ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTIROID

Tanggal Masuk : 03 Mei 2017 Jam : 09.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 03 Mei 2017 Jam : 10.00 WIB

Ruang : Bangsal Dahlia

Pengkaji : Perawat F

A. PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas
Biodata Pasien
Nama : Ny. Mima
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kebumen
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
DiagnosaMedis : Hipertoroid

Biodata penanggung jawab

Nama : Tn. H
Umur : 42 Tahun
Alamat : Kebumen
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
No telepon : 085269320360

b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit kepala..
c. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan Sekarang

 Pasien datang diantarkan oleh suaminya ke pukesmas semondo pada tanggal 03 Mei
2017 pukul 09.00 WIB. Dia dibawa ke puskesmas karena 2 jam yang lalu mengalami
kejang dan telah 2 hari mengalami sakit kepala dan gangguan penglihatan. Hasil
pemeriksaan didapatkan : TB : 152 cm, BB: 65 kg, TD: 180/110 mmHg, N : 120 x /
mnt, RR : 24 x / mnt, pemeriksaan kepala dan leher menunjukkan exopthalmus dan
pembesaran kelenjar tiroid, Pemeriksaan obstetrik edema prettibial : pemeriksaan lain
: tinggi badan bayi 32 cm, presentasi normal. FHR : 150 x / mnt. Lab: Hb 11,2 g / dl:
dia memiliki 2+ protein untuk urine, silinder (-).
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut suaminya, Ny.M telah menderita penyakit hipertiroid sejak 3 tahun yang lalu,
namun tidak terkontrol dengan baik dan belum pernah opnam di RS.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Handerson

1. Pola Oksigenasi
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan, irama
nafas normal dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan, irama
nafas normal dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan
2. Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola makan dan
minum. Pasien biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi dan sayur serta minum air
putih.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola makan dan
minum. Pasien biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi dan sayur serta minum air
putih.
3. Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola eliminasi. BAK 3-
5 kali sehari dan BAB 1-2 kali sehari.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola eliminasi. BAK 3-
5 kali sehari dan BAB 1-2 kali sehari.
4. Pola Aktivitas
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola aktivitas, pasien
biasa melakukan pekerjaan sehari-hari sendiri tanpa bantuan orang lain.
 b) Selama sakit : Pasien mengatakan ada masalah dalam pola aktivitas, pasien merasa
sakit kepala.
5. Pola Istirahat
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola istirahat, pasien
biasa tidur 8-9 jam sehari.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan terganggu karena pasien merasa sakit kepala.
6. Pola Berpakaian
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola berpakaian, pasien
bisa menggunakan pakaian sendiri dan sesaui kehendak.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola berpakaian, pasien
bisa menggunakan pakaian sendiri dan sesaui kehendak.
7. Pola Menjaga Suhu Tubuh
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola menjaga suhu
tubuh. Jika udara panas pasien memakai pakaian yang pendek dan jika udara dingin
pasien menggunakan pakaian panjang.
b) Selamasakit :Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola menjaga suhu tubuh.
Jika udara panas pasien memakai pakaian yang pendek dan jika udara dingin pasien
menggunakan pakaian panjang.
8. Pola Personal Hygine
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola personal hygine,
pasien biasa mandi 2 kali sehari dan gosok gigi 3 kali sehari dan melakukannya
sendiri.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola personal hygine,
pasien biasa mandi 2 kali sehari dan gosok gigi 3 kali sehari dan melakukannya
sendiri.
9. Pola Aman dan Nyaman
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola aman dan nyaman
sebab pasien selalu didampingi oleh keluarga.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan ada masalah dalam pola aman dan nyaman sebab
pasien merasa nyeri kepala.
Pengkajian nyeri:
P: Timbul nyeri sewaktu-waktu
Q: Sakit seperti ditusuk-tusuk
R: Di kepala
S: 6
 T: Hilang-timbul
10. Pola Komunikasi
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola komunikasi,
pasien biasa berkomunikasi dengan bahasa jawa ngoko dan bahasa Indonesia.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola komunikasi,
pasien biasa berkomunikasi dengan bahasa jawa ngoko dan bahasa Indonesia.
11. Pola Spiritual
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola spiritual, pasien
biasa sholat 5 waktu .
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola spiritual, pasien
biasa sholat 5 waktu dengan cara duduk di bed dan tayamum.
12. Pola Rekreasi
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola rekreasi, karena
pasien sibuk dengan pekerjaannya.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola rekreasi, karena
pasien tidak pernah rekreasi.
13. Pola Bekerja
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa bekerja sebagai wiraswasta
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan pekerjaannya sebagai
wiraswasta karena sedang sakit.
14. Pola Belajar
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola belajar, pasien biasa
belajar dengan cara menonton TV dan dari ngobrol dengan anak dan tetangga.
b) Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan belajar karena dirawat di RS
bisa belajar dari perawat dan doktor.
2. DATA OBYEKTIF

a). Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum (KU) : Baik

b. Kesadaran : Composmentis
c. TD : 180/110 mmHg
d. N : 120 x/menit
e. S : 37,30C
f. RR : 24 x/menit
g. TB : 152cm
 h. BB : 65 kg

b). Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

a. Kepala

IP : Bentuk kepala mesocopal, tidak ada benjolan, terdapat nyeri tekan.

b. Mata

IP : Mata exopthalamus , konjungtiva anemis, pupil anisokor, sklera ikterik..

c. Hidung

IP : Bentuk simestris, tidak ada cuping hidung, tidak ada penunpukan kotoran,
tidak ada pembesaran polip dan tidak ada nyeri tekan.

d. Mulut

IP : Bentuk simestris, mukosa lembab, tidak terdapat penumpukan sekret, gigi

bersih, lidah bersih, tidak ada kemerahan di orofaring.

e. Telinga

IP : Bentuk simestris, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada nyeri tekan.

f. Leher

IP : Bentuk simestris, tidak ada jejas, terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada peningkatan vena karotis, vena jugularis, refleks menelan baik.

g. Dada
Paru
Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di semua lapangan paru dan tidak
ada retraksi intercostal.
Perkusi : Bunyi perkusi sonor di semua lapangan paru.
Auskultasi : Bunyi paru vesikuler di semua lapangan paru.
Jantung
Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada palpitasi, tidak ada jejas.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di ICS 2- 4 lapangan paru kanan
sampai ICS ke 2-5 lapangan paru kiri.
 Perkusi :Suara perkusi normal, pekakdi ICS 2- 4 lapangan paru kanan
Sampai ICS ke 2-5 lapangan paru kiri.
Auskultasi :Suara jantung normal, lup dup, tidak ada suara tambahan.
h. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada jejas, tidak ada benjolan.
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 15 kali / menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi timpani
i. Ekstremitas : 5 5
5 5

5: tangan kanan terpasang infus

5 : tangan kiri

5 : kaki kanan (terdapat bekas tusukan paku)

5 : kaki kiri

k. Kulit : Turgor kulit lembab.

l. Kuku : Tidak terjadi sianosis, tidak ada clubing finger, CRT 2 detik.

m. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, bersih, tidak ada bau khas.

3. PemeriksaanPenunjang
Tanggal 28 Maret 2017 pukul 15.00 WIB
1. Pemeriksaan laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil normal Hasil pemeriksaan
1 Trombosit 150.000-440.000/ul 539.000/ul
2 Eritrosit 4,5-5,9 juta/ ul 4,78 juta/ul
3 Leukosit 4000-11000/ul 6.700/ul
4 Hb 13,5-17,5 gr/dl 11,2 gr/dl
5 Ht 41-53% 42 %

4. Terapi Medis
1. Injeksi Metinazol 5mg
2. Injeksi Propanolol 5mg
3. Injeksi Karbimazol 5mg
4. Infus Nacl 20 tpm
5. Diit
 Tinggi natrium, tinngi protein dan omega 3

B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB DIAGNOSA KEP

1 Ds: Pasien mengatakan kepala Nyeri akut Agen Cidera Nyeri Akut b.d agen
terasa sakit Biologis cidera biologis

Pengkajian nyeri:

P: Timbul nyeri sewaktu-

waktu

Q: Sakit seperti dipukul pukul

R: Di kepala

S: 6

T: Hilang-timbul

Do : pasien terlihat
memegangi kepalanya,
menahan rasa sakit.

2 Ds : Pasien mengatakan sakit Risiko ketidak Hipertensi Risiko ketidak

kepala, pandangan mata efektifan perfusi efektifan perfusi
kabur, kejang jaringan otak jaringan otak b.d
Hipertensi
Do : pasien terlihat lemas,
lemah., pucat.

3 Ds : Pasien mengatakan tidak Defisit Nyeri Deficit perawatan diri

dapat berjalan kekamarmandi perawatan diri mandi b.d nyeri
sendiri karna takut jatuh. mandi

Do : pasien terlihat lemas,

ktidak mampuan mengakses
kamar mandi.

Prioritas diagnosa :

1. Nyeri Akut b.d agen cidera biologis

2. Risiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak b.d Hipertensi
3. Deficit perawatan diri mandi b.d nyeri