menjenguk dan pasien berinteraksi serta berhubungan dengan
sesama pasien lain yang berada satu ruangan dengannya dengan baik.
b. Apakah klien punya teman dekat
Pasien memiliki teman dekat karena ada beberapa teman pasien yang datang
untuk menjenguk
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
keluarga khususnya orang tua pasien
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien
-

11. Pola nilai dan kepercayaan

a. Agama
Pasien beragama islam, pasien mengatakan merasa cemas dan takut
penyakitnya akan memburuk dan terjadi sesuatu setelah di operasi, ketika nyeri
datang pasien selalu berdoa dan istigfar.
b. Ibadah
Selama di rawat di RSU pasien mengatakan tidak melaksanakan ibadah sholat
5 waktu dan hanya berdoa saja.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik/ cukup/ lemah
a. Kesadaran : compos mentis (Baik)
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Nadi
 - Frekuensi : 85x/menit
- Irama : reguler
- Kekuatan : normal
3) Pernafasan
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : reguler
4) Suhu : 38,3oC

2. Pernafasan Head To Toe

a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : normal
b. Pertumbuhan rambut : normal, rambut berwarna hitam namun rambut nampak
kotor dan tercium bau tidak sedap
c. Kulit kepala : kulit nampak kusam, tidak ada nyeri tekan pada kepala, hanya
mengatakan terasa pusing atau sakit kepala
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : baik
b) Fungsi penglihatan : baik
c) Palpebral : tidak ada nyeri tekan
d) Konjungtiva : anemis
e) Sclera : tidak ikterik
f) Pupil : reflex pada pupil baik
g) Diameter ki/ka :-
h) Reflek Terhadap Cahaya : baik
i) Pengunaan alat bantu penglihatan :-

2) Hidung
a) Fungsi penciuman : baik
b) Sekret :-
c) Nyeri sinus :-
 d) Polip :-
e) Napas Cuping Hidung :-

3) Mulut
a) Kemampuan bicara : baik
b) Keadaan bibir : mukosa bibir tampak kering dan pecah-pecah
c) Selaput mukrosa :-
d) Warna lidah : putih/lidah Nampak kotor
e) Keadaan gigi :karies pada gigi molar dextra ke dua
f) Bau nafas : holitosis
g) Dahak :-

4) Gigi
a) Jumalah : 32
b) Kebersihan : kurang bersih
c) Masalah : karies pada gigi molar dextra ke dua

5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : baik
b) Bentuk : simetris
c) Kebersiha : bersih
d) Serumen :-
e) Nyeri Telinga :

c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : -
3) Kelenjar getah bening :-
4) Nyeri waktu menelan : -
5) JVP : -
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris
 Palpasi : perbandingan antara inspirasi dan ekspirasi normal, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada nyeri tekan saat di palpasi
 Perkusi : Suara paru terperkusi sonor
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler,,bunyi nafas vesikuler,wheezing (-)/(-),ronchi (-
)/(-)

2) Jantung
 Inspeksi : Pada jantung, apeks terdapat diantara ICS 4 - ICS 5 sebelah lateral
batas kiri sternum
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan saat di palpasi
 Perkusi : , bunyi jantung saat di perkusi pekak.
 Auskultasi : bunyi jantung normal yakni S1 dan S2 (lub dub), gallop/murmur (-)/(-)
e. Abdomen
 Inspeksi : abdomen Nampak buncit,distensi abdomen, ), terdapat luka post
operasi laparotomi pada perut bagian tengah mulai dari bawah umbilikus ke
hipogastrium sepanjang 8 cm, terbungkus balutan yang nampak bersih
 Aukultusi :bising usus tidak terkaji(pasien mengeluh nyeri saat perutnya di
sentuh)
 Perkusi : -
 Palpasi : terdapat nyeri tanpa dipalpasi
f. Genetalia :
Bentuk penis normal, tidak nampak lesi pada sekitar daerah genital, bentuk skrotum
normal, tidak ada nyeri tekan dan tidak nampak pembesaran pada testis.

