ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny/Tn …... DENGAN PENYAKIT ……
DI RUANG…… RS ……………..
Tgl/Jam MRS : ………………………………………
Tanggal/Jam Pengkajian : ………………………………………
Metode Pengkajian : ……………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………
No. Registrasi : ……………………………………
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : …………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………...
Alamat : …………………………………
Umur : …………………………………
Agama : ………………………………....
Status Perkawinan : …………………………………
Pendidikan : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………...
Umur : ………………………………...
Pendidikan : ………………………………...
Pekerjaan : ………………………………...
Alamat : ………………………………...
Hubungan dengan Klien : ………………………………...
I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Genogram :
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
2. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum Sakit :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Selama Sakit :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Selama Sakit :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2) Gangguan tidur
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi
………………………………………………………………………………
2) Jenis :
………………………………………………………………………………
3) Porsi :
………………………………………………………………………………
4) Keluhan :
………………………………………………………………………………
Sakit Selama
1) Frekuensi :
……………………………………………………………………..........
2) Jenis :
………………………………………………………………………..........
3) Porsi :
……………………………………………………………………….........
4) Keluhan :
………………………………………………………………………........
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : ………………………………………...
2) Konsistensi : ………………………………………...
3) Warna : ………………………………………...
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : ………………………………………...
5) Penggunaan Obat Pencahar : ………………………………………...
Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : ………………………………………...
2) Konsistensi : ………………………………………...
3) Warna : ………………………………………...
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : ………………………………………...
5) Penggunaan Obat Pencahar : ………………………………………...
b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : ………………………………………...
2) Jumlah Urine : ………………………………………...
3) Warna : ………………………………………...
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : ………………………………………...
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : ………………………………………...
2) Jumlah Urine : ………………………………………...
3) Warna : ………………………………………...
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : ………………………………………...
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan, dll)
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
c. Pandangan terhadap masa depan
d. Koping makanisme yang digunakan saat terjadi masalah
9. Pola seksual reproduksi
a. Masalah menstruasi
b. Pepsmear terakhir
c. Perawatan payudara setiap bulan
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
f. Apakah penyakit sekarang kmengganggu fungsi seksual
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : …………………………………………………………..
2) Nadi
- Frekuensi : ……………………………………………………….
- Irama : ………………………………………………………..
- Kekuatan : ………………………………………………………..
3) Pernafasan
- Frekuensi : ……………………………………………………….
- Irama : ………………………………………………………..
4) Suhu : ………………………………………………………
2) Hidung
a) Fungsi penciuman : …………………………………………………………..
b) Sekret : ………………………………………………………………………...
c) Nyeri sinus : …………………………………………………………………...
d) Polip : ………………………………………………………………………….
e) Napas Cuping Hidung : ……………………………………………………….
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : …………………………………………………………
b) Keadaan bibir : ……………………………………………………………….
c) Selaput mukrosa : …………………………………………………………….
d) Warna lidah : ………………………………………………………………….
e) Keadaan gigi : …………………………………………………………………
f) Bau nafas : …………………………………………………………………….
g) Dahak : ………………………………………………………………………..
4) Gigi
a) Jumalah : ………………………………………………………………………
b) Kebersihan : …………………………………………………………………...
c) Masalah : ………………………………………………………………………
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : ………………………………………………………….
b) Bentuk : ………………………………………………………………………
c) Kebersihan : …………………………………………………………………...
d) Serumen : ……………………………………………………………………...
e) Nyeri Telinga : ………………………………………………………………..
c. Leher
1) Bentuk : ……………………………………………………………………….
2) Pembesaran tyroid : …………………………………………………………...
3) Kelenjar getah bening : ………………………………………………………..
4) Nyeri waktu menelan : ………………………………………………………..
5) JVP : …………………………………………………………………………..
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi : ………………………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
Perkusi : ……………………………………………………………………….
Auskultasi : …………………………………………………………………….
2) Jantung
Inspeksi : ………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………….
Perkusi : ………………………………………………………………………..
Auskultasi : …………………………………………………………………….
e. Abdomen
Inspeksi : ………………………………………………………………………
Aukultusi : …………………………………………………………………….
Perkusi : ……………………………………………………………………….
Palpasi : ………………………………………………………………………..
f. Genetalia : ………………………………………………………………………
g. Anus dan rectum : ……………………………………………………….
……………………………
h. Ekstremitas
1) Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : ………………………………………………..
ROM kanan dan kiri : ………………………………………………...
Perubahan bentuk tulang : ………………………………………………...
Pergerakan sendi bahu : ………………………………………………...
Perabaan Akral : ………………………………………………..
Pitting edema : ……………………………………………….
Terpasang infus : ………………………………………………..
2) Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : ………………………………………………...
ROM kanan dan kiri : ………………………………………………...
Perubahan bentuk tulang : ………………………………………………...
Varises : ………………………………………………..
Perabaan Akral : ………………………………………………...
Pitting edema : ………………………………………………
i. Intergumen : ……………………………………………………………………….
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan Hasil
pemeriksaan Norma
l
2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
V. TERAPI MEDIS
Hari Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
/Tanggal Kandungan
Cairan IV :
Obat Peroral :
Obat Perenteral :
Obat Topikal :