g. Anus dan rectum :

normal
h. Ekstremitas
 1) Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : baik
 ROM kanan dan kiri : kurang aktif
 Perubahan bentuk tulang : -
 Pergerakan sendi bahu : normal
 Perabaan Akral : normal
 Pitting edema :-
 Terpasang infus : terpasang infus
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : baik
 ROM kanan dan kiri : kurang aktif
 Perubahan bentuk tulang n : normal
 Varises :-
 Perabaan Akral : normal
 Pitting edema :-
i. Intergumen : Kulit normal, tidak ada lesi di kulit pasien, turgor kulit buruk, kulit
nampak berkeringat berlebihan atau diaporesis dan kulit wajah memerah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: Rabu,04 maret 2015
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan Hasil
pemeriksaan Normal
Haemogblin 13.2- g/dl 12,6 Tidak normal
17,3
Leukosit 3,8- 103/µ 12,6 Tidak normal
10,6
Hemotokrit 40-52 % 36 Tidak normal
Trombosit 150- 103/µ 218 Normal
440
 Protein 6-8 g/dl 5,3 Tidak normal
Albumin 3,4-4,6 g/dl 3,2 Normal
Globulin 1,5-3 g/dl 2,1 Normal
Natrium 135- mEq/L 128 Tidak normal
147
Kalium 3,5-5 mEq/L 3,57 Normal
Chloride 96-105 mEq/L 91 Tidak normal

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
- -

V. TERAPI MEDIS
Hari /Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi
&
Kandung
an
Rabu/04/03/2015 Cairan IV :
-Metronidazole 3x250 mg Antibiotic -mengobati infeksi
-omeperazol 2x20 mg PPIs -mengurangi kadar
asam lambung
-keterolac 3x20 mg OAINS -meredakan
peradangan dan
nyeri
Obat Peroral :
paracetamol 4x500 mg Analgesic -obat penurun panas
& dan pereda nyeri
 antipiretik
Obat Perenteral :

Obat Topikal :

VI. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan nyeri - TTV:
seperti ditusuk-tusuk dan TD : 110/70 MmHg
perih pada luka post RR : 22 x/menit
operasi N : 84 xmenit
- Klien mengatakan belum S : 38,3o C
bisa buang air besar - Wajah klien tampak
- Klien mengatakan belum meringis menahan nyeri
bisa flatus - Klien tampak cemas
- Klien mengatakan belum - Klien tampak tidak segar
bisa melakukan
kebersihan diri secara
mandiri
VII. ANALISA DATA

NO. Data Etiologi Masalah

1. DS: Klien mengatakan nyeri seperti Agen cidera fisik Nyeri akut
ditusuk-tusuk dan perih pada luka (luka insisipost
post operasi. operasi
apendektomi)
DO: Wajah klien tampak meringis
menahan nyeri
-

2. DS : Klien mengatakan belum bisa Kurangnya Ansietas

buang air besar, pengetahuan
Klien mengatakan belum bisa flatus terkait proses
DO : Klien tampak defekasi

3. DS : Klien mengatakan belum bisa Kelemahan tubuh Defisit perawatan

melakukan kebersihan diri secara pasca operasi diri
mandiri
DO : Klien tampak tidak segar

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d Agen cidera fisik (luka insisipost operasi apendektomi)
2. Ansietas b/d Kurangnya pengetahuan terkait proses defekasi

3. Defisit perawatan diri b/d Kelemahan tubuh pasca operasi

IX. INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

NO. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1. 04/03/2015 Nyeri akut b/d Agen cidera Setelah dilakukan 1. kaji TTV
fisik (luka insisipost operasi tindakan keperawatan 2. kaji skala nyeri
apendektomi) 1x24 jam nyeri 3. kaji respon nyeri non verbal
berkurang 4. kaji pengetahuan dan keyakinan
KH: tentang nyeri
1. Mencari posisi 5. berikan posisi yang nyaman
yang nyaman 6. berikan teknik nonfarmakologis untuk
2. kontrol nyeri mengurangi rasa nyeri (Hipnotis, napas
3. nyeri berkurang dalam,dll)
7. kolaborasi dengan dokter untuk
pemberin analgetik
2. 04/03/2015 Ansietas b/d Kurangnya Setelah dilakukan 1. kaji TTV
pengetahuan terkait tindakan keperawatan 2. identifikasi kesiapan pasien menerima
proses defekasi 1x24 jam ansietas informasi
berkurang 3. kaji tingkat pengetahuan pasien
KH: 4. berikan edukasi terkait penyakit dan
1. tingkat efek yang terjadi setelah post operasi
 pengetahuan 5. berikan kesempatan pasien bertanya
meningkat 6. kaji kembali tingkat pengetahuan
2. cemas pasien setelah diberi edukasi
berkurang

3. 04/03/2015 Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan 1. kaji kebiasaan perawatan diri pasien
Kelemahan tubuh pasca tindakan keperawatan 2. identifikasi kebutuhan alat bantu
operasi 1x24 jam pasien kebersihan diri
mampu 3. berikan lingkungan yang terapeutik
Melakukan perawatan 4. anjurkan pasien melakukan perawatan
diri diri secara konsisten sesuai
KH: kemampuan
1. berikan 5. dampingi dalam melakukan perawatan
motivasi mandiri sampai mandiri
2. mobilitas fisik 6. jadwalkan rutinitas perawatan diri
3. pasien mampu 7. monitori tingkat kemandirian
Melakukan
perawatan diri
X. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO. Tanggal Implementasi Respon

1. 04/03/2015 1. mengkaji TTV 1. TTV:

2. mengkaji skala nyeri TD: 110/70 MmHg
3. mengkaji respon nyeri non verbal RR: 22x/menit
4. mengkaji pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri N :84x/menit
5. memberikan posisi yang nyaman S : 38,3oC
6. mengajarkan klien nafas dalam 2. Nyeri pasien skala 3
7. berkolaborasi dengan dokter untuk pemberin analgetik 3. Wajah pasien tampak
tenang
4. Pasien tampak
nyaman
5. Pasien mengatakan
nyeri berkurang
6. Pemberian obat
:analgesic
2. 04/03/2015 1. mengkaji TTV 1. TTV:
2. mengidentifikasi kesiapan pasien menerima informasi TD: 110/70 MmHg
3. mengkaji tingkat pengetahuan pasien RR: 22x/menit
4. memberikan edukasi terkait penyakit dan efek yang terjadi N :84x/menit
setelah post operasi S : 38,3oC
5. memberikan kesempatan pasien bertanya 2. Pasien siap untuk
6. mengkaji kembali tingkat pengetahuan pasien setelah diberi menerima informasi
edukasi 3. Tingkat pengetahuan
pasien kurang
4. Pasien terlihat
menyimak dengan
baik apa yang
disampaikan
5. Pasien bertanya
mengapa dia belum
bisa BAB
6. Pasien mengerti
tentang penyakit nya
3. 04/03/2015 1. mengkaji kebiasaan perawatan diri pasien 1. pasien mengatakan
2. mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri biasa mandi 2xsehari
3. memberikan lingkungan yang terapeutik 2. pasien membutuhkan
4. menganjurkan pasien melakukan perawatan diri secara sabun mandi,dan
 konsisten sesuai kemampuan perlengkapan mandi
5. mendampingi dalam melakukan perawatan mandiri sampai yang lain
mandiri 3. pasien terlihat aman
6. menjadwalkan rutinitas perawatan diri dan nyaman
7. memonitori tingkat kemandirian 4. pasien mulai bisa
untuk sikat gigi
sendiri
5. pasien tampak
tenang karena di
dampingi setiap akan
melakukan perawatan
diri
6. pasien sudah bisa
melakukan perawatan
diri perlahan secara
mandiri
XI. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Dx Perkembangan (SOAP)

05/03/2015 1 S : Pasien mengatakan sesak nyeri berkurang

O : pasien terlihat sudah membaik
A: Masalah teratasi
P : Intervensi Dilhentikan

05/03/2015 2 S : Pasien mengatakan sudah tidak cemas

O : pasien terlihat tenang
A: Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi Dihentikan

05/03/2015 3 S : Pasien mengatakan dapat melakukan perawatan diri secara mandiri

O : pasien terlihat segar
A: Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan